关于规范中医诊疗服务项目，探索建立北京中医服务价格体系的研究

中文摘要

研究背景：近几年来，我们发现北京不少中医临床开展的项目未能列入政府诊疗项目目录，或者已列入目录的项目收费标准又过低，普遍亏损。目前北京中医医疗服务价格已经不能完全体现中医服务价值，部分中医诊疗项目，因价格因素在临床应用中难以开展，制约了中医药事业的发展。使中医医疗机构负债经营，难以依靠自身医疗业务达到收支平衡，也严重影响了中医医院的中医特色。

建立和规范中医诊疗项目及价格体系的研究，能为政府定价相关部门提供依据，从而进一步提高中医医疗服务项目定价的科学性，促进中医特色疗法的挖掘、保护与应用，推进首都中医事业的可持续发展，为居民提供优质的中医医疗保健服务。

    2012年，国家发改委、卫生部和国家中医药管理局在《关于规范医疗服务价格管理及有关问题的通知》(发改价格[2012]1 170号，以下简称《国家规范》)中提出：“规范医疗服务价格管理是贯彻落实深化医药卫生体制改革的重要内容，是推进医疗服务价格改革、规范医疗机构价格行为、维护患者合法权益的重要措施，对完善医疗机构补偿机制、减轻患者医疗费用负担具有十分重要的意义。⋯⋯各地要在2013年年底前完成本地区已实施的医疗服务价格项目清理规范工作”。

    研究内容：在导师的带领下，我们在2012年中标了北京市首都医学发展科研基金的研究课题《规范中医药服务项目，探索建立北京中医服务价格体系》。本论文研究了建立北京市中医诊疗服务项目体系的研究与九省市中医诊疗服务项目价格调研分析研究这两部分内容。

第一部分：我们根据北京市中医医疗情况，抽样选定9所三级中医(中西医结合)医院(广安门医院、西苑医院、望京医院、眼科医院、东直门医院、东方医院、北京中医药大学第三附属医院、北京市中医医院、宣武中医医院)和10所有代表性的区县中医医院(北京市中西医结合医院、护国寺医院、朝阳区中医医院、房山区中医医院、怀柔区中医医院、昌平区中医医院、顺义区中医医院、东直门医院东区、密云县中医医院、延庆县中医医院)，收集、整理、论证北京市现行的中医药服务项目，包括那些《北京市统一医疗服务收费标准》(称“红中国中医科学院2010级硕士研究生学位论文本”，1999年发布)中没有，但中医医院已经开展或者没开展但能够开展的中医诊疗项目。我们共征集到823项。经过各学科48名中医专家全面而科学的整理、反复的筛选、论证，最终确定了北京地区临床开展的514项中医诊疗服务项目。

我们收集论证的北京市中医诊疗项目的概况：1、项目数量：514项。2、项目分类：共分9类，分别为针刺与灸法(77项)、中医骨伤治疗(79项)、中医推拿治疗(80项)、中医肛肠治疗(49项)、中医外治(37项)、中医心理治疗73项)、中医特殊治疗(32项)、中医综合(36项)、中医设备(51项)。3、项目体系内容：包括项目名称、项目编码、项目分类、项目内涵、计价单位、计价说明、除外内容。

    这一结果从数量上与《国家规范》337项中医项目相比，多177项(新增167项，其中有10项为新规范非中医组别项目)，占《国家规范》中医医疗服务项目的52．5％。从内容上与《国家规范》相比：①修改了《国家规范》个别项目的名称及内涵，②增加新项目，补充内涵：③项目分类略有不同；④相同项目分类中的具体项目有细微调整。

    第二部分通过对9省市(上海、重庆、浙江、湖北、广东、黑龙江、吉林、四川、甘肃)的调研，我们从《北京市统一医疗服务收费标准(1999年)》(以下简称红本)中选择出54个临床常用的、体现中医特色的服务项目与9个省市相同的中医诊疗服务项目的收费价格比较分析：北京市中医医疗服务项目平均每项的收费价格为8．85元，9个省市为22．02元，北京市的价格水平远低于其它各省市，如针刺疗法，北京市平均每穴位仅收0．4元，其它9省市平均值为2．4元；挑治法，北京的收费标准为每人次3元，而其它省市的平均收费标准为24．5元，广东的价格达到北京的18倍，达到每人次55元。而北京的人均GDP水平在2011年居10个省市第二位为81658元，仅次于上海(人均GDP水平为82560元)；北京的人均医疗保健支出居首位，为人均1523．32元，比10省市的平均水平高出36．4％。但是北京市中医服务的收费价格则居于全国最低水平。

   研究结论：

   1中医项目数量太少，不能满足中医临床与患者的需要2012年国家发改委印发的《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》共有9360个项目，其中中医项目337项，仅占所有项目的3．6％。现行的《北京市统关于规范中医诊疗服务项目，探索建立北京中医服务价格体系的研究一医疗服务收费标准》(以下简称“红本”，1999年发布)中的中医项目仅88项，不能满足临床患者和中医医生的需求。尽管《全国规范》比《北京市红本》的中医项目有大幅增加，但与我们“价格体系课题”研究出的北京临床中医医疗服务项目为514项的结果仍有较大差距，177项中医的医疗服务项目仍未列入国家和我市的医疗服务价格收费目录。这将造成老百姓的很多医疗需求得不到有针对性的中医治疗，又使一些历史上传承下来的独特中医疗法不能开展，最终导致失传，造成无法弥补损失。

   2．现标准将中医项目的技术难度定得偏低，不利于下一步制定价格从北京市中医诊疗项目与全国西医诊疗项目的技术难度系数的比例上看，中医有36％的项目、西医有25％的项目的难度系数在卜39之间，难度系数较低的项目中医比西医多11个百分点；中医有36％的项目、西医有49％的项目的难度系数在60-_99之间，难度系数较高的项目中医比西医少13个百分点。可见，与西医比较，北京市中医诊疗项目的难度系数定得仍然偏低，限制了下一步制定中医的服务价格。

   3中医项目的风险程度也定得偏低从北京市中医项目与全国西医项目的风险系数比例图上看，中医有66％的项目风险系数在卜39之间，西医有63％的项目风险系数在4卜79之间，明显可见，大部分西医项目的风险系数远高于中医项目。

   4现行中医医疗服务项目价格偏低北京与九省市主要中医医疗服务价格的相比来看，北京市中医医疗服务项目平均每项的收费价格为8．85元，9个省市为22．02元，北京市的价格水平远低于其它各省市。

   以针灸为例，《北京市医疗服务价格》中规定：针刺疗法(包括针灸、快速针灸、耳针、梅花针、电钊‘、毫针、眼针、腕踝针、带管针灸等)每人次收费4元，针刺加艾灸每人次6元。一个病人针灸一次一般在十个穴位，有的甚至二十几个穴位，这种收费标准导致针灸成本都无法收回。

   价格以商品和服务的价值为基础，根据供给和需求量围绕价值上下波动。目前北京中医医疗服务项目的价格严重背离价值，普遍低于成本，导致中医医院长期亏损经营，既给中医医院造成经营举步维艰的现实困难，同时对北京中医药事中国中医科学院2010级硕士研究生学位论文业的长远发展带来了严重的影响和隐患。

    中医医疗服务项目收费标准过低，中医医院仅依靠服务收费难以补偿亏损。结果是中医医院不得不放弃很多有独特疗效的传统的中医治疗方法，为了生存而弃中从西，使患者对这些疗法的需求无法满足，也使一些宝贵的传统疗法长期不用造成失传。

   5北京市中医服务价格与本市的GDP和人均医疗保健支出不相适应

   201 1年我市的人均GDP水平居10个省市第二位，仅次于上海；人均医疗保健支出居首位，为人均1523．32元，比10省市的平均水平高出36．4％，但唯独北京的中医服务价格居10个省市的最低。

   政策性建议：

   (一)北京市中医医疗服务价格调整势在必行

   本次调研的医疗服务项目中，北京市中医医院的中医医疗服务项目收费价格平均为8．85元，在调研的十个省市中，不仅处于最低位水平，丽且与其它各省市的价格差距非常大。价格作为服务调控的经济杠杆，北京市的中医医疗服务价格已远远的与其经济发展水平和在全国的医疗体系中的地位不相适应，不能反映中医医疗服务在北京市的医疗成本和医生的服务价值。北京市中医医疗服务价格调整势在必行。

   (二)规范中医服务项目

   建立北京市中医服务项目体系，将适合中医临床需要、体现中医特色的诊疗项目纳入体系当中。如中医心理治疗和中医设备等。使其基本可以涵盖现有的中医服务项目，为建立符合中医药发展规律、发挥特色优势、科学系统的首都中医医疗服务项目价格体系提供真实、客观的基础资料和详实依据。中医药素有“简、便、廉、验”的口碑，可为老百姓提供可及、可行和经济的医疗服务。中医药服务的“廉”如果合理体现，可控制医疗费用的上涨；相反，如果“过廉”，则会影响到医疗服务供方的积极性和创造性，势必会阻碍中医医疗服务的临床使用。目前北京中医医疗服务项目的价格已不能体现其价值，影响了中医药事业的发展，对中医医疗服务项目的价格进行合理的调整势在必行。

   (三)建立科学合理的北京中医服务价格体系

   l价格调整的原则

   关于规范中医诊疗服务项目，探索建立北京中医服务价格体系的研究价格调整应遵循“总量控制，结构调整，削峰补谷，降高补低"的原则。总体上保持医疗价格稳定，不提高人民群众负担，不超越社会的支付能力。

   2价格调整的主要措施

   (1)降低大型高端医疗设备、部分检查项目的收费标准目前大型检查设备的收费标准较高，在一定程度上造成了过度医疗行为，同时带来了医疗服务支出的持续上涨。将不合理的大型高端医疗设备、部分检查项目的收费标准降低，可以将节省的费用用于对严重背离价值的中医医疗服务项目调整价格，实现在医疗服务支出总量控制下的结构性调整。

   (2)对中医医疗服务项目进行全成本核算

   北京市将对全部514个项目进行全成本核算，搞清全部项目的成本内容，为调整中医医疗服务项目价格提供政策与事实依据。

   (3)制定合理的中医医疗服务价格

   在成本核算的基础上，逐项制定合理的中医医疗服务价格，减少中医医疗服务项目的亏损。这也是维持医院正常运营的重要经济来源。

   我市的中医医疗服务项目收入只占全市医疗收入的10％左右，部分项目调整后对全局的影响并不大。对中医药的优势病种，如手法复位、小针刀等，不仅与西医的手术疗效相当，且病人痛苦少，应实行同病种同价格的政策，不仅可以促进传统中医药服务的推广应用，而且也是整体上降低医药费用的一个策略。价格低廉疗效很好的中医项目如不调价，中医医院不再开展此类项目，病人就会转而去采用收费很高的西医项目治疗，这样反而会加大居民和医保的费用负担。因此，中医医疗服务项目调价，带动中医项目的发展，不仅不会增加医疗服务支出，反而会充分发挥中医药在一些病种治疗中的优势，减少患者对于大型检查设备和手术的依赖，通过改变医疗行为来减少医疗费用总的支出。

   需要注意的是，在制定中医医疗服务价格时，要充分重视人力成本在价格中所占比重，即技术劳务价值。中医强调辨证施治，更多的是医生人力、智力的无形耗费，计算中医医疗服务项目成本应充分认识到技术劳务的价值，高度重视人力消耗在核定中医服务项目收费中的重要地位。在中医服务项目中，大多数项目使用的设备少，主要依靠医生的精湛的技术和丰富的临床经验完成医疗服务，人力技术成本占整个过程成本的绝大部分。目前的中医服务项目价格忽视了医务人中国中医科学院2010级硕士研究生学位论文员的人力成本与技术价值，大多数项目呈亏本状态。技术劳务价值的忽视直接造成了许多中医药服务项目被放弃使用。如传统的正骨手法复位，不仅创伤小，而且恢复快。但是其价格则为西医手术费用的几十分之一左右，以至于医疗机构为求利不做手法复位而让病人去做手术，造成医疗费用的上扬。以针灸为例，北京某医院曾做过成本核算，为一个病人治疗需要20～30分钟，加上房屋、水电、设备、消毒针具、敷料等的消耗和医院的维持费用，每位病人的直接成本远高于目前普通针刺每人次4元的收费，成本无法收回。