摘要：目的分析反复不明原因I v F．肼失败后中医治疗致孕以及中药保胎的可能机制，探索中医药治疗的可行性和有效性。方法根据补肾调周理论，以中医辨证与辨病相结合为法，对4 8 0例反复不明原因I F F-E T失败的患者进行治疗，并对怀孕患者行中药保胎治疗。结果5 2例患者自然怀孕，其中4 2例坚持中药保胎后，4 0例正常妊娠或成功分娩，1例流产，1例宫外孕。另1 0例未继续服用中药保胎，1例正常分娩，9例胚停或流产。结论对反复不明原因I盯失败患者选择中药治疗是一种有益的尝试，部分患者可能自然怀孕；对致孕患者选择中药保胎治疗很有必要。

    关键词：中医治疗；补肾调周；正常妊娠；中药保胎；体外受精一胚胎移植技术

    自1 9 7 8年世界上第一例试管婴儿问世以来，体外受精一胚胎移植技术(I n v i t r o f e r t i l i z a t i o n．E m．b r y o t r a n s f e r，I V F．E T)在不孕症领域得到了广泛的应用。但目前临床妊娠成功率仍然维持在3 0％4 0％左右…1，其原因很难分析，且部分患者反复的ⅣF治疗失败，出现月经不调、闭经、卵巢过度刺激综合征(O v a r i a n h y p e r s t i m u l a t i o n s y n d r o m e，O H S S)E 2,3 3，对这些ⅣF．E T失败患者进行相应处理非常重要l 4 J。我们在2 0 0 5年9月至2 0 0 8年1 0月期间，在门诊对2～6个周期反复ⅣF．E T失败的患者行中医调理治疗，取得较好的临床疗效，为提高下一次ⅣF．E T或冻胚移植(F r o z e n e m b r y ot r a n s f e r，V E T)的成功率作了有益的尝试。

1资料与方法

1．1一般资料

    在对4 8 0例反复不明原因ⅣF．E T失败患者治疗中获得妊娠的5 2例患者均来自江苏省人民医院生殖中心，年龄最小3 3岁，最大4 2岁，平均3 6．8岁。2 2例为原发性不孕，不孕年限平均1 1年，3 0例为继发性不孕，不孕年限平均8年。在进行了子宫输卵管碘油造影、性激素检查、B超监测卵泡发育、内膜发育及排卵、男方精液常规等检查后，6例为高龄，行4次夫精宫腔内人工授精周期(A r t i f i c i a l i n s e m i n a t i o n w i t h h u s b a n d s p e r m，A I H；i n t r a-u t e r i n e i n s e m i n a t i o n，I U I)未孕后，拟“高龄、卵巢功能减退”转ⅣF。2 2例未发现明显异常，在进行了3次A I H+I U I未孕后，拟“不明原因不孕”转ⅣF。2 4例诊断为慢性盆腔炎，其中1 3例为右侧输卵管梗阻，左侧通畅；1 1例为左侧输卵管梗阻，右侧通畅，每名患者均在输卵管通畅侧卵巢排卵时进行了3个以上的A I H+I U I，未获妊娠后拟“输卵管因素”转ⅣF。每名患者进行了2 6个ⅣF周期，平均3个周期ⅣF，均未获成功妊娠。

1．2中医治疗

        以中医补肾调周理论为指导，进行分期论治[5]

1．2．1经期

    治以疏肝理气，和营调经为主，越鞠丸合五味调经散加减。药用制苍术1 0 g，制香附1 0 g，丹皮1 0 g，山楂1 0 g，丹参1 0 g，赤芍1 0 g，五灵脂1 0 g(先煎)，益母草1 0 g，茯苓1 0 g，川I断1 0 g等。

1．2．2卵泡期

    治以养血滋肾疏肝和络为主，方宜归芍地黄汤加减。药如炒当归1 0 g，赤芍1 0 g，白芍1 0 g，制香附1 0 g，怀山药1 5 g，山萸肉1 0 g，牡蛎2 0 g(先煎)，茯苓1 0 g，泽泻1 0 g，川断肉1 0 g，桑寄生l 0g，山楂1 5 g等。

1．2．3排卵期

    治以滋肾助阳，活血和络为主，方用补肾促排卵汤加减。药如当归1 0 g，赤芍1 0 g，白芍1 0 g，山药l 5 g，萸肉1 0 g，丹皮1 0 g，茯苓1 0 g，川断1 0 g，鹿角片l 0 g(先煎)，五灵脂l 0 g(包煎)，红花1 0 g，J l I芎1 0 g等。

1．2．4黄体期

    治以养血补阳，疏肝和络为主，方用毓麟珠合逍遥散加减。药如当归1 0 g，白芍1 0 g，山药1 0 g，丹皮1 0 g，茯苓1 0 g，川断1 0 g，鹿角片1 0 g(先煎)，紫石英2 0 g(先煎)，金铃子1 0 g，延胡索1 0 g，山楂1 0 g等。

1．2．5加减

     子宫内膜较薄，在卵泡期、排卵期加紫河车l 0 g。卵泡发育差或缓慢，在卵泡期、排卵期加紫河车1 0 g，生黄芪2 0 g，当归1 0 g。排卵功能差，在排卵期酌情加地鳖虫1 0 g，全蝎1 0 g，地龙1 0 g等。黄体功能差，在黄体期酌情加肉桂3 g，附片1 0 g，仙茅1 0 g，巴戟天1 0 g等。月经量少色暗者，在经期及卵泡期加鸡血藤2 0 g，生黄芪2 0 g，制首乌1 0 g，制黄精1 0 g等。兼有盆腔炎或输卵管积水者，卵泡期、排卵期加车前子1 0 g(包煎)，生薏苡仁2 0 g，陈葫芦2 0 g，台乌药1 O g等；黄体期、经期加桂枝l 0 g，炒白术2 0 g，炒薏苡仁2 O g。便秘者，卵泡期、排卵期加柏子仁1 0 g，枳壳1 0 g；黄体期、经期加肉苁蓉1 0 g，枳实1 0 g。便溏者，加补骨脂1 0 g，佛手片1 0 g。时常感冒者，加玉屏风散。腰酸者，加川断1 0 g，桑寄生1 0 g，杜仲1 0g。夜寐不安者，加茯神1 0 g，炙远志1 0 g。

1．2．6确诊怀孕后保胎治疗方药川断1 0 g，桑寄生1 0 g，杜仲1 0 g，炒白术2 0g，黄芩6 g，党参1 0 g，黄芪2 0 g，菟丝子1 0 g，锁阳1 0 g，制首乌1 0 g等。便秘者，加肉苁蓉l 0 g，决明子1 0 g；阴道出血者加炒黄芩1 O g，苎麻根2 0 g，地榆炭1 0 g；恶心呕吐者，加砂仁3 g(后入)，木香1 0 g。

1．2．7服药方法及分期

    根据患者不同的月经周期时间，确定各期不同的服药时间。月经期多为4 d(经期不足4 d，仍服4 d经期药)，卵泡期多为7 d，排卵期为(7±2)d，黄体期为(1 4±2)d。药物均为水煎服，2次／日，早晚饭后1～2 h服。怀孕后要求中药保胎治疗至孕3个月，但只有4 2例按要求服药，9例拒服保胎药，1例仅服保胎药1 4 d即擅自停药。

1．2．8检测方法

     患者在孕前服药期间正常性生活，如月经延期或基础体温(B a s a l b o d y t e m p e r a t u r e，B B T)提示高相超过1 6 d，即抽血查J 3一H C G，其值大于5 I U／L，则提示怀孕。

2结果

    5 2例患者服药时间最短2．5个月，最长6个月确诊怀孕。其中4 2例坚持中药保胎至孕3月，4 0例正常妊娠或成功分娩，l例流产，1例宫外孕。1 0例未继续使用中药保胎，1例正常分娩，9例胚停或流产。

3讨论

    I V F．E T的成败取决于配子和胚胎的质量，以及子宫内膜的容受性两个方面。对于不明原因的不孕症和反复不明原因ⅣF失败的病例，临床上多从这两个方面进行分析。大量资料证明，许多不明原因的反复I V F失败，很可能与年龄和卵子质量因素有关_6，7 J。目前ⅣF周期中，卵子和胚胎的形态学分析很难鉴别其功能和质量的下降，因而成为辅助生殖技术中一组很困难的病例。临床上也缺少有效的治疗手段。同时，ⅣF．E T失败后病人继发的月经失调、闭经、体质量增加、体质虚弱等现象也很普遍，临床上往往采取等待、观察或人工周期等被动处理。而ⅣF手术后并发的腹痛、腰酸、体质量增加的心理负担等情况，则往往被临床医师所忽视。

    从中医辨证分析看，选择ⅣF．E T者病程多较长，且大多为经过多方治疗不效者。多次ⅣF．E T失败极大地影响患者的身心健康，所以临床上肾虚、肝郁病人较多。肾为生殖之本，也为月经之源，肾气损伤，肾阴亏虚均可引起月经失调。其对肝的影响，主要因为不孕及ⅣF．E T失败，给患者较大的精神压力，以致气血失和，肝主疏泄失常，或肝郁化火以致月经失调。另外肝肾同源，二者可以相互影响，从而使肝肾失调，冲任损伤，月经失调，并出现腹痛、腰酸等临床症状2。研究发现，各种促排卵药对卵子发育、性激素分泌均有不同程度的不良影响，可直接或间接影响内分泌环境，从而影响卵泡的发育与卵子的质量，并干扰子宫内膜的正常发育和与胚胎发育的同步性，从而降低子宫内膜的可容受性l 8 J。

    补肾调周法l 5．9 J是夏桂成教授所倡导的古今学术思想相结合的一种系统的治疗体系。其最基本的内容是：从中医整体观念出发，掌握月经周期中阴阳转化4个时期的规律，顺应女性生理特点而制定分期分时调经法。这与现代医学的生殖内分泌理论(下丘脑一垂体一卵巢性腺轴)不谋而合。具体来说，于经期活血化瘀促进重阳转阴，卵泡期滋阴养血稍佐助阳以加强阳消阴长的过程，排卵期补肾调气血以促重阴转阳排出卵子，黄体期养血助阳稍佐调肝以加强阴消阳长的过程。调周法方药着重补肾阴肾阳而又兼顾肝脾气血，活血化瘀，疏肝通络，有助于盆腔血液的流动、经络的疏通，有助于新陈代谢的旺盛及免疫机能的增强。这样，人体内环境气血充足，阴阳平衡，从而使人体的内分泌也趋向平衡，有利于人体健康与胚胎的正常发育_1。

    本报告5 2例成功自然怀孕的患者，4 2例坚持中药保胎，最终4 0例正常妊娠或成功分娩。而另1 O例未能坚持服用中药者，仅1例正常分娩，9例以失败告终。说明继续中药保胎对维持正常妊娠非常重要。笔者推测，多次ⅣF．E T失败者，其病理因素决不单单局限于某一个方面，而是多方面的，且在较长的病程中，某些因素可能反复变化、时有时无或交叉出现。中药调理致孕，有可能是因为解决了某个或多个未知的怀孕相关因素，解决了受精和初步着床问题，一旦停药，这些有利因素有可能随之消失，所以妊娠后继续中药保胎治疗尤为重要。

胚胎能否正常发育，有赖于子宫内膜的状况以及子宫内膜的营养状况。传统的中医保胎药重在补益脾肾，固摄冲任。许多药物经现代药理学证实，能抑制子宫平滑肌收缩，有对抗催产素及垂体后叶素收缩子宫的作用，并使雌二醇、孕酮及黄体生成素呈增加趋势l_l。有实验表明，由川断、桑寄生、杜仲、党参、黄芪、菟丝子等组成的中药复方具有内分泌调节作用。一方面促使孕激素分泌，另一方面又使子宫蜕膜的孕激素受体含量增南京中医药大学学报2 0 0 9年1月第2 5卷第1期加，从而促进黄体功能，发挥保胎效应【1 2 J。另一实验发现细菌脂多糖(L P S)可诱导小鼠流产，使子宫内肿瘤坏死因子(T N F—C t)显著升高。而预先口服保胎中药黄芩、白术，则显著抑制L P S的作用，使母鼠胚胎吸收率降低，子宫内T N F．a含量也显著降低。表明黄芩、白术有抑制母体子宫与胎儿界面T i l l细胞因子T N F．a分泌的作用l 1 3 j。

总之，对反复ⅣF．E T失败患者行中药调理，是一种较好的选择。对于丈夫精液检查正常、至少有一侧输卵管通畅的女性患者，在下一次ⅣF．E T或F E T前进行中药干预治疗，有自然怀孕的可能。同时，对这些通过中药干预而怀孕的患者选择中药保胎治疗是必要的。当然由于影响ⅣF的因素有很多而中药复方的作用环节广泛而模糊，因此，中医药对反复不明原因ⅣF—E T失败患者成功妊娠的作用及其机制的阐明，还需进一步多中心、大样本、对照性的研究。