关键词：中医临床研究；质量控制；科研管理

    为提高中医药对重大疾病、常见病、疑难病的防治能力，“十一五”国家科技支撑计划加大了对中医临床研究的支持力度。为保障支撑计划中医药项目的顺利实施，针对目前科研重申报、重结果而忽视过程质量管理的现状，“重大疑难疾请中医药防治研究”项目设立了“中医临床研究方案的优化与质量控制研究”课题组，按照国家中医药管理局“十一五”国家科技支撑计划重大项目“重大疑难疾病中医防治研究”中医临床研究质量控制与质量保证规范的要求，按规定时间、程序进行了质控检查，及时发现四级监查中的问题并有针对性地采取联合监查，以保障“十一五”国家科技支撑计划“重大疑难疾病中医防治研究”项目保质保量完成。现介绍如下。

1方法

1．1四级质量保障体系的建立

1．1．1四级质量保障体系“十一五”国家科技支撑计划“重大疑难疾病中医防治研究”项目建立了四级质量保障体系，是科技部加强科研管理的试点项目。分中心参加单位负责一级质量检查，重大疑难疾病课题组负责二级质量监查，质控课题组负责三级质量稽查，项目办公室、优化质控总课题组负责四级视察“。根据监查工作的需要，在中期检查评估中又增加了三四级联合监查。

1．1．2明确职责制定各级质量检查员的职责，明确质量检查计划、检查准备、检查内容、检查周期、检查形式、检查比例以及检查报告撰写、检查报告异议的处理等，并对各级检查人员的相关专业背景知识和培训做了进一步要求。

1．1．3建立监查规范针对本课题制定了《“十一五”国家科技支撑计划重大项目“重大疑难疾病中医防治研究”中医临床研究质量控制与质量保证规范》，明确了质量控制的目的、范围、职责、源文件和数据的管理、各级检查规范；而另外制定的《方案优化操作规程》、《临床研究伦理审查体系操作规程》、《知情同意书设计规程》、《知情同意书操作规程》、《基于E D C系统的研究数据管理操作规程》、《临床研究数据报告操作规程》等配套文件也为保证质量提供了参考“。

1．2过程质量控制的实施

1．2．1组织形式“十一五”国家科技支撑计划“重大疑难疾病中医防治研究”项目严格按照中医临床研究质量控制与质量保证规范实施质控，根据监查中发现的问题，加强质控实施力度。项目办公室、优化质控组，组织由相关管理、科研、统计、临床人员组成的检查队伍，于2 0 0 9年2—4月，采取三、四级联合检查的形式，进行课题全面监查。

1．2．2监查范围对承担或参与“十一五”国家科技支撑计划“重大疑难疾病中医防治研究”项目涉及的河南、辽宁、西安、成都、浙江、广州、南京、上海、天津、北京等地区的全部4 1个在研课题的过程质量进行了全面检查。

1．2．3监查内容采取现场检查与材料审查相结合的方式，分别从研究进度、药品管理、研究记录、实验室检查指标、数据报告、质量控制、资料档案等方面进行了定性和量化检查，设计完成视察和稽查报告。

2结果

    “十一五”国家科技支撑计划“重大疑难疾病中医防治研究”项目包括4 1个课题，涉及省市1 0个。通过本次三、四级历时3个月的大规模、全方位的监查，全面了解课题的实际进展情况，初步总结了针对重大课题执行过程中实施质量管理的经验(另有报告)，也发现、解决了不少问题。现将联合监查发现的1 O个方面主要问题报告如下。

2．1课题管理不规范

    有些课题在实施过程中由于各种主客观原因对课题进行了大的调整，如课题负责人变动、分中心调整、各分中心研究病例数量调整，研究方案设计如疗效评价指标、疗程等调整，且未按规定上报项目管理办公室逐级批准。未上报批准情况下的课题调整是不合法的、无效的，结题验收时，仍按照原任务书、实施方案验收，将直接影响课题科研质量和研究结果的评价。具体检查结果见表l。

2．2课题进度滞后

    不少课题由于各种主、客观原因造成研究进度滞后，不能按计划结题。我们将课题进度分为4类，包括能够按期结题(A类)、能够按照规定结题时间完成治疗观察而不能完成随访或数据分析整理(B类)、完成入组但不能完成治疗观察(C类)、不能完成入组以及复杂因素不能确定完成时间或课题尚未开展(D类)等几种情况。课题延期又没有及时向项目管理部门报告申请延期将影响项目的结题、验收。课题进度滞后情况见表2。

 2．3未严格按照研究实施方案任务书批准方案执行有的课题在实施方案执行中，作了较大的修改。如纳入受试者中有些病例不符合纳入标准、未按规定观察时点访视患者、研究药物超方案、未按规定执行随机化和盲法、门诊住院患者比例不符合方案规定等。具体问题见表3。

2．4各级质量检查不到位

    有的课题未按质控规范执行，一、二级监查不到位。主要表现有：任命的监查员培训I不足、责任心小强、未按规定时点／规定数量进行一、二级质控(一级质控每周1次，检查所有病例；二级质控3个月1次，检查3 0％病例)、质控检查报告不全、检查不仔细、不能及时发现问题并监督整改、参研单位科研管理部门未参与到课题管理中来等情况。具体问题见表4。

2．5研究病历未达标

    研究病历贯穿于科研工作全过程，是研究工作的主要文件，也是反映研究质量的重要资料。联合监查中发现不少问题：①研究信息填写不完整或不及时，如患者基本信息、诊疗信息、理化检查结果、各种积分量表、疗效判定等，有的缺失，有的未按时点记录或内容填写且过于简单；②研究病历修改不合理，包括修改研究者签名、日期、入组号、临床症状、各种量表、积分、理化检查项目、治疗方法、疗程、疗效评价等；③有些病历修改不规范，修改处研究者未签名、未说明修改理由、未注明修改日期等：④少数课题研究病历设计欠合理。具体问题见表5。

2．6知情同意书签署存在问题

    主要表现为知情同意书设计存在缺陷、内容过于复杂、受试者不易看懂，甚至造成患者不能理解而拒绝入组；也有研究者、患者未签字，缺少日期、电话等现象；个别知情同意书存在签署日期在病历纳入之后、仿冒患者签字、未留存原件等情况。具体问题见表6。

2．7研究药物管理不符合要求

    如未报送或未留存质量检测报告、不同批次饮片未留样鉴定、药品进货渠道l‘投、饮片产地未具体到县一级、配方颗粒剂混装、药物名称与试验用药不一致、药品接收验收记录不全、药品存放不符合规定、药品发放无处方或处方医生签名及日期不全、患者用药与实际数量不符等问题。具体问题见表7。

2．8电子数据上报滞后

    主要表现在数据录入不及时、上报滞后。部分参研单位未设置专门电子数据录入员及核查员、数据未做而次审核、电子数据与研究病历数据不符，个别课题数据未提交第三方管理等。具体问题见表8。

2．9理化检查信息不全

    存在未按照规定时点进行相应理化检查、化验单缺失、化验单缺患者姓名或化验单姓名、年龄、日期与病例报告表上的患者信息不符等；个别课题理化检查不能溯源。具体问题见表9。

2．1 0部分课题不良事件记录不全对不良事件概念不清，将其与不良反应混淆，存在不良事件报告不准确、不及时、漏报等。具体问题见表1 0。

3讨论

3．1存在问题原因分析

3．1_1研究人员对研究过程管理的重要性认识不足科研工作者往往重视申请课题立项和成果申报，对课题实施过程不够重视，研究过程未按有关S O P执行，造成课题进行中出现许多不该出现的问题。如有研究人员对研究病历填写不认真、修改不规范、记录不及时，直接影响中医临床科研工作质量和真实性。

3．1．2科研管理部门监管不到位“十一五”期间，科技部对科研管理工作提出了新的要求，要求各级科研管理部门工作不仅要重视项目申报、中期检查、验收、成果申报等方面，而且要求加强课题实施的全程管理，及时发现研究过程中存在的问题，并有针对性地解决。但有些参研单位科管部门未进行实施过程的有效管理，未发挥监管作用。

3．1．3质控负责人员没有尽到监查责任有的课题、分中心未按照规定时问、程序进行质控。课题组对分中心检查只停留在收发表格和听取汇报等表面工作，没有深入科研工作一线，通过实地查看原始科研记录、调查研究人员研究状况等来了解课题实际进展情况。

3．1．4课题参研人员培训不到位课题研究者多是一般临床医生和研究生，水平参差不齐，许多人本身又缺乏承担或参与重大科研课题经验。有的课题参研人员培训不到位，缺少规范化培训。而重大中医临床研究课题，无论在诊断、治疗，还是在疗效评价方面难度又比较高，缺少客观化指标，容易出现医生主观的评价，所以，规范化操作至关重要。如果临床研究前没有组织课题组所有人员进行相关的S O P培训，研究者对方案的内容和病例报告表的填写未能熟练掌握，都将直接影响课题的效果评价。另外，科研人员尤其是研究生流动性大，对新增研究人员如果未做到及时、有针对性的培训，也难以保证科研工作的连续性，容易出现课题质量问题。

3．1．5多种原因造成课题进度迟缓如由于分中心选择不当或协调不好，造成分中心进度不均衡，个别分中心研究进度迟缓，影响了总体进度；立项时对课题开展难度估计不足，部分课题属疑难病，患者数量相对少，导致入组困难；治疗观察期较长是中医临床治疗的特点，患者长期服用汤药有一定困难，而且患者不愿被分配到西药组或空白对照组，也造成入组困难或脱落失访而影响进度；知情同意书设计不科学，方案太复杂，可行性差，患者不易入组；研究药物制备耗时较长、研究设计周期较长、经费到位晚以及由于物价上涨导致经费相对不足等给课题正常开展造成困难：尤其2 0 0 8年发生南方冰冻雪灾、5．1 2汶川大地震等客观原因，对部分课题影响较大。

3．1．6对电子数据报告重要性认识不足课题研究者对电子数据作为研究数据真实性和实时质控的保障等重要性上认识不足，认为电子数据只作为后期数据统计用，故未按观察时点录入；课题组登陆数据采集系统和上报电子数据时，操作中系统出现问题未能及时与优化质控组联系解决，延误了数据网报进度；各临床研究单位不能将数据及时正确上报到数据管理中心，课题管理者无法做到对课题进展、质量的实时监控。

3．2对策与措施

3．2．1发挥各级科管作用，强化科研过程管理科研过程是否按预期的要求进行，科研结果是否达到规定的要求，都需要通过监督和检查来发现。本次联合监查特别邀请各级科研管理人员参加，加大了检查力度。监查中要求切实遵照国家行政机构的相关文件规定和本课题的各项管理规定，根据各自的职责范围，严格执行过程质量管理要求。为防止检查流于形式，应深入科研一线实地检查，及时对问题进行分析，以便采取纠正、预防措施，使科研过程达到目标要求。

3．2．2加强科研管理人员和研究人员相关知识培训科研管理人员既要懂项目管理知识，又要有科研背景，还要了解医学知识，所以必须对科研管理人员进行培训，提高管理能力。另外，由于研究人员多为临床医生，必须要求经过临床研究管理规范化培训，具备相应能力，课题负责人授权方可进入研究队伍。

3．2．3加强沟通协调，提高管理效率目前，重大课题越来越呈现项目大、学科多、资金多、人员多、难度大的特点，需要很强的协调、组织能力，包括与上级行政部门、项目办、质控组、各分中心以及与本单位管理部门、研究者之间等多种关系之间的协调。要建立课题各中心所有研究人员、课题承担单位科研管理部门、质控组、伦理委员会秘书等人员通讯录，保证畅通的沟通渠道。还要做好质量管理的宣传和组织工作，明确职责，组织好专家队伍，让科研管理人员、课题负责人和科研人员了解科研过程质量管理的意义和具体的实施过程，保证科研过程质量检查的顺利进行。

3．2．4提高研究人员科研工作积极性人是科研质量的决定因素。科研质量管理既要严格按照质量控制程序实施过程质量控制，使科研过程能够处于受控状态，又不要束缚科研人员创造精神的发挥，影响对技术问题的探索。绝大多数科研人员具有较高的个人素质和特立独行的个性特征，实施自我管理有助于他们更好地调控时间，安排工作，有助于他们个性的张扬和进发出更大的创新活力。所以，管理部门要树立服务意识，随时了解研究人员的需求，及时为他们解决问题；要建立奖励机制，鼓励在实施过程中表现突出的个人、单位；要尽量保证研究人员适当的经济利益，使他们劳有所得。这样才能充分发挥他们的主观能动性，保持科研队伍的相对稳定。

3．2．5四级质量控制体系的建立为过程质量控制提供了组织保障一般来说，不同的管理层次对过程管理的定义不同。如果是科室一级管理，则要求科研过程定义要更精细；而对于其上一级管理部门则可以定义得粗略一些。通过建立四级质控体系，制定各级质控人员职责和具体任务，充分发挥各级质控人员的作用，为保证本课题的高质量实施搭建了管理平台。

3．2．6联合检查，促进交流在各分中心自查和课题负责单位各级监查的基础上，通过组织各级联合检查和各质控组之间交叉检查，为各质控组、各级检查人员、各临床课题组以及各分中心之间交流经验提供平台，以相互促进、相互学习、交流经验，有利于课题顺利进行。联合检查还为被检查单位节省重复检查的时间。

3．2．7监查考核，建立量化标准根据《“十一五”国家科技支撑计划重大项目“重大疑难疾病中医防治研究”中医临床研究质量控制与质量保证规范》要求，制定并不断完善了《视察与稽查报告》的标准和内容，检查人员严格按照规定项目进行检查，以保证检查的公平性。在6 O余项定性考核指标基础上，及时设计《中医临床研究课题中期评估——关于指标体系的框架与权重确定专家调查表》，广泛征求中医临床专家、临床流行病专家及评估专家对中医临床研究课题中期评估框架的认识，已提炼出部分量化指标并在本次检查中完成评价，使科研质量的过程质量检查更加标准、科学、客观、公平。

4小结

    中医科研全程质量管理已成为行业普遍关注并亟待解决的问题，加强课题实施过程的动态管理，是保质保量、按计划完成项目任务的关键环节。通过“十一五”国家科技支撑计划课题“中医临床研究的方案优化及质量控制研究”课题的逐步深入，按照质量管理规范的要求，我们对全部课题进行了严格的过程管理，取得了良好的效果，提高了科研水平，必将为整个项目的顺利结题奠定基础。