中医体质研究与4 P医学的实施

【摘要】   当今医学模式正在由疾病医学向健康医学转化，由此提出了强调预测性(p r e d i c t i v e)、预防性(p r e v e n t i v e)、个体化(p e r s o n a l i z e d)和参与性(p a r t i c i p a t o r y)的4 P医学模式。中医体质学提出的3个关键科学问题是“体质可分”、“体病相关”和“体质可调”。“体质可分”是按照人类体质的个体差异性和群体趋同性将中国人群体质分为9种类型，在疾病防治中考虑体质的个体化因素；“体病相关”研究发现每种体质都有其易患的疾病，可以通过健康人群的体质辨识对相关疾病起到一定的预测作用；调体防病研究从偏颇体质这种“未病”状态进行调治，减少相关疾病发生的风险，体现了预防性。体质辨识应用于临床和公共卫生服务，在辨识过程中充分强调服务对象的参与性。因此，中医体质研究体现了4 P医学模式的实践和运用，为其他学科在当今医学模式下的研究和发展提供了参考。

【关键词】  中医体质学   4 P医学模式

医学模式是认识健康与疾病等问题的思维方法。随着人们对生命、健康和疾病认识的不断深入，医学模式也在发生着演变。2 0世纪7 0年代，针对当时医学界在疾病诊疗中只重视人的生物属性，而忽视了人的社会属性的现象，美国内科学教授E n g e l提出了生物一心理一社会医学模式，认为导致人类疾病的不只是生物因素，而且还有社会因素和心理因素。该模式成为近3 O年来世界公认的医学模式。近年来，随着全球疾病负担的加重，医疗开支的飞速增长，健康医学越来越受到重视。加之人类基因组计划的实施完成，为基因水平的疾病预测提供了可能性。因此，4 P医学模式应运而生…，即预测性(p r e d i c t i v e)、预防性(p r e v e n．t i v e)、个体化(p e r s o n a l i z e d)和参与性(p a r t i c i p a t o r y)。

近年来，国家卫生部陈竺部长在多种场合反复强调和解释“4 P”医学模式。例如，2 0 0 8年1 1月我国第5届健康产业论坛，2 0 1 0年8月全国血液学学术会议等。陈竺部长认为，当今医学发展的趋势特征是：生命与健康规律的认识趋向整体，疾病的控制策略趋向系统。“4 P”医学模式更加强调人的主动性，强调日常生活行为对疾病发生发展的重要性，从而强化对个体生活行为的干预以达到预防疾病、控制发展的目标。4 P医学的提出，使疾病医学进人到健康医学时代。中医体质学于2 0世纪7 O年代由王琦教授创立，在继承前人体质理论的基础上，从体质角度对中国人健康状态的个体差异进行了分类和相关研究。现已形成完整的中医体质学学术体系，包括理论构建、体质分类、判定标准的制定，以及体质辨识量化操作方法的应用。经过多年的研究和实践，概括出中医体质学的3个关键科学问题，成为体质研究的总体框架，即“体质可分”、“体病相关”与“体质可调”u 3。究其内涵，与4 P医学中的个体化、预测性和预防性的理念不谋而合。并且，中医体质学作为中医学的分支学科，在临床与公共卫生应用中也充分强调服务对象的参与性。1中医体质分类研究体现了4 P医学中的个体化虽然人们已逐步认识到在医学诊疗实践中应遵循“因人制宜、因人施治”的个体化思想，但迄今尚无明确定义。王琦在第3 4 4次香山会议上对“个体化诊疗”进行了概念定义，即：个体化诊疗是基于以人为本、因人制宜的思想，充分注重人的个体差异性，进行个体医疗设计，采取优化的、针对性的治疗干预措施，使之更具有效性与安全性。并据此拓展到个性化养生保健及包括人类生命前期的生命全过程，从而实现由疾病医学向健康医学的转化。传统中医的辨证论治未能脱离“病”的前提，未能体现个体化诊疗的全部意义。中医体质学将“未病先防”的健康医学观念和“因人制宜”的个体化医疗有机结合起来，包涵了概念更新、理论框架的构建以及I临床实践应用等一系列重要的突破，为中医健康医学和个体化诊疗找到了新的切入点。要研究个体化，不仅要注意个体的差异性，还要重视群体的趋同性，以及不同类型个体与疾病的相关性等问题。遗传因素的多样性与后天因素的复杂性使个体体质存在明显差异，即使同一个体，在不同的生命阶段其体质特点也是动态可变的，所以体质具有明显的个体差异性，呈现多态性特征；另一方面，处于同一社会背景，同一地方区域，或饮食起居比较相同的人群，其遗传背景和外界条件类同，使特定人群的体质形成

群体生命现象的共同特征，从而又表现了群体的趋同性，不同时代的人群也呈现不同体质的特点。个体差异性与群体趋同性是相互统一的，没有个体的差异性就无“体”可辨；没有群体的趋同性就无“类”可分J。中医体质学的体质分类研究是依据人体质的个体差异性和群体趋同性，从形态结构、生理机能、心理特点、疾病倾向性等4个维度将人群的体质进行聚类分析，分为9种基本体质类型，并对每种体质类型从以上4个方面进行概念界定，对体质与疾病的关系、干预体质防治疾病的作用机理进行探讨，体现了“因人制宜”的思想。9种体质类型分别是：A型(平和质)、B型(气虚质)、C型(阳虚质)、D型(阴虚质)、E型(痰湿质)、F型(湿热质)、G型(血瘀质)、H型(气郁质)和I型(特禀质)。其中，除平和质外，其余8种体质属于偏颇体质，即虽无明确的疾病，但是个体体质呈现出阴阳、气血、津液相对失衡的状态J。在全国范围自然人群中进行了2 1 9 4 8例大样本流行病学调查，结果证实了以上9种体质类型在人群中确实存在。其中，平和质占3 2．7 5％，偏颇体质中排在前4位的依次为：气虚质、湿热质、阴虚质、气郁质]。从微观水平探索体质的生物学内涵，如通过人类全基因组表达谱研究，发现阳虚质、阴虚质、痰湿质与平和质比较具有独特的基因表达谱。。，并对P P A R D、P P A R G、A P M I基因的多态性进行检测，发现这4种体质类型分别具有特定的S N P s多态性分布和单倍型分布；另外，研究发现阳虚质甲状腺激素受体B(T R p)表达下调，为阳虚质不耐寒冷的表现提供了分子生物学解释，这些都为体质分类提供了客观的证据。以上研究提示，不同中医体质类型具有独特的分子特征和遗传基础。将人群按照体质进行分类，从个体差异中找到趋同性，与基因测序技术相结合，便于在人群中实现个体化诊疗。

2体质与疾病相关性研究体现了4 P医学中的预测性预测性是指在疾病尚未发生或有明确表征之前，通过医学检查的方法对其进行预测，以提前预知可能的疾病倾向及其转归情况等。现代医学对疾病的预测性是基于人类基因组学的研究成果，利用基因组已知的S N P s和基因表达谱分析，对其与疾病发生、发展进程中出现的各种表型的关系进行相关分析，鉴定和发现与复杂性状疾病易感性相关的基因和临床表型转归相关的基因，以及对诊断和药物作用直接相关的分子靶标。中医体质学经过数十年的研究发现，体质与特定疾病的发生有密切的相关性，是疾病发生的“背景”和“土壤”。体质状态反映正气强弱，决定发病与否。由于受先天因素或后天因素的影响，个体体质的差异性使得对某些致病因素存在易感性，或对某些疾病有着易罹性、倾向性，形成某些(类)疾病发生的背景或基础。不同地域人群的体质特点亦与一定的疾病谱相关。体质除了对机体发病有直接影响外，还决定发病的性质和部位。相同的致病因子作用于不同的体质可以出现不同的证候，因此，体质状态也是预测疾病发展、转归、预后的重要依据。近年来，许多学者对体质类型与疾病的关系进行了研究。比如，对痰湿体质相关疾病的研究表明，痰湿体质人患代谢综合征、高血压、冠心病、糖尿病的机会均显著大于非痰湿体质者J。通过基因组D N A检测发现，与平和质比较，痰湿质存在拷贝数变异和差异表达基因单核苷酸多态性特征，进一步对相关基因功能分析显示了痰湿体质者具有代谢紊乱的总体特征_l；对影响原发性高血压的主要体质因素进行多元逐步L o g~t i c回归分析，结果发现：痰湿体质是影响程度最大的体质因素，其次为阴虚质和气虚质…。对阳虚质、阴虚质的代谢基础进行研究的结果发现，阳虚质、阴虚质与下丘脑一垂体一肾上腺轴、下丘脑一垂体一甲状腺轴功能减退，以及与环核苷酸系统和免疫功能乱具有一定的关联性。以上研究均提示，通过对“未病”人群进行中医体质辨识，可能发现或预测与体质类型相关的疾病，从而对疾病倾向起到预测作用。

3调体防病研究体现了4 P医学中的预防性在

疾病发生前对其进行预防、维护人体健康是健康医学的主要内容和指向。现代医学对疾病预防的研究主要集中在消除或减少外界致病因子的危害。中医学提出“正气存内，邪不可干”，着重于改善自身防病抗病能力达到预防疾病发生的目的。中医体质学认为体质既是相对稳定性的，又是动态可变的。每一个体在生长壮老的生命过程中，因受环境、精神、营养、锻炼、疾病等内外环境中诸多因素的影响，其体质可以发生变化，这种特征是体质可调的理论基础。用药物或其他治疗方法纠正机体阴阳、气血、津液失衡，是体质可调的实践基础。每一种偏颇体质都有其相关的一种或一类疾病。因此，可以通过调整体质偏颇预防相关疾病的发生，体现了4 P医学的预防性。在针对痰湿体质的研究中，王琦创制了化痰祛湿方，痰湿体质人服用该方后可使体脂率明显减少，脂质代谢得以改善，并可降低血液黏稠度，预防肥胖、代谢综合征的发生¨。动物实验证实该方可使病理性脂肪肝得到逆转，并能防止肝纤维性变¨。在针对特禀体质的研究中，研制了过敏康胶囊，研究证明该药可降低小鼠抗原特异性I g E，抑制致敏小鼠肥大细胞组织胺释放，对过敏性疾病的治疗与预防复发有良好作用¨。除调体方药外，还进行了生活方式、运动、精神调摄对偏颇体质的干预研究，相应成果已运用于全国公共卫生服务中的中医体质辨识与健康指导¨。

4中医体质学在临床与公共卫生应用中充分强调服务对象的参与l生与现代医学相比，中医学在诊疗实践中比较重视患者自身的主观感受及对治疗手段的反应性。中医体质学作为中医学的分支学科，对服务对象实施体质辨识时，在强调客观化、量化的同时，也充分吸取了中医诊疗的优点。中医体质辨识的主要工具是《中医体质量表》，其中包含6 0个条目，5 0个以上的条目判定是通过服务对象(或患者)自身参与才能实现，只有少数条目是通过医生对客观体征的检查进行判定。这与现代医学在判断健康和对疾病诊疗时，重视检查指标的变化、相对忽视患者主观感受有很大的不同。综上所述，中医体质学在研究和运用中，发挥着自身的优势和特色。与传统中医诊疗相比，从体质角度切入，使疾病前的预i贝4、预防及健康的维护更容易实施；并将体质分类运用于个体化诊疗和疾病预防，在重视个体化的同时也考虑到群体趋同性。与现代医学相比，研究个体化的角度与方法不同，体现了中医独特的思维方法，从体质这一宏观层面对疾病进行预测和预防，与现代医学基于基因多态性(S N P s)分析的个体化诊疗和疾病预测各有特色，并且，体质辨识已转化为临床和公共卫生的服务手段。