中医内治外敷法治疗活动期类风湿关节炎的疗效评价

摘 要 ： 评价 以雷公藤为主药的 中药复方外敷 制剂 ， 配合 内服 中药汤剂的 中医内治外敷 法治疗类风湿 关节炎的临床疗效和安全性。对 6 2 例 湿热瘀 阻型活动期 R A患者进行 了为期 4 周的随机对 照单盲前瞻性研 究 ， 采 用 国际公认推荐 的R A 疾病疗效标准、 生命质量 评估问卷 表 以 及关节局 部症状、 体征改善指标作为疗效评价标准； 采用《 中 药新药 临床指导原 则》 I   中医 证候疗效标准作为证候疗效评价标准。结果显示 ： 中医内治 外敷 法取得较好 疗效 ， 迭到 A C R 2 0 标 准的病例 为 3 4 ． 3 ％ ， 中医湿热瘀 阻证候总有效率达 7 5 ． 8 ％ ； 且起 效快 ， 平均在 1 周之 内迅速减轻局部 关节疼 痛、 肿胀症状 ； 对关节局部症状 、 体征 疗效确切 ， 均有明显改善作 用 ； 对患者生活质量 亦有一定的改善作用。结论 ： 中医内治外敷 法治疗活动期 R A临床 疗效满意， 安 全性好 ， 既减低 了雷公藤的毒副作用 ， 又弥补 了内治疗法起 效慢 的不足 ， 具有较好 的应用前景和开 发 价值 。

关键 词 ： 类风湿关节炎 ； 中医内治外敷 法 ； 湿热瘀 阻证 ； 雷公藤

中图分类号 ： 1 1 5 9 3 ． 2 2   文献标识码 ： B   文章编号 ： 1 0 0 0 — 1 7 1 9 ( 2 0 0 8 ) o 3 一 o 3 2 8 一 o 5

类 风 湿 关 节 炎 ( R h e u ma t o i d   A r t h r i t i s ， R A) 是 一 种以 四肢 对 称 性 多 关 节 炎 为 主 要 表 现 的 自 身 免 疫 性 疾病 ， 其 病 因 及 发 病 机 理 至 今 未 明 ， 因 此 ， 关 于 R A 的 治疗 一直 是风 湿病学 界长期 以来研 究 的热 点和难 点 。中医 药 治 疗 R A具 有 疗 效 好 、 副 作 用 小 的 优 势 ， 充 分 发 挥中 医药 优 势 ， 加 快 中 医 药 起 效 时 间 、 迅 速 缓 解 活 动 期R A 患 者 关 节 肿 痛 症 状 意 义 重 大 。

外 治 大 师 吴 师 机 在 《 理 瀹 骈 文 》 中 提 出 ： “ 内 、 外 治皆 足 防 世 急 ， 而 以外 治 佐 内 治 ， 能 两 精 者 ， 乃 无 一 失 。 ”基 于 “ 外 治 佐 内治 ” 的 治 疗 理 念 ， 本 科 以清 热 利 湿 、 活血 通 络 为 治 疗 大 法 ， 将 含 雷 公 藤 的 中药 制 成 外 敷 制 剂 ，同 时 配 合 中 药 汤 剂 内 服 ， 对 6 2例 湿 热 瘀 阻 型 活 动 期R A 患 者 进 行 了 为 期 4周 的 随 机 、 对 照 、 单 盲 前 瞻 性 研究 ， 对 中 药 内 治 外 敷 法 治 疗 活 动 期 R A 的 疗 效 进 行 评价 。现 总 结 报 道 如下 。

1 资 料 与 方 法

1 ． 1   临床 试 验 用 药 物 的制 备

内服 药 ： 土 茯 苓 、 金 银 花 、 苍 术 、 黄 柏 、 川 芎 、 当 归 、莪术 等 ； 外 用 药 ： 雷 公藤 、 芒硝 、 川 芎 、 炙 乳 香 、 炙 没 药等 ； 外 用 安 慰 剂 的 组 成 ： 粘 稠 剂 ， 配 以蔗 糖 色 ( 外 观 、 颜色均 与治疗 药 相 近 ) 。上 述 药 物 按 照 处 方 比例 ， 本 院制剂 中心研 制 ， 浓煎 为 膏 分装 ， 高 压 灭 菌 ， 保存 期 暂 定为 6个 月 。

1 ． 2   病 例 选 择

1 ， 2 ， 1   病 例 来 源  临 床 病 例 均 来 源 于 2 0 0 6 年 4月_ _ 2 o 0 7年 2月 中 国 中 医 科 学 院 广 安 门 医 院 风 湿 免疫 科 门 诊 患 者 。

1 ． 2 ． 2   病 例 纳入 标 准 符 合 R A 西 医 诊 断[1]及 湿 热痹阻 、 瘀 血 阻络证 之 中医证候 辨 证标 准[2] 的 R A 患 者 ；R A处 于 活 动 期 ； 年 龄 在 1 8～6 5岁 ； 关 节 功 能 分 级 为I 、 I I 、 I I I 级 和 x 线 分 级 为 I 、 I I 、 I I I 期 ； 如 使 用 甲氨 喋 呤 、来 氟 米 特 、 环 磷 酰 胺 等 免 疫 抑 制 剂 及 氯 喹 、 青 霉 胺 等 改善 病 情 药 则 至 少 剂 量 已 稳 定 4 周 ， 如 使 用 N S A I D s 则至 少 剂 量 已稳 定 1周 。

1 ． 2 ． 3   病 例 排 除 标 准 不 符 合 西 医 诊 断 及 中 医 证 候标 准 、 关 节 功 能 分 级 、 x 线 分 级 的 患 者 ； 年 龄 在 1 8岁 以下 或 6 5岁 以 上 者 ， 妊 娠 或 哺 乳 期 妇 女 ； 使 用 糖 皮 质 激素 者 ； 合 并 心 血 管 、 肝 、 肾 和 造 血 系 统 等 严 重 原 发 性 疾病 ， 精 神 病 患 者 ； 重 叠 其 他 风 湿 性 疾 病 如 系 统 性 红 斑 狼疮 、 干 燥 综 合 征 、 严 重 的 膝 骨 关 节 炎 等 患 者 ； 治 疗 不 合作 者 。

1 ． 3   随机 及 盲 法 的 实 施

采 用 单 盲 安 慰 剂 外 敷 对 照 。 应 用 S A S统 计 软 件得 出 随 机 数 字 表 ， 由第 三 者 按 随 机 数 字 分 别 定 为 治 疗组 和 对 照 组 ， 制 成 随 机 信 封 ， 密 封 ， 标 上 序 号 进 入 观 察 。随 机 抽 样 的 初 值 与 分 段 长 度 均 记 录 在 盲 底 ， 由本 院 科研 处 保 存 ， 需 要 时 可 以 重 现 。 综 合 治 疗 组 和 单 纯 内 治组 以 1 ： 1的 比例 进 行 随 机 分 配 。

1 ． 4 用 药 方 法 及 疗 程

综 合 治 疗 组 ： 内 服 药 每 次 2 0 0 m L ， 每 日 2次 ； 外 敷剂 ( 生 药 量 ： 4 g ／ m L) 均 匀 涂 于 无 纺 布 上 ， 外 敷 于 靶 关 节处 ， 每 次 1 h ， 每 日 2次 。

单 纯 内治 组 ： 内服 药 每 次 2 0 0 m L， 每 日 2次 ； 外 用安 慰 剂 ： 用 法 用 量 同 “ 外 敷 剂 ” 。 用 药 疗 程 为 4周 。

治 疗 靶 关 节 指 患 者 肿 痛 症 状 最 重 的 关 节 ， 从 备 选关 节 中 选 出 。 备 选 关 节 ： 双 手 关 节 ( 近 端 指 间 、 掌 指 、腕 ) 、 肘 、 踝 、 膝 关 节 ， 计 2 8个 关 节 ； 各 备 选 关 节 区 给 药量 ： 近 端 指 间 及 掌 指 关 节 、 腕 关 节 给 药 量 3 m L ； 膝 关 节1 0 m L； 肘 、 踝 关 节 5 mL 。

1 ． 5   疗 效 评 价 方 法

① 起 效 时 间 ， 关 节 疼 痛 起 效 时 间 、 关 节 肿 痛 起 效 时间 ； ② 疾 病 疗 效 评 价 ( A C R标 准[3] ； ③ 中 医证 候疗 效评 价[4]； ④ 症 状 疗 效 指 标 ： 关 节 疼 痛 个 数 、 关 节 肿 胀 个数 、 关 节 压 痛 个 数 、 关 节 疼 痛 、 肿 胀 、 压 痛 指 数 ( 按 程 度轻 重 分 级 记 0 、 2 、 4 、 6分 ， 然 后 与 关 节 数 相 乘 、 计 2 8个关 节 ) ， 疼 痛 V A S评 分 、 双 手 握 力 、 晨 僵 时 间 、 关 节 功 能分 级 、 中 医 证 候 评 分 、 E S R 、 C R P； ⑤ 生 活 质 量 观 测 ； 采用 美 国健 康 状 况 评 估 问 卷 ( H e a l t h   A s s e s s m e n t   Q u e s —t i o n n a i r e ， H A Q) ； ⑥ 安 全 性 指 标 ： 血 常 规 、 尿 常 规 、 肝( A L T ) 、 肾 功 能 ( B U N、 C r ) 。

选 择 第 0 、 1 、 2 、 3 、 4周 评 价 关 节 局 部 症 状 、 体 征 指标 及 中 医 证 候 指 标 ； 选 择 第 2 、 4周 对 疾 病 病 情 评 估 ； 选择 治疗 结束 时评估关 节功 能分 级 、 E S R 、 C R P及 安全 性指 标 。

1 ． 6   资 料 统 计 方 法

采 用 S P S S 1 2 ． 0统 计 分 析 软 件 。 计 量 资 料 以 均 数± 标 准 差 (   ±s ) 表 示 ， 以 t 检 验 进 行 显 著 性 检 验 ； 计数 资 料 以 x   检 验 或 秩 和 检 验 进 行 显 著 性 检 验 。

2 临 床 试 验 结 果

本 研 究 共 人 组 6 7例 受 试 者 ， 其 中 综 合 治 疗 组 3 5例 ， 单 纯 内治 组 3 2例 。 按 方 案 规 定 属 于 完 成 试 验 者 共6 2例 ， 综 合 治 疗 组 3 3例 ， 单 纯 内 治 组 2 9例 。

2 。 1   两 组 基 线 比 较

如 表 1 、 2 、 3所 示 ， 在 6 7例 受 试 者 中 男 1 5例 ，占2 2 ． 3 ％ ； 女 5 2例 ， 占 7 7 ． 6 ％ ， 此 比例 ( 1： 3 ) 与 本 病 在 两性 人 群 中 的 分 布 特 点 一 致[2] 。 综 合 治 疗 组 3 5例 ， 年 龄1 6～6 5岁 ； 单 纯 内 治 组 3 2例 ， 年 龄 1 7—6 5岁 。 两 组患 者 年 龄 、 性 别 、 病 程 、 病 情 等 临 床 资 料 分 布 无 显 著 性差 异 (P > 0 ． 0 5 ) ， 具 有 可 比性 。 见 表 1— 3 。

2 ． 6   两 组 病 例 脱 落 情 况 比 较

综 合 治 疗 组 脱 落 2例 ( 5 ． 7 ％ ) ， 单 纯 内 治 组 中 3例( 9 ． 4 ％) ， 采用 x   检验 ， X 2 值为 0 ． O 3 1 ， P值为O ． 9 1 1 ，脱 落 情 况 两 组 比 较 无 统 计 学 差 异 (P > O ． 0 5 ) 。 综 合治 疗 组 和 单 纯 内 治 组 各 有 1 例 因 为 缺 乏 疗 效 而 退 出 试验 ， 其 余 3例 均 因 患 者 依 从 性 差 而 退 出试 验 。

3 讨 论

关 节 肿 痛 症 状 是 R A 患 者 就 诊 时 最 痛 苦 的 主 诉 ，也 是其生 活质 量下 降最 主要 的 因素 。为加快 中药起 效时 间 、 迅 速 缓 解 活 动 期 R A 息 者 关 节 肿 痛 症 状 ， 本 科 在外 治 大 师 吴 师 机 “ 外 治 佐 内 治 ” 的 治 疗 理 念 指 导 下 ， 将含 雷 公 藤 的 中 药 制 成 外 敷 制 剂 ， 同 时 配 合 中 药 汤 剂 内服 ， 取 得 了 较 好 的 疗 效 ， 既 减 低 了 雷 公 藤 的 毒 副 作 用 ，又 弥 补 了 内 治 疗 法 起 效 慢 的 不 足 。在 短 短 1 个 月 的 治疗 后 ， 关 节 肿 痛 症 状 改 善 明 显 ， 综 合 治 疗 组 观 察 3 5例 ，有 1例 ( 2 ． 9 ％ ) 疼 痛 未 减 轻 ， 肿 胀 上 3 5例 全 部 减 轻 ，而 单 纯 内 治 组 观 察 3 2例 ， 有 1例 ( 6 ． 3 ％ ) 疼 痛 未 减轻 ， 5例 ( 1 5 ． 6 ％ ) 肿 胀 未 减 轻 ； 起 效 迅 速 ， 综 合 治 疗 组在 疼 痛 、 肿 胀 上 最 快 起 效 时 间 分 别 为 3 h 、 1天 ， 较 之 单纯 内 治 组 的 4 天 、 4 天 明 显 缩 短 ， 并 且 综 合 治 疗 组 疼痛 、 肿 胀 两 组 数 据 的 中 位 数 分 别 为 5天 、 5天 ， 较 之 单纯 内治 组 的 1 1天 、 l 9天 亦 大 大 缩 短 ， 具 有 明 显 优 势( P < 0 ． 0 5和 P < 0 ． 0 1 ) 。

内 服 处 方 以 土 茯 苓 、 银 花 为 君 药 。 土 茯 苓 有 解 毒除 湿 、 消 肿 止 痛 、 通 利 关 节 的 作 用 。 《 本 草 纲 目》 载 其“ 强 筋 骨 、 祛 风 湿 、 利 关 节 ” 。 银 花 有 清 热 解 毒 、 疏 散 风热 的作 用 。 《 本 草 纲 目》 载 其 “ 一 切 风 湿 气 ， 及 诸 肿 毒 、痈 疽 疥 癣 、 杨 梅 诸 恶 疮 。 散 热 解 毒 。 ” 两 药 合 用 ， 既 解 毒散 热 ， 有 利 湿 通 利 关 节 。黄 柏 、 苍 术 、 丹 参 、 赤 芍 为 本 方之 臣药 。诸 药 合 用 ， 共 奏 清 热 祛 湿 、 活 血止 痛 的 作 用 。

外 用 处 方 以雷 公 藤 为 君 ， 芒 硝 、 川 芎 为 臣 ， 乳 香 、 没药 为 佐 。 薄 荷 外 用 具 有 清 凉 止 痛 的 作 用 ， 且 对 许 多 种类 的 药 物 都 有 促 渗 作 用 ， 为 使 。 既 发 挥 了 中 医 辨 病 论治 、 病 症 结 合 的 优 势 ， 又 发 扬 了 中 医 治 疗 特 色 ， 将 雷 公藤 由 内 服 改 为 外 用 ， 内 病 外 治 ， 使 药 力 直 达 病 所 ， 减 少雷 公 藤 制 剂 大 剂 量 口服 所 致 的 毒 副 作 用 ， 扩 大 雷 公 藤应 用 人 群 ， 使 育 龄 人 群 也 能 得 到 治 疗 ， 令 “ 雷 公藤 ” — — 这 一 有 效 中 草 药 在 临 床 上 得 以 更 广 范 围 的 应用 。

本 研 究 表 明 ， 在 内 服 汤 药 的基 础 上 ， 配 合 中 药 外 治疗 法 疗 效 确 切 ， 弥 补 了 内服 药 起 效 慢 的 不 足 ， 尤 其 是 对关 节 局 部 肿 痛 症 状 的 疗 效 较 好 ， 且 安 全 性 好 。 本 研 究由 于 条 件 所 限 ， 疗 程 较 短 ， 样 本 量 较 小 ， 还 需 扩 大 样 本量 ， 延 长 用 药 时 间 ， 以期 对 中 医 内治 外 敷 综 合 疗 法 的 远期 疗 效 给 予 评 价 。