医疗机构实施 “医药分离"的 探索性研究

摘要：为了改变“以药补医”的不舍理补偿机制，国内外医疗机构多采用。医药分家”政策，事实证明，该政策弊大于利。介绍了镇安县村级医疗机构实施的“医药分离”模式并分析了其对次均就诊药品费用、医疗费用以及药品费用占医疗费用比例的影响，认为该模式能够降低药品价格、减少医疗费用支付，值得借鉴和推广。

关键词：医药分离，医药分家，药品价格

    近年来，老百姓。看病贵、看病难”问题日益突出。所谓“看病贵”，意味着医疗费用的超常快速增长；而“看病难”则意味着医疗服务的可及性存在问题[1]。在我国交通设施日益完善的情况下，交通不便对就医的影响已逐渐消除，医疗服务可及性问题归根结底还是医疗费用过高、老百姓无钱看病的问题。在过去的5年，我国城市和农村居民年人均收入分别增长了8．9％和2．5％，而医疗卫生支出分别增长了13．5％和11．8％口]，与此同时，政府预算支出和社会卫生支出占卫生总费用的比例总趋势下降，分别由1978年的32．16％和47．41％下降到2004年的17．0％和29．3％．个人卫生支出增加，从20．43％上升到

53．6％[21。

    我国医疗费用增长较快的主要原因是药品价格过高，资料显示，2001年～2005年间门诊和住院病人医疗费用中药品费用均占到了50％以上[3]，降低药品价格是降低医疗费用的重要措施。2007年12月26日卫生部部长陈竺代表国务院向十届全国人大常委会第31次会议做的题为“关于城乡医疗卫生体制改革和加强食品药品安全监管情况的报告”中指出，在医院改革方面要“逐步取消以药补医机制，切断医院运行与药品销售的利益联系，降低药品价格”。实施“医药分离”、切断医院与药品经营者之间的经济利益联系是降低药品价格的有效措施。

1概念界定

    在查阅文献的过程中，笔者发现，国内学者经常将“医药分离”与。医药分业”、“医药分家”等概念混淆。“医药分业”是指医师和药师各自专业范围和业务工作的分工，即医师对病人有诊断权和处方权，但无审核和调配处方权；医院药师有参与临床药物治疗、审核医师处方和调配处方权，但无诊断权。“医药分业”的目的是为了规范医师和药师的执业活动[4]。“医药分家”是指将药房从医疗机构中剥离，使其成为独立经营、独立核算的经济实体[5]，“医药分家”是“医药分离”的一种形式。本文中提到的“医药分离”不同于“医药分业”，也不同于“医药分家”，它是指采取一定方式切断医院与药品经营者之间的经济利益联系，而这种方式并不拘泥于形式上将医院和药房分开，它的最终目的是降低药品价格。目前国内少数医院试点的“医药分离”实际上是“医药分家”，多是指医院和门诊药房的剥离。

2“医药分家”：弊大于利

首先，从理论上讲，门诊药房从医院剥离后可以较好地遏制药品的虚高定价，减轻患者的药品费用负担，但未见有关于“医药分家”降低药品费用的实证研究报道。韩国推行的。医药分家”政策使患者的药品费用支出快速增长。

其次，门诊药房从医院剥离后会导致一系列负面影响。对于医院来说，不利于调动广大药学工作者的积极性，不利于医院药物治疗管理自动化的实现与信息的传递，不利于医院发展(医院补偿问题得不到解决)；对于患者来说，不利于患者安全、有效用药[6]，不利于患者方便就医。正因为如此，国际、国内“医药分家”试点鲜有成功案例。

    在国际上，韩国是推行。医药分家”政策的唯一国家。2000年7月韩国政府强行将药房从医院剥离．这项改革使韩国政府医疗机构实施。医药分离。的探索性研究——周忠良筹

和人民付出了高昂的代价[7]：韩国的医生进行了五次全国范围内的大罢工。使得整个卫生服务体系瘫痪；患者就诊更加不方便，在该政策执行两年后的调查中应答者认为就医不方便的比例高达80％r8]；该政策还加剧了国家医疗保障体系的财政赤字。

在国内，少数医院也试行了“医药分家”政策，最终都以失败而告终。上海海江医院早在2003年就引进平价药店，关闭医院药房专事诊疗。最初，医院与药店效益都很明显，但一年后，双方却因对药品销售提成无法达成共识而宣告合作结束。湖北省妇幼保健医院涂家岭门诊部在进行“医药分家”一个多月后恢复了原来医药一家的旧体制；江西鹰潭一家医院准备推行医药分离的消息传出后，遭到其他医院和医药公司的强烈反对；早就准备进行医药分离的贵州省贵阳市云岩区医院至今没有实质性突破。在卫生部确定的全国8个省(市、区)的“医药分家”试点中，目前也尚未出现成功的案例和模式[9]。

国内外研究证明，人为的将药房从医院剥离弊大于利，。医药分家”政策不可行。那么，怎样对医药进行分离才能真正降低药品费用，给老百姓就医带来实惠呢?下面以镇安县村卫生室“医药分离”试点为例，探索我国“医药分离”的新模式，并通过实证研究的方法分析镇安县“医药分离”模式对降低药品价格，进而降低医疗费用的作用。

3镇安县村卫生室“医药分离。试点

3．1镇安县“医药分离”实施背景

    为了降低农民疾病经济负担，提高农民医疗服务利用需求和医疗服务利用公平性，2003年底到2006年底，美国哈佛大学萧庆伦教授领导的农村互助医疗项目(简称。互助医疗”)在中国西部的陕西省镇安县铁厂镇和张家乡开展试点。互助医疗是一种医疗保障制度，它的补偿模式为“既保门诊，又保住院”，同时，为了最大限度地降低医疗费用。互助医疗设计时对试点地区的农村卫生管理体制及运行机制进行了改革，切断村级医疗机构运行与药品销售的利益联系u⋯，在村级医疗机构实施“医药分离”。镇安县村级医疗机构推行“医药分离”试点三年来，村级门诊药品价格和医疗价格显著下降，药品费用占医疗总费用的比例也有所减少。

3．2镇安县“医药分离”实施步骤

    镇安县地处秦岭南麓腹地。位于陕西省南部，总人口28．3万人，2006年人均纯收入为2 510元，属于国家级贫困县。镇安县村卫生室“医药分离”模式的实施步骤如下：试点乡镇村卫生室销售的药品由乡镇卫生院集中招标采购后统一配送，村卫生室不再私自购进药品。乡镇卫生院在购进的药价上提取约20％的加成后配送给乡村医生，乡村医生在给病人开药时不再加价，以此切断乡村医生靠卖药牟利的途径，达到“医药分离”的目的Ⅲ]。乡镇卫生院将提取的20％的药品加成转交给互助医疗资金管理办公室，纳入互助医疗基金统一管理使用。互助医疗基金管理办公室收取村卫生室每月处方，对村医的用药行为进行监督，同时根据村医服务的人口数和上缴的处方量为其发放工资和奖金，见图1。

3．3“医药分离”对药品费用和医疗费用的影响

    镇安县村级医疗机构“医药分离”政策实施了三年，本文以镇安县铁厂镇“医药分离”为例分析其对药品价格和患者支付的医疗费用产生的影响。

3．3．1数据来源

“医药分离”政策在铁厂镇村卫生室实施了三个年度，分别

为2004年度、2005年度和2006年度，2007年度“医药分离”政策取消，每一年度的起始时间为上一年的12月1 13到本年度的11月30日。在互助医疗项目运行的三年里，互助医疗基金管理办公室收取村医每月处方，并将处方数据录入数据库。由于村医所得收入与每月处方量挂钩，因此村医上缴处方非常积极，基本没有漏缴现象。同时，为了杜绝村医伪造处方、分解处方行为的发生，互助医疗基金管理办公室对村医处方严格审查并制定了一系列惩罚措施，保证了处方的质量。为了观察项目结束后医疗费用的变化，在互助医疗项目结束后的一年里(2007年度)，项目组继续收取村医处方，并将其录入处方数据库。本文采用的药品费用、医疗费用等相关数据均来源于铁厂镇互助医疗项目处方数据库。2004年度、2005年度、2006年度和2007年度分别收集处方27 092张、23175张、28 544张和14 768张。

3．3．2分析结果

    考虑到不同年度医疗保健服务的消费价格指数不同，文中不同年度药品费用和医疗费用均根据医疗保健服务的消费价格指数进行了调整，消除了价格指数对费用的影响。

 表1铁厂镇村卫生宣2004年～2007年度次均就诊药品费、医疗费及药品费占医疗费的比例

由表1可以看出，“医药分离”政策实施后，2004年度、2005年度、2006年度村卫生室次均就诊药品费用分别为8．99元、9．04元和9．01元，。医药分离”政策取消后，2007年度村卫生室次均就诊药品费用为11．27元。前三个年度的次均就诊药品费用分别比2007年减少25．28％、24．68％和25．14％。

对于村卫生室次均就诊医疗总费用而言，实施。医药分离”政策的2004年度、2005年度和2006年度比未实施“医药分离”政策的2007年度分别低了19．38％、19．86％和19．68％。

   “医药分离”政策的实施对药品费用占医疗总费用中的比例也有较大影响，2004年度、2005年度、2006年度药品费用所占比例分别为88．oo％、88．77％和88．32％。。医药分离”取消后，2007年度药品费用所占比例增长到92．34％。

    互助医疗项目对铁厂镇村卫生室实施的“医药分离”政策使患者就诊时的次均药品费用和次均医疗费用均有大幅下降，同医疗机构实施。医药分离1的探索性研究——周忠良等医学-q哲学(人文社会医学版)2008年8月第29卷第8拥总第362用时，药品费用占医疗总费用的比例也有所下降。这说明两点，一是“医药分离”后乡镇卫生院为各村卫生室统一配送药品并规定每种药品的销售价格，此时的药品价格要低于村医自己购销药品所制定的价格；二是“医药分离”后村医的收人与药品销售没有任何联系，村医乱开药等诱导需求行为有所减少。可见，农村互助医疗项目在镇安县村级医疗机构试行的。医药分离”模式确实降低了药品价格，减少了患者支付的医疗费用，与此同时，由于药房并未从医疗机构剥离，患者并未感到就医不方便，用药安全性也未受到影响。

4实施“医药分离”政策的思考

    对于如何切断医院运行与药品销售的利益联系这个问题，长期以来，国内学者大多推崇“医药分家”模式，国内一些医院也对“医药分家”进行了尝试，它们或是将门诊药房从医院彻底剥离[5]，或是将门诊药房由医药公司托管口“。事实证明，在我国的“医药分家”试点中未出现成功的案例和模式，同时未见有关于。医药分家”降低药品费用的实证研究报道，相反，“医药分家”还会带来许多负面影响。本文通过对镇安县村级医疗机构“医药

分离”模式的介绍及其实施结果分析，为我国如何切断医院运行与药品销售的利益联系提出了新的思路。镇安县的。医药分离”虽然只在村级医疗机构进行了试点，但其模式为全国医疗机构推行“医药分离”提供借鉴。基本思路如下：

     第一，以市为单位，政府在每个城市建立一到两个大型的药品配送中心，建立药品采购目录，除特需药品外，药品目录应包括所有常用药品。

    第二，由政府出面，药品配送中心在全国范围内集中招标采购药品。这样有三个好处：一是药品从出厂到医院的中间销售环节不复存在，药品价格的水份被挤出；二是政府出面在全国招标采购药品，杜绝了目前医院招标所出现的药价越高越容易中标的怪现象；三是一批中小药品生产企业将被淘汰，药品质量得到提高。

    第三，政府将采购药品的价格进行一定加成后配送到各个公立医疗机构，医疗机构销售药品时将不再加价，这样做既可以阻止医院对药品任意加价又可以减少医生诱导需求行为。众所周知，目前我国医疗机构的收人大部分来自于药品收人，如果切断了医院药品收入来源，医院的生存问题值得堪忧。笔者建议从三个方面补偿医院运行所需资金：一是医院适当提高医疗服务价格，增加医院收人；二是各市药品配送中心将加成的药品利润返还给各个医院；三是加大政府对公立医疗机构的投入。

    第四，扩大宣传，提高人民群众对医院的监督力度。地方政府应利用媒体宣传“医药分离”政策，引导患者就医时尽量要求购买药品目录包含的药品。同时，各市药品配送中心应将药品目录中所有药品的价格在互联网和各个公立医院公示，提高患者对医院提供医疗服务行为的监督。