新医药卫生体制改革的伦理价值基础思考

     内容提要  医药卫生事业关系亿万人民生命健康，是重大的民生问题，同时也有着深刻的伦理内涵，体现着不同伦理主体的价值诉求和道德水准。在医药卫生体制的改革中，理应有深刻的伦理价值基础。本文旨在新一轮医药卫生体制改革的背景下，对于新的医改意见作出伦理评价，指出其伦理挑战，进而试图为医药卫生体制改革的进一步深化构建伦理价值的精神基础，即如何在生态伦理的视域中完善充满责任、正义和爱的精神的医药卫生体制，以实现其对于人之生命的敬畏、保健和幸福的价值旨归。

    关键词  医药卫生体制改革 伦理价值

医药卫生作为保障人之生命、生存和生活的神圣事业，本身就是生命伦理的直接载体，其内涵的伦理价值观念以及全部医药卫生的制度、规范和行为皆表征着一个国家对生命的态度，因而，医药卫生事业关系重大，按照人人享有平等的生命权和人人享有卫生保健的价值目标进行医药卫生体制改革是一项彰显生命伦理的逻辑起点和可通约的价值路径。即使在道德多元化的情境之下，生命伦理仍然能够提供同道德异乡人进行和平交流的语言，并且是“人们在启蒙工程的废墟上面对着道德分裂的悲剧仍然可以讲的一种语言。”  只不过，医药卫生体制改革必须要遵循强大的公正的生命伦理规则，这是每一个国家在进行医药卫生体制改革所,fro赖的价值信念。我国的医药卫生体制改革作为政治体制改革的一部分，其进程却是步履维艰。时至2009年，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(下称《意见》)、《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—201 1年)》②的颁布拉开新一轮医改的帷幕，本文即从伦理学的视角评析新医改下的医药卫生体制改革，并试图在更高的层面上为医药卫生体制改革的进一步深化提供伦理价值的精神基础。

医药卫生事业的伦理价值取向

    作为滥觞于人类社会成型之时的社会亚系统，医药卫生从一开始就关涉着人类的生命本身，并始终以维护人的身体健康和生命保全为使命，因而具有深刻的神圣色彩，内涵着浓厚的伦理旨向和崇高的生命伦理精神。一个社会是否具备充满生命关怀和健康追求等伦理内涵的医药卫生系统，是衡量一个社会幸福水准高低的重要标志之一。 相应地，对于不合乎生命伦理精神的医药卫生体制要进行改革，以适应人类生命存在、保全和追求幸福的需要。作为一个伦理共同体，医药卫生体系的伦理要素有医方、患方和包括卫生行政部门、药品生产供应方和医疗保障体系等在内的第三方，这些伦理要素之间依靠制度安排和利益博弈所构成的医药卫生体制。而不同的伦理主体之问有着不同的伦理价值诉求，进而形成不同的价值取向。医药卫生体制改革成败的关键就在于各个伦理主体之间的利益和价值是否得到公平、正义的分配和实现。作为医药卫生体系的主导者，政府即卫生行政部门通过出台卫生政策、实施重大卫生体制改革来体现卫生体制的伦理取向和伦理价值，政府的改革理念和价值取向也直接决定着医药卫生体制改革的走向。而判断一个医药卫生体制是否合乎伦理的重要价值尺度应该在于这一体制的伦理取向是否能通过公正、合理、人人享有健康保健的卫生服务内容来体现生命伦理精神，因此政府的伦理责任乃至全部责任是否能得以落实就显得尤为重要，也由此可以推断出医药卫生体制改革的症结和消解之道，当然可以想见的是，医药卫生体

制改革不仅自身是一个系统工程，而且它同整个政治体制改革的系统工程也是休戚与共的，两者是一种部分与整体的关系，理应在一个大系统中去考量伦理价值的实现。

医药卫生体制改革的伦理境遇及其根源

    从尊重历史和事实的科学态度出发，我国的医药卫生体制在历史发展过程中几经变革，其问都体现了不同的价值理念，并就总体而言这种作为伦理价值基础的改革理念是逐渐趋于合乎生命伦理的价值原则，在总体取向上表现为从计划经济时代的公费医疗体制向市场经济下的现代医疗体制转换，具体而言，一方面医药卫生体制改革取得了重要的成就，比如基本形成了覆盖城乡的医药卫生服务体系；另一方面，由于在改革过程中，尤其是自2000年改全面启动以后，在诸多矛盾交织、利益冲突的情况下，在作为主要任务的个体医疗保健方面出现了一系列“看病难、看病贵”的局面，并且公共卫生服务也可以面临诸多挑战，使得医改陷入空前的困境，而在诸种表象之下医改过程中内在的深刻矛盾也逐渐浮现。

    究其根源，第一，公立医院的公立性和市场化改革的畸形矛盾。由于我国在转型进程中，财力难以支撑构建纯粹公益化的医药卫生体系，对公立医院的投入严重不足，同时由于监管不力、市场化不够成熟以及“以药补医”的权力模式，使得公立医院可以在利用垄断性经营和市场化模式的双重通道中既自力更生，又失去应有的规范从而在攫取利益的路径中与其宗旨渐行渐远，公立医院反而成为医药卫生体系矛盾爆发的核心。第二，医疗保障体系不完善、覆盖面过低。据2008年卫生部统计信息中心统计数据，在矛盾较为突出的2000年，个人卫生支出占到卫生总费用的59％，2007年下降到45．2％，而据2003年第三次国家卫生服务调查结果显示，当时有44．8％的城镇人口和79．1％的农村人口没有任何医疗保障，基本上靠自费看病。第三，缺乏支撑医药卫生体制改革伦理价值取向和生命伦理精神，尽管政府财力有限，但由于医疗卫生是最基本的民生问题，对于生命的保全理应是最先得到支持的保障，医疗卫生自身公益性的本质不能变，否则会引发更为深层次的伦理危机和社会矛盾。

    因此，新一轮的医药卫生体制改革能否真正回归到公益性的路径上来是一个最根本的伦理价值取向问题。而公益性本身是以人权，尤其是最基本的生命权为核心的，这种覆盖全部民众的人权意识能否真正成为改革的动力也决定着医改之路的内核。事实上，世界卫生组织业已规定医药卫生事业所要追求的三项目标，即(1)改善人类的卫生健康水平，降低和减少在卫生保健方面的不公平性；(2)提高人群对卫生服务合理需求的满意度；(3)保证在资金、资源分配上的公平性，其实质就是“保障基本人权的实现，使每个人都享有生命权和健康权。”⑧因此，从根源上就应该把握住医药卫生体制改革的人权问题，做到真正“以人为本”，或者最基本的“以生命为本”，使人人真正享有医疗保健乃至健康幸福的权利，即新医药卫生

体制改革的先决条件必须是伦理理念上的根本革新，这也是医药卫生体制改革历史的深刻教训和新医药卫生体制改革成功的基本前提。

新医药卫生体制改革的伦理评价

    (一)伦理评价

由于医药卫生事业具有深刻的伦理内涵，因此对于医药卫生体制改革的评价也应该上升到伦理的高度，而伦理评价到底是看这一改革的动机还是看其最终的效果?是看其目的还是手段?本文认为对于医药卫生体制改革的伦理评价既要看其动机和目的，又要看其手段选择和最终效果。

动机：理念创新。根据《意见》所示，新医改的理念相比以前有了重大的创新，目的和动机更加贴近医药卫生事业的本质属性，更加合乎生命伦理精神。具体而言表现在：一是医药卫生体制总的理念回归公益性，坚持“以人为本”，强调公平性，并在指导思想、基本原则、改革思路和重要政策措施方面保持一致；二是理念的制度化上升，即把基本医药卫生制度作为公共产品向全民提供，从而把医药卫生事业提高到一项国家基本制度建设的层面，这是一项具有历史性的创新，是我国第一次从“基本制度”的高度规划并趋于稳定地发展医疗卫生事业；三是系统化的改革理念，即覆盖面广、改革力度深、有层次差别并兼顾了各种利益关系和矛盾，另外在时间上有长远的和近期的目标规划。

    路径：系统工程。此次新医改一个重要的特点就是规定明确的实施路径，是一个系统工程。一方面《意见》根据改革理念，围绕解决“看病难、看病贵”困境构建了一个基本框架，即“一个目标、四大体系、八项支撑”，其中公共卫生服务、医疗服务、医疗保障、药品供应保障四大体系的建设具有明确的伦理指向，尤其是首次确立基本公共卫生服务均等化目标，不仅将公共卫生服务纳入基本医疗体系，而且均等化的目标也凸显了公益性和公平性的伦理价值取向。而另一方面，伴随《意见》出台的还有《医药卫生体制改革近期重点实施

方案(2009—2011年)》，更加明确了规定了三年内的实施举措，在逐步开始启动四大体系的构建之外，还把医疗改革的重心即公立医院的改革作为一项试点，其中确定的23项量化指标、20个时间节点，使得医疗改革的启动有了可操作性和可及性。

     效果：乐观预期。新医改的重大革新不仅体现在合乎伦理精神的价值理念上，还体现在合理的、具有可操作性的实施路径上，因而可以预期新医改将有着乐观的效果。比如在作为核心内容的四大体系构建上，公共卫生服务体系建设能够改善人们的卫生环境，提高防病能力和应对公共卫生问题的能力，能够从源头上减少疾病的产生；医疗服务体系的建立，尤其是公立医院的试点改革以及基层医疗卫生机构的建设能够使得卫生资源得以合理分配，同时使得患者看病不再难；医疗保障体系的建设，即以基本医疗保障为主体，包含其他医疗保险和商业健康保险，覆盖城乡居民的多层次的医疗保障体系，能够使各个层次的患者就医有保障，看病不再贵；以国家基本药物制度为基础的药品供应保障体系建设，既能作为人们安全用药的保障，又能作为公立医院消除“以药补医”试点改革的配套措施，从而在根源上缓解“看病贵”的难题。

    通过以上三点的分析可以作出一个简要判断，即新医改在动机和目的上有着重大的理念创新，能够合乎生命伦理精神，并且在手段层面上选择了系统化的改革路径，因而在效果上应该有着乐观的预期，但是预期仅仅是一种可能，在尚未实现之前我们也应该保持必要的清醒，乃至于从更高层面上提出新医改所面临的伦理挑战，因为医改本身就是一个长期、复杂的系统工程。

    (二)伦理挑战

    第一，改革能否真正系统落实。新医改《意见》为医药卫生体制改革勾勒出一幅宏大而富有伦理性的蓝图，但是从理论到实践，从可能到现实仍然需要一个过程，《意见》中所规划的体系构建和配套改革能否得到系统真正落实?政府空前的8500亿财政投入能否得到预期效果? “看病难、看病贵”的困境能否得到解决?普通老百姓能否得到真正的实惠?这些伦理挑战不仅仅是由于医改作为一个基本和重大的社会系统工程，周期长、层次多且覆盖面广，是一项世界性难题，而且由于我国特有的国情，各种不平衡性、矛盾冲突显著以及特有的政治、经济和文化环境的综合因素影响。只有在这一轮改革落实之后，结合改革的实际成效，才能对新医改作出基本的，乃至于更高层面的伦理评价，而制约改革成败的关键在于美好的改革蓝图是否能够真正得以落实和实现，具体要看三个表现：一是政府是否真正本着“以人为本”的理念来增强实现“人人享有基本医疗卫生服务”这一目标的积极性和深层动力，并真正为之增加足够的财政投入；二是政府所投入的财政资源能否真正公平到位并有其应有效率，其中重点在于医疗保障体系的建设，三是公立医院的改革能否成功，是难关同时也是突破口所在。

     第二，改革能否真正切断利益链。在改革开放以后，中国的医药卫生体制改革基本是沿循公益化和市场化两条路径探索。市场机制的引入一方面能够促进卫生资源的合理配置、提高效率、调动各方面积极性，但另一方面由于我国特有的国情，尤其是在公立医院中，“以药补医”的市场化模式使医药卫生事业公益化和市场化的角色都发生了异化，所以医药卫生体制改革的一个核心就是如何重新定位公益化和市场化两者的角色和功能，其基本定位应该是建立以公益化为基础的、政府为主导的、市场机制为补充的多元化体系，因为“卫生事业永远不可能完全市场化，其效率主要是资源利用、分配和服务的效率，主要是政策的效率。”  而在改革过程中的关键点也是面临的一个重大伦理挑战就是如何切断原有的医药卫生体制

形成的利益链，进而重新按照新的医改模式作出结构定位和价值排序。具体而言，其一，政府的先期8500亿财政投入利益能否真正公平合理地得到分配? 而各级地方政府能否打破原有的利益壁垒，真正积极投入到医药卫生体制的改革中来?其二，在对公立医院的改革中，如果取消“以药养医”的机制，能否打破长期形成的市场化盈利模式的惯性和利益链? 由于在政府的财政投入计划中并没有直接对应的补偿机制，新设的药事服务费等能否真的能调动医疗机构和医务人员的积极性?其三，实行国家基本药物制度的同时，也并没有直接对应医药产业的补偿机制，对于医药产业和整个医疗卫生体系又会产生怎么样的影响?第三，政府如何承担改革的责任。新医改《意见》是政府主导的重大改革，回归公益性并力争打破原有的利益关系的格局值得赞赏，但是政府在作出如此重大的抉择以后，尽管总体方向上符合

生命伦理精神，但政府如何对改革的成败承担应有的伦理责任，因为如果没有责任担当就失去了伦理合法性的可能。比如，政府对于改革先期8500亿的财政投入如果不能实现其效率，这种卫生资源流失的责任如何担当? 同时，这种责任不仅仅是面向医疗卫生改革本身，而且也是面向全体纳税人而言的。医疗卫生改革不能仅仅是改革的实验，还应该实现其目标，“人人享有基本医疗卫生服务”本身就是政府作出的一项庄严承诺。如果改革得不到落实，难题得不到解决，老百姓得不到实惠，“继续实行一种‘唱高调制度’而不做根本改革，我们将会大失所望。”  改革就会陷入新的困境。

新医改下卫生体制改革的伦理价值基础

     由于我国的特有国情，医药卫生体制改革必然面对各种困难和价值选择，尽管此次新一轮的改革重新回归公益性，并强调公平性、均等化等伦理原则，但是除此之外还应该有更高的伦理价值为医药卫生体制改革乃至于对后续的改革提供坚实的、相对完整的伦理价值基础，即：如何在生态伦理的视域中完善充满责任、正义和爱的精神的医药卫生体制，以实现其对于人之牛命的敬畏、保健和幸福的价值旨归。具体而言：生命伦理：人的生命充满神圣性和平等性 ，由此每个个体生命都应享有基本的人权，尤其是享有基本的生命保全权和生命健康权。医药卫生体系作为这些基本生命权利的保障，理应把对于人之生命的敬畏以及对生命保健和幸福的追求作为其最基本、最核心的价值取向，就如同史怀泽所认为的“善的本质是：保持生命，促进生命，使生命达到其最高度的发展。恶的本质是：毁灭生命，损害

生命，阻碍生命的发展。”  只有当人认为一切生命都是神圣的并敬畏一切生命的时候，才是真正伦理的，也只有敬畏生命如斯，承认和实行它的人才具有根本的虔诚。因此，在医药 卫生体制改革中，人永远都应该是目的，而不是手段，整个体系的全部宗旨都应该围绕着生命而不仅仅是最基本的医疗保健，当然，由于我国的现实状况，现在的医药卫生体制改革只能从基本的医疗卫乍服务为起点，但是对于生命的保全和幸福的追求理应成为全部改革的伦理价值基础之一，并且应该成为整个医药卫生体制改革的出发点和归宿。

   正义伦理：“正义是社会制度的  要价值，正像真理是思想体系的首要价值一样。”④同样，正义也是医药卫生体制的重要价值基础。医疗卫生作为公益性的事业，正义本身就是其伦理性的应有内涵，因为只有体现了正义伦理精神的医疗体制才能真正公平的分配卫生资源，才能使每个人平等地享有医疗保健权利。正义伦理精神在医药卫生体制改革中，一方面体现在处理义利关系的时候，能够通过合理的制度安排保持在不同主体问利益的均衡和公平，真正做到“人人享有基本医疗卫生服务”；另一方面，正义伦理精神的体现不是也不应是平均化，目前应该可以采用与市场化有机结合的路径，市场化本身是中性的，既可以促

使卫生资源的最优化配置，能够达到福利经济学意义上的帕累托最优，从而构建公平、和谐的医疗秩序，义要看到市场化不是万能的，因为按照萨缪尔森的观点，“r“场竞争的结果，即使是有效率时，电不会是社会方面值得向往的，竞争市场本身并不必然保证符合于收入和消费公平分配的社会理想的后果”。⑧因而正义伦理精神的体现也需要系统化的考量，兼顾公平为基础上的公平和效率的均衡。

    责任伦理：在医药卫生体制改革中，有政府、医疗机构、医务人员、患者等诸多伦理主体，其中政府的责任最为重要，因为政府制定的卫生政策和管理决定着整个医疗卫生事业的发展方向和价值选择，而且医约卫生关涉的是生命健康，t!k界卫生组织和联合国儿童基金会于1978年9月在国际基本保健会议上通过的《阿拉木图宣言》指明“健康是一种基本人权，达到尽可能高水平的健康是一个世界范围的最重要的社会目标。”历史证明，当权力没有责任约束，共至没有法律约束的时候，就容易产乍特权，并且责任担当也失去了应有的意义。因此负责任的政府在享有人民赋予的权力的同时必然肩负着为人民谋求健康和幸福的神

圣责任，同时政府对于医药卫生事业的发展不利也要承担过失责任，只有如此，政府才能真正承担医药卫生体制改革的责任。此外，其他伦理主体也应该承担相应的责任，没有责任的规范和约束作用就无法形成一个稳定的、合理的医药卫生体系。

    爱之伦理  ：医药卫生体制改革所遵循的伦理精神是有层次的，在责任伦理和正义伦理-  还应该有更高的伦理精神——爱，如果能上升到一种纯粹的、宗教意义上的爱的精神，那么对于生命本身的这种终极关怀便可以使得医药  生成为一种自觉的、神圣的事、J 。爱的精神是人之为人的内在属性，足人的一种生存的、情感的、社会和谐的发展的需要，是传统文． fg的精髓和本质，同时，爱的精神也是社会政治权威的根据，一个政治实体理应按照爱的精神来树立权威，制定符合爱、符合公平正义的政策来实现最广大人的意志。就医

疗卫生事业而言，当代医学的技术主体是西方医学，而植根于基督教之爱的精神的西方医学本身就有着神圣的伦理内涵，在当代中国医学卫生事业缺乏伦理精神的同时，也缺乏最高的爱的精神指引。尽管中凼的医药卫生体制改革不能够直接地运用宗教意义上爱的精神，但是其作为最高的伦理价值基础尚有其必要性。

    生态伦理：生态伦理的视域是最合乎生命伦理精神的。医药卫生体制改革由于面向的是生命本身，因此理应在生态伦理的视域中找寻生命的存在模式。其～，自然生态环境的改变直接影响着生命的存在，如水污染、空气污染、土壤污染等所带来的生存质量下降以及“非典”、“禽流感”、“甲型流感”等公共卫生危机；其二，社会生态环境的改变也对生命状态产生影响，如社会发展的不平衡、社会文'l-kx~于疾病和健康的认识、社会生活水平的提高对于慢性病的增加、社会竞争的加剧与压力影响着人们的健康水平尤其是心理和精神健康等。其三，在整个生态伦理的视域中，也应有着不同的层次差异，真正构建在城乡之间、地区之

间的种种差异、不平衡中的多元生态化体系。生态既是生命的存在状态，又是医药卫生事业本身能够真正发挥其生命力的理念之一。

    总体而言，新的医药卫生体制改革已迈出了重要的一步，在公益性、公平 Ik等大方向正确的指引下，在医药卫生体制改革的伦理价值基础之上循序渐进，各个主体之间相互协作，在利益的博弈和平衡中实现最高的生命伦理价值目标，在一个长期的过程中完成医药卫生体制改革的最终使命：每一个生命的健康保全和幸福可能。