论"医药分家"与"医药分业"

10年前“医药分家”一词始见于报端，不久又改称为“医药分业”。目前，一些传媒与报人仍把积极推动和支持“医药分业”作为新闻主线，还称要“医疗机构充分认识医药分业是医疗体制改革的必然趋势”。但主张医药分业（实为医药分家）者至今没有拿出一篇摆事实、讲道理的探讨性文章。那么，究竟什么是“医药分业”，“医药分家”又是什么含义，“医药分家”的论点对不对呢？笔者试做进一步的探讨。

1 “医药分业”的由来

在历史上，医与药是合一的，如李时珍是药学家，又是医学家。那时医学和药学都不发达，无制药业，以后逐步有一些简陋的手工业作坊问世，医药师都可以为病人诊断和治疗，治病的药材由医药师自己寻找或配制，我国古代很多著名的医药学家皆如此。在国外，如英、美早期，医师也是药剂师，药剂师亦是医师，药商往往兼卖香料和杂货。但劳动分工、职业细化是社会发展的必然规律。当时西方一些香料生产者发扬光大其生产工艺和技能，逐步成为药剂师，一些从事炼金术的化学师有的也逐步演变为药剂师；同时，随着社会经济的发展，既是医师又是药剂师的一部分人，逐步向医学或药学专业方向发展，这就是医师和药师职业区分的萌芽。

11世纪中叶，欧洲中心城市开始设立药房 [1]，随着经济的发展和药房业务的扩展，到13 世纪 30年代中期，意大利南部药业界进行了争取药房地位的斗争，当时罗马帝国腓特勒二世颁布法令，把药学职业与医学职业分开，规定药剂师可以配制药品，但配制的药品原料要可靠，质量要均匀一致。16 世纪10年代初，英帝国亨利 11世颁布了内科医师和药剂师定义的有关法令。17 世纪10 年代中期，英国成立了独立的药剂师技术协会，承认药剂师为独立的职业。

1821年，美国建立第一所药学院———费城药学院。日本于1872年建立药学高等教育， 1898年颁布了《药律》，改药铺为药局，其从业者改称药剂师。

从医学和药学的发展历程中我们可以看到，随着科学技术的进步，技术专业化要求越来越高，传统医药混合型的技术人才已不能适应医学和药学学科发展的需要，因而医师专业和药师专业逐步自然分开，医学和药学专业人才向各自专业化方向发展。一次世界大战，特别是二次世界大战后，现代科学技术迅猛发展，医学和医院药学向微观的深入和宏观的扩展，使医学和药学科技知识信息量猛增，各学科划分越来越细，出现了很多分支学科、交叉学科、边缘学科，并促使医学和药学教育模式的变革，医院药学由化学型复合人才向生物、心理、社会医学复合型药学人才转变。一个人已不可能既是医学专家又是药学专家，医师和药师必然有其各自的专业范围和业务工作内容，从而形成了医药分业的局面。

2 关于医药分业

2.1 国际上“医药分业”的含义[2]

“医药分业”这个词最初来自英文Seperaration of  Dispens-ing from Prescription (SDP),，原意是将发药调配与开处方分开，医师掌握处方权，由药师负责药品的调配管理。

国际上“医药分业”含义是指医师和医院药师各自专业范围和业务工作的分工，即医师对病人有诊断权和处方权，但无审核和调配处方权；医院药师有参与临床药物治疗、审核医师处方和调配处方权，但无诊断权。在为病人治疗活动中，药师和医师的目的是相同的，即共同为门诊和住院病人的药物治疗结果负责，保护病人免受或降低其因用药的损害。医师和药师是两个不同的专业，但两者既有明确分工，又是紧密相联不可分割的，否则必将严重影响医院的临床药物治疗水平和医疗质量。医院药师凭借掌握的现代药学专业技术知识，协助或参与医师进行临床药物治疗活动，但不能代替医师对病人进行诊断和治疗；同样道理，医师可以根据X光机、超声波诊断仪等影象设备或临床检验结果以及自身丰富的现代医学专业知识对病人的病情提出诊断和医嘱、处方，但医师要接受药师参与临床药物治疗工作，听取、接纳药师对病人临床用药的正确意见，医师不能代替药师审核或调配处方。这就是国际上真正完整的“医药分业”的全部含义，也是国际上通行的“医药分业”概念。这是科技进步和医疗卫生事业发展的必然结果，是优化医、药专业技术，强调专业化技术服务，进而提高医疗质量，也是先进管理理念的体现。

2.2 国外的医药分业是因科学技术发展而自然形成的

西方国家提出“医药分业”与其医疗机构性质和结构有关。这些国家或地区一开始就有大量私人开设医院，尤以小医院、诊所和个体经营者为多。有的私人经营的小医院、诊所也设有配发药品的药房，但这些医疗机构往往没有专业药师，医师和药师的职责不分，医师一边自己为病人诊断、开方、治疗，一边又为病人调配处方，配发药品。由于非药学专业人员调配处方，不熟悉或不懂得有关药学专业知识，故易发生药疗差错或事故，且由于私人经营者往往就是医院、诊所的法人代表，同时也是医师，因经济利益的驱动，极易开大处方或开与疾病治疗无关的药品、卖高价药等等。因此，西方国家于18世纪形成了“医药分业”的概念，根据实际的需要各国相继制订了《医师法》和《药师法》或《药房法》，明确规定医师和药师各自的专业范围和职责，规范医师和药师专业行为，并规定凡设立药房必须配备经过系统药学专业知识学习，持有经卫生行政部门审核注册和持有执照的药师以及相应的药学技术人员。否则，不准设立药房和配发药品。除少数急救药品外，诊所不准设药房，个体行医者不准自行配发药品。医师开具的处方需到持有执照的注册药师的社会零售药店或医院药房配方买药。同样，社会零售药店不准开设门诊为病人诊断、开方，患者看病应到社区医疗中心、诊所或医院请临床医师诊断、开方和治疗。最近，我国杭州市有的社会零售药店开办门诊，为病人诊断开方，而该市药品监督管理局领导表示全力支持，并说国外也是这样做的。这是错误的，西方各国没有任何国家有社会零售药店开办门诊的例子。国家也是不允许的。杭州零售药店开办门诊才是真正属于医药分业的范畴，其做法的深层次目的在于规避社会零售药店将于2004 年 7月 1日起销售抗菌药物必须凭医师处方的决定。

2.3 我国的医药分业早已从法律上得到了解决[3]

自建国以来，医疗机构都是由各级政府或集体创办，民营的医疗机构或零售药店基本没有，所以医师和药师的专业范围和业务工作的分工始终就十分明确。

1984年9月20 日制定并颁布的《中华人民共和国药品管理法》第四章第十六条规定：“医疗单位必须配备与其医疗任务相适应的药学技术人员，非药学技术人员不得直接从事药剂技术工作。”2001 年2 月28 日修订的《中华人民共和国药品管理法》第四章第二十二条也作了同样的规定。 2002年1 月21 日，卫生部和国家中医药管理局根据《中华人民共和国药品管理法》等法律法规制定并颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》进一步明确了这一规定，并积极予以落实。所以说，我国早已按国际上通行的含义解决了医药分业的问题。因此，国际医药界同行都称赞我国医药分业解决得好。

3 我国提出“医药分业”实为医药分家

3.1 我国提出的“医药分业”，其实质是医药分家

目前，我国提出的“医药分业”与国际上医药分业的概念是完全不同的。国际上医药分业是指医师和药师各自专业范围和业务工作的分工，是为了规范医师和药师的执业活动，它是由于社会进步和科学技术发展自然形成的。而我国的“医药分业”是人为决策，是在社区医疗服务尚不发达，药品分类管理尚不完善，医院门诊量还很大的情况下，硬性要把门诊药房从医院分离出去，而且称之为第一步，这是违背事物发展客观规律的，是难以取得成功的。显而易见，这是医药分家，不是医药分业，讨论了10 年的问题，已经不是概念不清了，而是混淆概念。

3.2西方某些国家有的医院无门诊药房的原因

西方某些国家，如美国、德国的一些医院无门诊药房，有的虽有门诊药房，但规模也不大。有的同志就片面地认为这就是“医药分业”，也是医药分家。其实，这是错误的理解。西方某些国家有的医院无门诊药房，这是由于：（1）这些国家社区医疗卫生事业很发达，它承担了常见病、慢性病、疾病恢复期的诊疗任务，大众患一般疾病即可去附近社区医疗机构诊治。这些社区医院、社区医疗服务中心和诊所都配有本科以上学历的注册医师，医疗水平、医疗设备并不差，且医疗服务好，离住家近，看病方便，可节省时间，与大、中型医院比，其医疗费用低。众所周知，国外医院的医疗服务费十分昂贵，据美国朋友介绍，住院费每天需要800~1 100 美元，如果一般疾病都到大、中型医院去诊治，既费时、劳神，又影响工作和学习，而且在医院看病，医师为了对您的健康负责，且为了减少医疗纠纷，就会对您进行必要的、比社区医疗服务中心更详细的检查，这就要多花费很多钱，所以只有病情较重或需要进一步明确诊断的病人才会转到大、中型医院诊断和治疗；（2）西方国家自我保健意识比较强，非处方药（otc）十分普及，不但价格低，品种、规格（品牌）多，而且销售网点也很多，不但社会药房、药店出售，百货店、超市也有出售。大众选购非处方药品很方便，对一般小伤、小病都是自我判断，在药店药学本科以上毕业的注册药师指导下和按药品包装标签与说明书自我选择使用非处方药，既省时，又省钱；（3）西方国家社会零售药店很发达，不但数量多，有的规模也很大（多为连锁店），而且从业的药学技术人员业务素质高，是持有执照、经卫生行政部审核认定、本科以上药学院校毕业的注册药师。加之这些国家对处方药监管十分严格，必须要有医师处方，并须由注册药师配发。

由于以上3个原因，西方有的国家医院门诊病人较少，故医院门诊药房的规模也不大，有的甚至无门诊病人，医院便取消了门诊，门诊药房当然也就自然缩小或撤消，这是符合市场经济规律的。它不是人为地规定或政府强制的医药分家，而是市场经济以及科学技术和医药卫生事业发展到一定阶段的必然结果。

在国外，也不是所有国家门诊病人都很少，有的国家特别是亚州国家或地区，如日本、新加坡、韩国、我国台湾省等大、中型医院门诊和医院的门诊药房仍很发达，且多数药房自动化程度很高。韩国于 2001年 8月 1日以政府行为强制实施医药分家，国际上独一无二，笔者认为实属错误之举。

4 关于医药分家

4.1 国际上没有“医药分家”的概念

在国际上，除韩国外，从来就没有“医药分家”的概念与实例。说到韩国行政强制性的医药分家（分离），笔者认为是违背事物发展客观规律的，不利于医疗质量的提高和卫生事业的发展，所以它肯定是要失败的。据报道，自2001 年8 月1 日至2002年3 月，不到7 个月，韩国医疗保险出现巨额赤字约30 亿美元，是政府预测的 2.5倍，保健福利部部长因此被迫引咎辞职，总统也为此一再向国民道歉。

4.2 医药结合是医疗卫生工作的基本原则之一

随着社会的进步和医疗卫生事业的发展，更需要医学与药学和医师与药师的紧密合作，这是发展的必然趋势，是医疗机构实施“以病人为中心”服务思想的需要；是医疗机构促进合理用药，提高临床药物治疗水平与医疗质量的需要；也是医疗机构药学部门实施药学保健（Phamaceutical Care ），提升患者生活质量的需要。

医院药学是应用学科，从历史和世界各国医疗卫生事业发展来看，医、药、护、技是医院整体预防、治疗活动中不可分割的4个技术支持系统。医师以正确的诊断和治疗为病人提供服务；药师要参与临床药物治疗，与医师、护师等共同为病人的药物治疗结果负责，以正确的审核与调配处方、正确的选药和合理用药为病人提供服务；护师以熟练执行医嘱和热情细致的生活护理以及医疗心理护理为病人提供服务；医技科室以为病人的临床诊断和治疗提供相应的诊疗依据服务病人。四者在为病人服务过程中，各有特点和侧重。四者的结合，构成了完整的医疗机构为病人服务的技术体系。“医”处于医院运行中的主导地位，但有医就有药，有诊断学就得有治疗学，医院无药物治疗就不成其为医院，药剂科在医院是技术科室，不是单纯的“买卖药品”，它要实施合理用药，提供药学技术服务。所以，美国联合委员会国际部编著的《医院评审标准》[4]对药物治疗的含义规定：“药物频繁用于治疗疾病和缓解症状。作为临床医疗的一个重要组成部分，医疗机构对临床用药进行有效的和高效率的组织管理。药品管理不仅是药品单位（药房）的责任，也是医院管理者和临床医师的责任。全院用药可由药房进行组织和控制。医疗、护理、药房和管理人员相互配合制订这些制度和程序并监督执行”。“医疗机构要确定合格人员开处方或下医嘱，也要确定合格人员给患者配发药品”。“急诊用药存入于药房之外时也要受到监控，以确保安全并随时可用”。

5 医药分家是错误的论点

5.1 我国提出“医药分业”实为医药分家的背景

1992年，某些人提出的“药品专营”方案被否定，为求生存变相提出了“医药分业”（实为医药分家）的论点。为此，还请专家进行专题研究，又在高校成立“医药分业”研究组，把医药结合说成是我国医药市场混乱和腐败的根源。为证实该论点的正确，并称“欧、美、日、加拿大、韩国、台湾等许多市场经济发达国家和地区已实行或正在着手实行医药分业模式”。结论是“目前，我国医药流通体制很乱……，乱在何处？是谁造成了混乱？不难看出是医疗拥有售药权而造成的”等等。至今还有人认为：“医药分业”可以从根本上消除“以药养医”造成的一系列弊端。那么，商业企业拥有售药权是以药养什么呢？可见，实质不是要不要“医药分业”，而是涉及“权和利”在作怪。

5.2 目前谈论的“医药分业”、“医药分家”都是从经济角度考虑的权宜之计

上面已论述，我国提出的“医药分业”实质是医药分家，其基本论点是错误的，这与单纯从经济利益角度考虑有关。有人说：“医药分业是指医疗单位及医生的医疗活动在经济上与药房和药品销售活动完全分开”，“其目标是将医疗机构的药房与医疗机构从体制上、经济上彻底分离，使药房作为医药商业国有主渠道的一个零售网点的延伸”。这种“医药分业”完全是商业行为的概念，是不科学的，也是行不通的，它与国际上通行的医药分业概念毫无共同之处。医师的技术服务和医疗活动（含开处方）必然要产生社会效益和经济效益，医师只要开出处方就必然要与药房发生技术上和经济上的联系，临床药物治疗和患者病情的变化、危重病人的会诊与抢救，随时需要药师参加，医与药怎么可能“完全分开”呢？医师处方到社会零售药店取药就没有经济联系了吗？很明显，实际上这只是经济利益的转移，这种转移现阶段是不可行的。如果按某些人提出的“医药分业”的“方案”办，不但是医院药房领导权和经济利益权的转移，而且还会导致药房性质的移位和变性。

商业思维[5]的药品经营模式不但杜绝不了处方费，也降低不了药价，更不可能减少大处方和药品的滥用，反而会产生更为严重的不正之风。解决上述问题不能靠经济利益的转移，而是需要靠法制。从管理角度看，带有公益性质的医院和病人的利益很难与药品生产或经营企业承包商的利益并存。如果这个问题处理不好，我们担忧原医院药品经济中的大部分利润（进销差价）将转移至某些企业或某些人的个人腰包，而国家财政每年却要拿出几百亿元补偿医疗机构因药品利润减少而引起的收支空缺。

所谓的“医药分业”实为医药分家的例子不可取据称，四川某医院已实施医药分家，把门诊药房划出去成立所谓的集团公司，其实质是“服务公司”的延伸，也许可能对医院职工的收入会有所增加（尚需时间证明），但对医院医疗质量和服务质量的提高或医院经济补偿不会有什么好处，时间将会证明一切。

近年来，有的报刊主张将医院药剂科分离出去交由企业托管，并称这就是医药分业，极个别的生产企业也趁机千方百计地企图“托管、承包”医院药剂科。制药企业或药品经营企业承包药剂科的目的就是利润第一、经济效益至上。事实也证明了这点，承包托管后，凡不能直接创造经济效益，不管是否确属医疗和病人需要的药学技术服务工作，都会被全部砍掉，剩下的就是商业目的———买卖药品，创造经济效益。这种行为其实是把医院药学部门改造成了单纯买卖药品的“社会零售药店”，取消了药学的核心———临床药学，改变了医院药学的性质，损害了医院和病人的利益。不难看出，现在社会上主张的所谓“医药分业”实质是医药分家。

6 探讨医疗卫生体制和医药体制改革首先应从政治和病人利益出发

改革的最终目的是为了增强我国的整体实力，不断提高人民群众的生活水平与健康质量，特别是医疗卫生体制和医药体制改革更应着眼于维护人民身体健康和医疗与用药的合法权益。实行医药分家不但不能反腐败、降低药价和抑制医师开大处方，反而会增加新的弊端。因为医药行业不正之风产生的原因是复杂的，仅仅着眼于医疗机构是难以解决的。它首先与社会环境有关，对医院而言需加强监管与制订制约措施；在医院以外需要降低药价，但降低药价的关键是要减少经营中间环节，把握好药价源头和处理好虚高定价；当然也包括治理整顿太多太乱的药品生产企业和经营企业等等。

过多的药品生产、经营企业弊病十分明显，因为无序的竞争和不正当的促销手段，扰乱了正常的市场秩序，如果门诊药房从医院分离出去，不但不能减少经营环节，反而失去了医院对病人用药的监管，某些公司会避开医院直接找医师搞促销，医院将失去监控权，使大处方越开越多，更可能加重政府和病人的经济负担。韩国的失败例子就是很好的证明。

医药分家产生的新弊端是不言而喻的，即影响医疗质量。医疗质量是医院工作的核心，门诊和门诊药房的工作是医疗工作的重要组成部分，而医疗过程中的药物治疗与医疗质量是息息相关、密不可分的。我国《医疗机构药事管理暂行规定》[6]明确规定，医院药学部门和药师的工作要“以服务病人为中心，以临床药学为基础，合理用药为核心。”医院“要逐步建立临床药师制”，药师要“参与临床疾病诊断、治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量”。这就要求医院药学部门和药师必须做到：开展以安全、有效、经济的合理用药为中心的临床药学工作，药师要参与药物治疗，协助医师选药和用药，为医师和病人提供药品咨询服务；开展以药物评价为中心的临床药理，保证药品的有效性；开展以质量为中心的药品质量监控，保证全院药品质量；以满足病人治疗需要的药品供应和特殊需要的医院制剂，保证病人用药；医院药师还要做好用药交待，宣传合理用药知识、指导病人安全用药；要开展处方用药调查分析，促进合理用药，研究与评价卫生资源的合理使用。上述职责的履行如果没有医院药学部门及药房为依托，便是空中楼阁；且这些职责也是商业性药房（药店）所无法承担、不可能实施的。

由于科学技术的迅猛发展，新药的不断涌现[5]，药物与药物治疗已成为综合性的科学，它要求医学等多学科专业人员参与，只靠医师掌握的知识与信息进行药物治疗越来越困难，有药可用与用药知识不足之间存在巨大差距，并已成为不合理用药的重要因素之一，这在基层医疗机构和青年医师中尤为明显。国内、外调查显示，医师临床用药亟需医院药师参与，Medcare 于 1998年报道了一个随机对照试验：单医师用药治疗组与多科专家（含医师、药师、护师）参与药物治疗组比较，后者使病人住院日由 6天下降至 5.5天，下降8.33% ；费用由8090美元降至6681 美元，下降17.42% 。另据JAMA 于1999 年报道，药师参与药物治疗使药物不良事件（ADE ）发生率由10.4%下降至3.5% ，下降率达66.35% 。上述研究报告显示，医院药师完全有必要参与临床药物治疗，药师的参与不但有利于医疗质量的提高，而且可以减少药物治疗费用。这充分说明药学部门及其药房不能脱离医院，医与药不能分家。

我国有约37 万医院药学人员，稳定和用好这支技术队伍对提高我国的医疗质量和保障大众用药安全、有效十分重要。“医药分家”论已经造成了医院药学人员人心浮动，思想不稳，人才流失。同时，还应考虑这支队伍在医院工作多年，如果因门诊药房或药剂科从医院分离出去而致处理不当，还将影响医院和社会的安定团结。

参考文献