当前医疗卫生事业发展的困境与突破方向

摘 要 上世 纪 9 0年代 ，在 医药合 业 体制 下 ， 医疗卫 生 事 业获得 巨大发 展 ，充 分提 高和 改善 了医疗 务件 和服 务能力 。到现 在 ， 医疗 的可得 性 问题 退居 为 次要 矛盾 ，而 以 药养 医的 医药合 业模 式下 发展起 来的 医疗卫 生 事业却 逐渐 暴露 出乱 收 费 、高药价 的 问题 ，这 些规 范性 和可及 性 的问题 逐 渐 变为主要 矛盾 。这 些矛盾 已严 重 阻碍 了 医疗卫 生事 业的进 一 步发展 ，而 医药合 业体制 就是 这 些矛盾 的根 源 。 医疗卫 生事 业的发 展 必须 突破 医药合业 的体 制 限制 ，方 向就是 医药分 业。 医药分 业 改革 的可行 前提 条件 必 须是在 医疗 、 医药 、 医保和 医疗 救助 等 方面 的改 革可 以综合 配 套 、 协调推 行 。

关 键词  医 药合 业  医药分 业  医疗 可得性  医疗 可及性  医疗规 范性

中图分 类号 ：R— O 1 2   文 献标识 码 ：A   文 章编 号 ：1 0 0 3 — 0 7 4 3 I 2 0 o 5 ) O l ～ 0 0 3 4 — 0 3

上 世纪 8 0 年 代 ，在 我 国 向市 场 经济 转 变 的形 势 下 ，医疗 事业 仍 然作 为 福 利 或 公 益事 业 ，运 行 成 本 日益增 加 ，政府 资 金 投 入捉 襟 见 肘 ，医 疗事 业 发展 严 重 滞 后 ，医疗 设 施提 供 不 足 和 医疗 工 作 待 遇偏 低 成 为 主要 矛 盾 。在 医药 合 业体 制 下 ，政 府 允 许 医 院 按 一 定 比例 从 药 品 上 获 得 发 展 资金 ，但 当 时药 品 市 场 尚 未 开放 ，药 品 的 品 种 和 价格 相 当 固化 ，医 院 在药 品上 收 入 也 相应 地 较 固化 。 因此 ，医 药合 业并 没 有为 医 院带 来 收入 的 突破 。直到 9 0年代 ，由 于药 品市场 价 格 的 放 开 ，才 使 得 医 院 可 以通 过药 品 价 格 的 灵 活 变 动获得 收 入 的快 速 增 长 。 由此 ，医疗 的软 、硬 件 得 到 了 巨 大的改 善 ，医 疗 事业 有 了长 足 的 进 步 。 由一 组 数 据 可 以看 出卫 生 事 业 的 发 展 变 化 ：8 O年 代 期 间 ，卫 生 事 业 费 用 只 占G D P的 3 ． 0 0 ％ ～ 3 ． 5 0 ％ ， 1 9 8 9年 为 3 ． 3 8 ％ ， 总 费 用 不 到7 0 0亿 元 。 到 1 9 9 6年 ，分 别 达 到 4 ． 2 1 ％ 和 2   8 5 7 亿 元 。而到 2 0 0 1年 则 分 别 达 到 5 ． 3 7 ％ 和 5   1 5 0亿 元 。 到 1 9 9 4年后 ，我 国卫 生 总 费 用增 长 速 度非 常 快 ，大 大 超 过 G D P的增长速 度 。我 国卫 生 发 展 目标 明 确 规定 ，2 O世 纪 末卫 生总 费用 占 G D P 比例 达 到 5 ． 0 0 ％ 左 右 ， 利 用 灵 活 的药 品 市 场 机制 ，这 一 目标 已经 基 本 实现 [1-2]。

在 解 决 了 医疗 事 业 发 展 的 问 题 后 ，也 形 成 了其 他 突 出矛盾 ，如 城 乡 医 疗 资 源 的严 重 不 平 衡 ，城 镇 普通 市 民看 病难 、看病 贵和 贫 困 人 群 看不 起 病 等 ，这 些 矛 盾 引起 社 会 严重 的 不公 和不 满 ，制 约 了医 疗 事 业 的 进 一 步 发 展 [1] 。农 村医 疗 体 系 的重 建 已经 由 新 近 中 央提 出 的农 村 合作 医疗 体 系来 承 担 ，而城 镇 的普 通 市 民看 病 难 、看 病 贵 问题 却 没有 强力 方 案来 解决 。如 何 解 决 这 一 问题 是 医疗 事 业 获得 进 一步发 展 的 关键 。而 医药 分 业 就 是突 破 当前 卫 生 事业 发 展 困境的 关键 性 方 向选 择 。

1   医疗事 业 发展 三 大 矛盾 的 变化

我 国医 疗事 业 发展 过 程 中遇 到 过 三 大 矛 盾 ：医疗 可得性 、医 疗 规 范性 、 医疗 可 及 性 。 尽 管 也 存在 医疗 公 平 性 差和 政 府 医 疗 负 担 增 长 过 快 等 问 题 ，但 尚 未 上 升 为 主 要 矛盾 。经 过 上 世纪 9 0年代 到 现在 的 发 展 ，医疗 可 得 性 差的 矛盾 已经 得 到 基 本解 决 。 当前 ， 医疗 领 域 存在 的突 出矛 盾 是医疗 可 及 性 、医疗 规范 性 变 差 两 大 问 题 。 在分 析 前 ，先 对三 大 矛盾 的名词 加 以定义 。

医疗 可得 性 ：卫 生 服 务 可 得性 是 指 卫生 服 务 的提 供 能力 ，通 常 为 能 够 满 足 人 民需 求 的卫 生 服 务 提 供 能力 ，包 括卫 生 机构 的地 点 、规 模 、卫 生 服 务 类 型 、数 量 、质 量 多能够 满 足本 地 区居 民对 卫生 服务 的需 求 。医 疗 可 得性 就是 俗话 说 的医疗 条 件 的水 平[3]。

医 疗 可 及 性 ：卫 生 服 务 的 可 及 性 是 指 人 们 具 有 获 得或 利 用 卫 生 服 务 的 能 力 ， 即 能 够 得 到 所 希 望 得 到 的 卫 生服 务 。 包 括 2层 含 义 ： 尚 未 利 用 但 有 能 力 利 用 卫 生 服务 ； 已 经 利 用 了卫 生 服 务 。 在 居 民 的 一 定 收 入 水 平 下 ，政 府 的 卫 生 投 入 和 医 疗 保 障 制 度 及 对 医疗 服 务 价 格 的 控制 就 是 可 及 性 增 加 的 关 键 。 医 疗 可 及 性 表 明 患 者 是 否 看得 起 病 的 程 度 [3] 。

医疗 规 范性 ：按 照政 府 的法 律 和 规 章 行 使 药 品 销 售 的行 为 ，称 为 用 药规 范 。用 药 规 定 行 为 所 占总用 药 行 为 的 程度 称 为用 药 规范 性 。 规范 性 的反 面 是 医药 行业 不 正 之风 。

显 然 ，上 世 纪 9 O年 代前 ，可 得性 是 医疗 事 业 发 展 的主要 矛 盾 。9 0年代 后 ，药 品价 格 放 开 释 放 出 了医 疗 对药 品 市场 的 垄 断 势 力 ， 医 疗 体 系 迅 速 从 药 品 市 场 上 获 得 发 展 资金 ，由 此 ，可 得 性 在 9 0年 代 中期 以后 得 到 相 当 的 解 决 。9 0 年 代 中期 后 ，由 于 医药 合 业 形 成 的 以药 养 医 的格 局 ，产生 了名 利 不 一 的 矛 盾 。 由 于 既有 医 院 和 医 生 的 药 品 垄断 势力， 又 有政 府 的 药 品管 理 ，药 品供 应 商 必须 违 规 以满 足其 垄断 利 益 的需 求 ，形 成 了 医药 行 业 的 不 规 范 ；市 场经 济 的趋利 避 损 ，必 然 导 致 穷 人看 不起 病 ，普 通 人 看病 贵 ，使 医疗可及 性 变 差 。 因此 ，医疗 事 业 在 可 得 性 得 到 解 决 的 同时 ，规范 性 和 可及性 遭 到 破坏 。

我 国的 大部 分公 立 医院 是 非 营 利性 的 ，怎 么 会 以药 品来 获得 垄 断利 益 呢? 这 要 从我 国 医疗 实 际 承担 的 社会 职 责来分 析 。我 国 医疗 体 系实 行 的 是一 部 分 福 利 提 供 ，另 一部 分就 是 市 场 提供 。 由市 场 提供 的部 分 由 医疗 服 务 收 费 和药 品差 价 构 成 ，非 营 利 性 医 院 将 医药 收 入 用 于 补 偿 其 发 展 不足 ，而 不 能 用 于 分红 。部 分 福 利 体现 在政 府 对 医 院 的补 贴和 限 制 医疗 服 务 价 格 和 药 品 进 销 差 价 上[4]。 因此 ，非 营 利性 医 院 实际 同时 承 担 了 2 种 职 能 ，政 府 福 利 职能 和市 场 营利 职 能 。虽 然 医 疗 服 务 和药 品价 格 都 受 政 府 的控 制 ，但 由于药 品 的形 式 复杂 多 样 和 变化 灵 活 ，使 药 品 可 以 轻 易变 通而 达 到 垄 断高 价 ，并 且 医 院不 承担 高 价 形 成 的 责 任 。既 然如此 ，具 有药 品垄 断 势 力 的 医 院就 很愿 意 “ 接 受 ” 高 价格的药 品转 卖 给患 者 。

规范 性 和 可 及性 变 差 的矛 盾 严 重 阻 碍 着 卫 生 事 业 的 发展 。医疗 卫 生事 业 需要 进 一 步发 展 ， 必须 实 现其 可 及性 提 供的职 能 ， 同时 ， 要 恢 复 医疗 的 规 范性 。 否则 ， 既 没有 社 会公 平性 也没 有可 及 性 ， 必 然 遭到 社 会 的强 烈不 满 ，医疗 事业 因此难 以再 扩 张和 增 益 。

2   医药合 业 不能 解 决 医疗可 及 性 和 规范 性 变差 的 矛盾

在 当 前 的体 制下 ，非 营 利 性 的 公 立 医 院 承担 部 分福 利和部 分 市 场 的混 合 职 能 。在 混合 职能 下 ，非 营 利 性 公 立 医院难 以为 低 收 入者 提 供 医 疗 服务 ，而 只能 以市 场 收 入 为 导向 ，提 供 高 收 益 的 医疗 服 务 ，所 以 ，混 合 职 能 的 医 疗机 构无 法 完 成 医 疗 可 及 性 提 高 的 职 能 。 如 果 要 提 高 医 疗 可 及性 ，则 必 须 将 混 合职 能 分 离 开 ，医 疗机 构变 成 纯 粹 的福 利职 能 医 院 和纯 粹 的 营利 职 能 医 院 。如 果 医疗 体 系 向福 利 和营 利 职能 分 离 转 变 ，在 医药 合 业 体 制 下 ，福 利 医疗 机 构 能够 承担 起 可及 性 向下 端 改善 的职 能 吗 ?

医 药 合业 ，药 品就 要 在 医 院 销 售 。 只 要允 许 医 院从 药品上 得 到 收入 ，不 管 如何 规定 药 品 的价 格 形 成 ，以药 品 的繁 杂 和 灵 活 ，医 院 就 能 利 用 垄 断 优 势 获 得 垄 断 利 润 的价格 。医 院 和药 品经 营 商 总 能设 法 将 账 面 进 价 拉 到 与 零 售价相 配 的 水 平 ，并将 垄 断 利 润 返还 给 医 院 。无 法 控 制 药 品 的零 售 价 格 就无 法解 决 低 收 入 者 看 不 起病 的 问题 ，也 就 是 低端 可 及 性 不 能 提 高 。 因此 ，除 非 完 全取 消 医 院从 药 品 上 获得收 入 ，否 则 ，医药 合业 总 是要 破 坏可 及 性 而使 其 变差 。

另 外 ，还存在规范性变 差的矛盾 。以药养 医本身就是名利不一 ，即名 为医疗 服务 ，利从药 品而来 ，如此则 必将导致 医疗主体用药行 为的不 规范 。即使政府管 理中给 出可从 药品上获得收入的规定 ， 但这 个规定必然 是加 以限制和 固化 的 ，在社会和市场 的变化 下很容易被 医药 主体所突破或绕过 ，也就形成 了不规范行 为。所 以 ，医药合业体制终将 形成乱收费 的结 局。

3   医药分 业 对 两大 矛 盾的 解 决 和其 可 行性

3 ． 1   医药分 业 对规 范性 问题 的解 决

医药 分 业 使 医 疗 机 构依 靠 医疗 服 务 的收 人 生 存 ，药 店依 靠 药 品 经 营 收 入 生存 ，名 正 言顺 。药 品 的规 范 性 和 医疗的规范 性 都会 得 到很 好 的提 高 。

药 品通 过 竞 争 而 决 定 价 格 ，所 以 ，有 竞 争 的药 品 不 会产生 不 合 理 高 价 ，而垄 断 性 的药 品 有 政 府 的 反垄 断 法 对 其价 格加 以管 制 ，也 能得 到抑 制 。药 品 的质 量 和安 全 方 面的不 规范 问题 由药 品 监督 部 门 的质 量 管 理 体 系 和安 全 体 系加以规 范 。 所 以 ， 医药 分 业 后 ，药 品 的规 范 性 问题 可 以得 到成 熟手 段 的很 好 的解 决 。

医 疗 的 收 入 是 指 医疗 服 务 ，如 医生 的 诊 疗 费 、医 院 的检 查 费 、医 院 的住 院护 理 费 等 ，这些 收入 是 按 照 政 府 的 价格 规 定 和 市 场 竞 争 而 获 得 ，是 医 疗 劳 动 的 报 酬 ，无 可 指责 ，也 就 是 名 正 言顺 。不 规 范 的 问 题 主要 出 现 在 医疗 检 查上 的多 检 查 ，在 住 院清 单 上 的清 单 不 清 。 这些 不规 范 问题主要 集 中为 医疗 领 域 的 不 规范 ，而 不 像 医 药 合 业 的不 规 范涉 及 到药 厂 、医 药 公 司 等 ，这 就 可 以在 卫 生 主 管部 门 的职权 内解 决 这 些 问 题 ，使 不规 范 问题 的解 决 相 对 简单 ，易 于治理 。

3 ． 2   医药分 业 对可及 性 问题 的解 决

医 药 分 业 后 ，政府 能够 较 好 地 控 制 福 利 医疗 机 构 的 福利 职 能 的 实施 。 以福 利 职 能 规定 医疗 服 务 的低 水 平 价 格 ，规 范 其 医 疗 服务 行 为 ，则 医 疗 服 务 的低 支 付 可 以实 现 。药品 由市 场 提 供 ，与 医 院无 关 ，药 品 费 用 的 支 付 也是 由其 他渠 道 解 决 。有 市 场普 通 竞 争 形 成 的 销 售 价存 在 ，住 院 的药品 进 价 非 常 容 易 获 得 或 可 知 ，住 院 用 药 的 销 售 价 格 就 可控 ，如 国外 药 品 价 格 管理 以市 场 平 均 价 格 为 限 价 。如 此 ，医疗 的 可 及性 可 以得 到 非常 好 的控 制 和提 高 。

3 ． 3   医药分 业 的可行 性  ．

西 方 资 本 主 义 国 家基 本 上 是 实 行 医 药 分 业 体 制 ，而 日本 、韩 国 均 实施 了从 医药 合 业 向 医药 分业 的变 革 。 因 此 ，从 他 国 的经 验 看 ，医 药 分 业 是 可 行 的 。 我 国 在 青 岛 、南昌 、桂 林 等 地 于 2 0 0 0年 7月开 始 进行 了医药 分 业 的试 点 ，但 所 有试 点 均 以不 了了之 而 告结 束 。

我 国医药 分 业 的试 点 为什 么 会 失败 ? 这 要从 医药 分业 的缘 由 分析 。提 出医 药 分业 的原 因是 药 品 价 格 虚 高 ，社 会 反应 强烈 。但 如 果 仅 以 此作 为 医药 分 业 的主 要 目标 ，则 会 将医 药 改革 限制 在 医疗 和药 品 的领 域 内 。 主要 手 段 也 就是 要求 药 房从 医 院分 离 ，再 对 剥 离 后 的 医 院 给予 财 政 补 偿 。但这 没 有解 决 更 根 本 的矛 盾 。 药 品价 格 虚 高 和 医 药 乱 收 费 的一系列 弊 病 所 导致 的社 会 问 题 是 医疗 保 障提 供 不 公 平 、医疗 服 务 享 用 的 可及 性 降 低 、医 药 乱 收 费 的混 乱 失 序 。 当医药 分 业 的 改 革 不能 解 决 这 些 问 题 时 ，医 药分 业 的社 会 效 益就 大 打 折 扣 ，难 以得 到 医疗 领 域 和 社 会 各 界 的普 遍 认 同和支 持 。从 实 施 医 药 分业 条 件 看 ，在 既 没 有 建立 医疗 市 场 的运行 环 境 ，又 没 有 解 决基 本 医疗 保 障 的提 供 如何 保 证 的情况 下 ，没 有 了药 品 的 市场 化 收入 ，医 药 分 业 后 的 医 院是 靠政府 补 助 生存 还 是靠 医疗 市 场 生存 ? 政 府 的 医疗 保 障责 任靠谁实 现 ? 显然 两 大 问题 都 没有 着 落 。政 府 能不 能 提供 全 额 补助 呢? 政 府也 有 为难 之 处 ：公 立 非 营利 性 医 院既 有福 利 职能又有 营 利 职 能 ，怎 能 承担 全部 费 用 ? 而非 营利 性 医 院承 担 的那 部 分 职 责 的 费用 是 多 少 政 府 很难 测 量 ，政 府 和 社会 甚 至看 不 清非 营 利性 医 院是 否 承担 和 实现 了政 府 的 福 利职 能 。

医药 分业 是 一 次 根 本性 的 大 变革 ，要进 行 医 药分 业 改革 ，就 必须 站 在 全社 会 的高 度 ，从 医疗 的供 方 和需方 共 同着 手 ，解决 医 疗 公平 性 、可 及 性 、规范 性 以及包 括医疗 和 药品 经 营效 率 等 全局 性 的问题 。在此 目标 下 ，医 药 分 业 要 综 合 进 行 多 项 改革 ，需 要 在 医药 三项 改 革 的 基础 上 再 加上事 关 公平 性 的贫 困群 体 医疗 救 助 体 制 的改革 ，这 也 是 杭 州 市 正 在 实 行 的 “ 四 改 联动 ” 的 内容 。这 些综 合 改革 涉及 到 药 品从医 院的 剥离 ，非 营 利性 医院 向福 利 医 院 和营 利 性 医 院 的 转 型 ，福 利 医 疗 体 系 的 建立 ，医 疗市 场 的建 立 ，药 品 市场 的建立 ，医保 体 系调 整和 医疗 救 助 体制 和改 革 等 多项 工 程 。这 几 大 工程 必 须 互 相衔 接 、整体推进 ，才 能真 正 实 现 医药 分业 。 只有 推 动整体 改 革 的条 件 具 备 了 ，才 具备 了医 药 分业 的可 行性 条 件 。

4   结 论

利 用 医药 合业 的灵 活 药 品市 场 化 收 入方式 ，医疗 事 业 已 经完 成 了 提 高 医疗 可 得性 的历 史 使命 ，现 在 ，医疗 规 范性 和 可 及性 差 的矛 盾 又成 为 医疗 事 业 发 展的 障 碍 ，医疗 事 业要 继 续 发 展 ， 就 必 须 解 决 这 些 矛盾 。 医药 合业 难 以 承担 起 根 本解 决 这 些 矛盾 的 重 任 。 因 此 ： 该 体 制 成 为 医疗 事 业 进一步 发 展 的瓶 颈 。 医药 分 业 可 以解 决 这些矛盾 ，但 医药 分 业 在我 国的 可行 性 及 与 我国 国情 相 结 合 的具 体形 式 尚须深 入 探 索 ，也需 要 实践 的不 断证 实 和创 新 。 当前 ，社会迫 切 呼 吁 提高 医疗 可 及 性 和规 范 性 ，完成这 一 使 命 是 医疗 事业 获得 突破 性 发 展 的重大 机 会 ，医疗 改 革 应该 考 虑采 用 新 的 医药分 业 的方 式 ，用 以 突破 当 前 医疗 卫 生 事业 的 困境 。