运用市场手段实现医药自然分开的理论探讨

摘  要  回顾 了韩 国 、我 国 台 湾 和 大 陆 实行 医 药 分 开 改 革 的过 程 ， 认 为 我 国 以往 的相 关 改 革 陷入 了 “ 管 制 ” 的思维误 区。认为通过 制度 设计 ，创造 医疗机 构 门诊处方 自由流动的环境 ，依 靠 市场 竞争形成 处方流 向结 构 多元化 ，可 以 实现 医 药 自然 分 开 状 态 。提 出 了 “ 医 药 自然 分 开 ” 、   “ 处方 流 向 结 构 ” 和 “ 处 方分 散 度 ” 等 新 概 念 。

关键 词  医药 分 开  市 场 手段  药品 价 格

中 图分 类 号 ：   R 1 9 7 ． 3 2 2   文 献标 识 码 ：A 

  文 章 编 号 ：1 0 0 3 — 0 7 4 3 ( 2 0 0 6 ) 0 8 — 0 0 5 3 — 0 3

“ 医药费涨幅过快” 、   “ 看病贵 ”是 近几 年的热 门话题 。连 续 几 届 的 全 国 人 民代 表 大 会 和 政 协 会 议 上 ．抑 制 药 价 虚高、解决看病贵都是重要议题之一。虽然很多国家都面 临着同样 的问 题 ．但 我 国 的情 况 更 具 特 殊 性 。 我 国 医疗 机 构 “ 以药养 医” 情 况 非 常 严 重 ．药 品费 用 在 卫 生 总 费 用 中所 占 的 比重过 大 。 在 O E C D( 经 济 合 作 发 展 组 织 ) 国家 中 ( 除 日本 、韩国1 ， 药 品 支 出 占卫 生 总 费 用 的 比 例 为 1 6 ． 8 ％ ， 日本 、韩 国的 这 一 数 字 分 别 为 1 8 ． 4 ％和 2 8 ． 2 ％[ l ] ．而 我 国 的 药 品 费 用 占卫 生 总 费 用 超 过 5 0 ％[2 ] 。   “ 以药 养 医 ” 问 题 不 但 导 致 医 药 费昂贵 ．而且 也引起严 重 的不合理 用药 ．尤 其是抗 生素 的滥用 ： 同 时 ．与 之 相 伴 随 的 “ 药 品 回 扣 ” 问 题 败 坏 了 医 德 医风。因此 ．这种现状亟待改变。

1   国 内外 改 革 探 索 的现 状 与 存 在 的 问 题

针对 “ 医药费长 幅过 快” 、 “ 药价虚高”等 问题 ．近年来 政 府 推 行 了 多项 改 革 ．如 “ 总 量 控 制 、结 构 调 整 ” ，药 品集 中 招标 采购 ，药 品限 价 、降 价 ．等 等 ，但 改 革 效 果 都 不 理想 。在改 革探索 过程 中 ，   “ 医药分开 ”是一直 被关注 和期待 ．但又没能很好实行 的措施。

与西方国家医药分开的体制不同 ．东亚很 多国家都有医药 不 分 的 传统 ．比如 日本 、韩 国 、马 来西 亚 、泰 国和 我 国大陆 及 台 湾地 区等 ．他 们 或 多 或 少 都存 在着 “ 以药 养 医 ” 和 不

合 理 用 药 的 现 象  东 亚 国 家 为 此 进 行 了 医 药 分 开 的改 革 探

索 。其中韩国和我 国的台湾地区的改革最具代 表性 。

我 国台 湾 地 区 于 1 9 9 7年 首 先 在 台 北 、高 雄 进 行 了 “ 医

药 分 开 ” 的 改 革 ，随后 扩 大 到 其 他 县 市 。 台 湾 改革 的主 要 措

施 是 改 变 以往 医 生 既能 开 处 方 又 能 卖 药 的 模式 ．禁 止 医生 销

售 药 品 ．切 断 了 医 生 与药 品之 间 的利 益 联 系 。 为 了 消除 医 生

的抵 触 情 绪 ．政 策 允许 个 体 诊 所 雇 佣 执 业 药 师 销售 药 品 ，没

有 药 师 的 诊 所 则 禁 止销 售 药 品 。评 估 结 果 显 示 ．改 革一 定 程

度 上 抑 制 了 药 品 费 用 的 支 出 ． 同时 对 医 生 的 处 方 行 为起 到 了

规 范 作 用 ．但 从 近 期效 果看 ．改 革 对 于 控 制 医 药 费 总 支 出 的

作 用 不 明显[ 2 - 3 ]

韩 国医 药 分 开 的 改 革前 后 共 酝 酿 了 3 O多年 ．到 2 0 0 0年1 月 正式 实 施 。其 改革 与 台 湾 相 比 更 加 “ 野 心 勃 勃 ” ．政 府强 制关 闭 了综 合 性 医 院 和 大学 附属 医 院 的 门诊 药 房 ．试 图彻底 切断医药之间 的利益联 系。医生们 由于 自己的利益受损 ．进 行 了较 大 规 模 的 罢 工 。 罢 工 断 断 续 续 长 达 1 O个 月 之 久 ．造 成 了非 常 严 重 的后 果 。 无 奈 之 下政 府 被 迫 妥 协 ．大 幅 调 升了 医生 的处 方 费 和 药 剂 师 的 调剂 费 ．改革 的结 果 是 医 生 与 药品 经 营 机 构 受 益 ， 而 患 者 与 政 府 吃 亏 ． 与 预 期 结 果 相 差 甚远[4-8]。

我 国对 医药 分 开 的 理 论 探讨 从 2 O世 纪 9 o年 代 初 就 开 始了。起初 的探讨 比较 “ 理想化 ”和 “ 简单化” ，很多人认 为“ 一 分 就 灵 ” ．只 要 把 药店 从 医 院分 出去 ．切 断 医 生 与 药 品之间 的不 正 当利 益 联 系 ，很 多 问题 就 迎 刃 而 解 了 。但 由 于无 法解 决 医院 的 补 偿 问 题 ．因 此 把 医院 药 房 从 医 院 独 立 出 去 的改革 模式一直 没有推行 。2 0 0 0年 2 月 ，国务院体改 办等八 部门下发 的 《 关于城镇 医药卫生体制改革 的指导意见》第 七条提 出 ：可先 对 医院 药 品 收 入 实行 收支 两 条 线 管 理 ．药 品 收 支结 余全部上 缴卫生 行政部 门 ．纳 入财政专 户管理 ．合理返还 。其 后 的 实践 证 明 ，这 种 收 支 两 条线 模 式 并 没 有 取 得 预 期的 效 果 。 以药 养 医没 有 改 变 ，药 品 费用 依 然 居 高 不 下 。

在 进行 医药 收 支 两 条 线 管 理改 革 的 同时 ．部 分 地 区 尝试了其他以门诊药房与 医院脱离为原则的改革形式  沅主要有以下 2种 ：

第 一 种 是 医 院 药 房 托 管 经 营 。2 0 0 0年 以来 最 早 出 现 的几 家 医 院 如 吉 林 四平 市 医 院1 9 1 、柳 州 市 中 医 院 、襄 樊 市 中 医院 [10]和 青 岛 市 海 慈 医 院 等 ．其 改 革 的 基 本 模 式 是 医 院 在 保 持药 房 的 产 权 、人事 关 系不 变 的 前 提 下 ，把经 营管 理 权 委 托 给管 理 水 平 比较 高 的 医药 营 销 企 业 ，在一 定程 度上 实 现 了医 药分 开[10]。但 因为药 房 的产权依 然属 于医 院 ，只是管理 权 的转 移 ，同时 ，托管 企业 要 向医 院上缴利 润 ，   “ 以药养 医 ”的事 实 并 没 有 变 。

第 二种是 医院 与药 房彻底 分开 的模 式 。2 0 0 0年 7 月 。四 川 大 学 华 西 医院 的 药 房 分 离 出 来 转 归 一 家 股 份 制 公 司 管理 。领取独 立的营业执照 ，并更 名为 “ 利康药房” 。不再 与华 西 医 院存 在 任 何 行 政 隶 属 关 系[11]。这 样 的 改 革 做 到 了完 全的 “ 医 药 分 家 ” 。但 后 来 的 事 实 证 明 ．这 种 模 式 不 具 有 可 推广性 。

如今 ，改 革 的前 景 不 明 朗 。笔 者 以为 ．医 药 分 开 问题 不是简单的一分 了之的问题 ．而是一个涉及多方面利益的复杂的 系统 工程 ．改 革 思 路 必 须创 新 。 

2 实 现 医药 自然 分开 的改 革 设 想 与 理 论 基 础

在 总结 中外 改 革 经 验 和 前 人理 论 探 讨 的基 础 上 ．笔 者 提出 运用 市场 的手 段 可 能 实 现 医 药 自然 分 开  医 药 自然 分 开 是基 于 市 场 竞 争 而形 成 的 一 种 自然 状 态 ． 是 一 定 程 度 上 的 分开 。而 不 是 完全 彻 底 分 开 。

医 药 自然 分 开 有 助 于 解 决 “ 以 药 养 医 ” 、 “ 药 价 虚 高 ” 、“ 药 品 回扣 ” 和 不 合理 用药 等 问题 。其 理 论 基 础 有 以下 几 点 ：

2 ． 1   “ 医 药分 开 ” 的层 次分 析

我 国 的 所谓 “ 医药 分 开 ” 问 题 ．其 实里 面包 含 着 两 个 层次基本问题 ：一是医药分工 ；二是医药分营。

医 药 分 工 ：医生 和 药 剂 师 在 各 自的业 务范 围 内工 作 ． 医生负责处方 ． 药 剂师负责配药。这种处方权 与配药权的分工是 一 种 技术 分 工 ．它 是 科 学 诊 疗 、合理 用 药 的前 提 。 世 界 各国普遍采用管制的手段实现医药分工制度  我 国已经实行处方管理制度 。明确 了处方药与非处方药品的分类 管理 ，医院的 医生 没 有 调 剂 权 ．而 药 师 须 经 医 生 处 方 才 能 出售 处 方 药 ．医药 分 工 的 制 度 已经 基 本 实 现

医药 分营 ：医院负 责经营 医疗服务 ．药 店负责 经营药品 。是 机 构 与 机 构 之 间 的分 工 。 目前 ， 中‘ 国最 大 的 问 题 是没有 实 现 医 药 分 营 。 近几 年 医院 与社 会 药 店 销 售 药 品 的 比例 约为 8 ： 2 ，医院仍然是药品零售 的主渠道 ．而药店 还没有 发挥应 有 的作 用[12-13] 。笔 者 认 为 ：医 药 分 营 是 一 种 基 于 经 济 因 素的分 工 ，应 该 靠 市 场 来 实 现 ，不一 定 要 靠 强 制 。理 论 假 说 如下 ：

与 医院 相 比 ，药 店 ( 尤 其 是 连 锁 药 点 ) 具 有 在 药 品 经 营 上的 核心 竞 争 力 ，经 营 药 品 更专 业 。采购 成 本 更 低 ，这 决 定 了药 店 比 医院 药 房 有 明 显 的 价格 优 势 。 只要 从 制 度 上 保 证 医 院处 方 的 自由流 动 ．患 者 将 会 持 处 方 源 源不 断 地 走 向药 店  通过 合理 的市 场 竞 争 ，医 院 的 处方 被 迫 “ 释放 ”出 来 ．医 院 药房 就逐 渐萎 缩 。而 连 锁 药 店 将 发 展 壮 大 ．从 而形 成 医 药 自然分 开 的状 态

笔 者认 为 ：医 院 完 全 不设 门诊 药 房 的这 种 “ 一 刀 切 ” 式的 医 药 分 开并 不 是 理 想 的 模 式 ，即 不科 学 。也无 必 要 。彻 底分 开会 给患 者带 来 不 便 。有 些 药 品 如 注 射剂 ．患 者 需 要 在 医院 注 射 ，出 去买 药再 回来 注 射 极 不 方便 。 韩 国改 革 的失 败 就是 前 车 之 鉴 。 而 台湾 的改 革 与 韩 国 不 同 ．只 是 强制 实 行 了医药 分 工 ，而 没 有 强 制 医 药 分 营[ l 4 ] ，根 据 对 台湾 文 献 的 分 析 ．其 改 革 中 有 依靠 市场 实 现 自然 分 开 的 思 路

2 ． 2 药品 回扣 的 激 励机 制分 析

我 国 “ 药 品回扣” 问题非常严 重 ．使得药 品市 场的竞争 ．不 单纯是 质量 与品种 的竞 争 ．而更 多是 回扣高 低的竞争 。如 果 没 有 高 回扣 来 吸 引 医生 ，药 品 很 难 卖 出 去 ．因此 产生 了药 品 价 格 越 高越 好 卖 的怪 现 象

业 内 专 家 批 露 ．一 般 药 品 的 零 售 价 是 药 品 成 本 的 l 0 ～1 0 0倍 [1 4 ]。笔 者 认 为 ：   “ 药 品 回扣 ”之 所 以 屡 禁 不 绝 ．是 因为在 生 产 商 、医 生 、医药 代 表 和 药 房 工 作 人 员 之 间形 成 了一个 稳 固 的激 励 循 环 ( 见 图 1 ) ：生 产 商 倾 向 于 虚 高定 价 ．才 有足够 的利润空间给医生回扣 ：回扣 的刺激使医生倾向于多 开药 、开贵 药 ：而 医 药 代 表 必须 根 据 医生 开 药 量 的 多 少 给其 回扣 。才能维持医生开药的积极性 ，也就是说 ．医药代表必须对 医生 进 行 “ 绩 效 考 核 ” ，准确 地掌 握 每 位 医生 的 处 方 量.

可 见 ，在 这 个 激 励 循 环 中 ，药 房 工 作 人 员 私 下 统 计 医 生活 动 的处 方 量 ．对 于 药 品 回 扣 这个 激励 循 环 的运 行 起 着 不 可或缺 的作用 。医药代表对 医生进行 “ 绩效考核”之所 以能够持续进行 。是 因为处方高度集 中于医院药房 。如果医院的处方大量 流出医院 ．药房工作人 员无法统计 医生的处方量 ，医药代表将无法对 医生进行 “ 绩效考核 ” ，则药品 回扣 的激 励机制将趋于崩溃。医药代表最怕处方外流 ， 他们称之为 “ 跑方 ” ．如果 “ 跑 方 ” 严 重 ，回扣 就 没 法 实 施 了 。

据此 ．笔者提出了 “ 处方分散度”这一新概念 。即：医院 ( 或医生 )的处方 有多大 比例 流出医院。流 出比例越 高 ，处方分散度就越高 ． 处方分散度越高 。则统计处方越 困难 。

我 国 以 往 的各 项 改 革 措 施 对 于 医院 的 行 为 有 一 定 的 影响 ．但 都 没 有 针 对 医 生行 为 的 有 力措 施 ．药 品回 扣 的激 励 循环 不能 被 打 破

2 . 3 改 革 的 利 益相 关主 体 分 析

在控 制 药 品费 用 的 改 革 中 。涉及 医 院 、 医生 、药 品 生 产商 、医药 销售 人 员 、药 店 和 患 者等 多个 利益 主 体 。这 些 利 益主 体 的行 为都 可 能 影 响 着 改 革 的走 向 。其 中药 店 、患 者 是 可以 利 用 的 力 量 。药 店非 常 希 望 医 院 的处 方 能够 自 由地 流 动 ，以便从 医院药 房的利润 中分得一杯 羹。而患者( 尤其是 自费患 者 ) 也 希 望 处 方 能 够 自由 流 动 。从 而 可 以 到平 价 药 店 去 买便 宜 的药 。其 实 。平 价 药 店 早 已盯 上 了 医 院 这个 市 场 ，他 们推 出很 多 措 施 ( 比如 返 还 挂 号 费 ) 吸 引 患 者 持 医 院 的处 方 到 药店买药 。但 由于多种原 因。其努力收效甚微 ，只能吸引到很少一部分 自费患者 ．而公 费或社保患者几乎没有人来药店买药 。

回顾 以往的各项改革 ．如 “ 总量控制 、结构 调整 ” 、药品集中招标采购 、药品降价和 “ 收支两条线”等 ，都陷入了一个用 “ 管制 ”手段来控制药费的思维误 区。政府仅仅考虑以一已之 力去监督控制医院的行 为．忽视 了各种利益相关主体 之 间 的 力量 制 衡 ．没 有 很 好地 利用 药 店 和 患 者 的 力 量 。结果 由于信息不对 称 ．各 项改革 都 因监督 成本过 高而 流于形式 。

2 ． 4   医 院处 方 流 出的 潜 力 已经显 现

我 国加入 WT O以来 ．药品监督管理机构 开始大力推动营利 性 药 店 的 发展 。希 望 通 过 药 店 发 展 去 吸 引患 者 。打 破 医院对 处 方 的垄 断 ．使 医疗 机 构 的处 方 逐 渐 流入 药 店 嗍。这 一措施 已经 显 现 出一 定 的效 果 ．被 称 为 “ 渐 进 式 医 药 分 开 ”   。在个 别 地 方 ．医 疗 机构 的处 方 流 失 比例 占到 医 院处 方 总 量 的2 3 ％  3 6 ％不 等[17-19]。 由 此 可 以 看 出 ， 医 院 处 方 外 流 的 潜 力很 大 ．但 目前 由于医疗保 险制度 、 处 方管理 制度 等多方面的障碍 。医院处方外流的程度还不足 以从根本上打破 医院垄断 ． 不足 以消除以药养医

基于上述分析 ．笔者认为 ： 通过制度设计 ．创造医疗机构处 方 自由流 动 的政 策 环 境 ．可 以形 成 处 方 流 向结 构 多 元化的局面。医院门诊药 房将会逐 渐萎缩 ，连锁 药店繁荣发展 ，形成医药 自 然分开 的状态。在这种状态下 ，市场机制将 发挥对药 品价格的调节作用 ， 构建一种 医、药 、患三方多赢 的和谐 关 系 。