规范与务实——促进我国肥胖症与代谢病外科的健康发展

【摘要】经过半个多世纪的发展．肥胖症与代谢病外科在西方国家已经形成了一个体系完整的外科专业，而我国引入并开展该学科仅10余年时间。外科治疗肥胖症与相关代谢性疾病．尤其是肥胖型2型糖尿病已得到我国同行和患者的极大兴趣与认可。作为一个新的发展方向．目前我国肥胖症与代谢病外科总的发展趋势良好．但也存在一些问题，如手术名称不够规范、随意放宽手术适应证、对手术方式进行随意更改、疗效评价标准混乱以及术后随访资料不齐等。这些都需要广大同行根据我国实际情况．科学而客观地进行规范。从而促进我国肥胖症与代谢病外科的健康发展。

【关键词】肥胖症； 代谢病外科； 减重手术；

    近几十年来．由于人们饮食和生活习惯的改变．即摄入较多高热量食物和饮料。而运动消耗减少．使身体皮下及体内脂肪大量堆积导致体质量增加．由此所并发的问题日益突出。一部分严重肥胖的患者经过控制饮食、增加运动和口服药物等多种方法治疗．效果甚微。在这种情况下，Kremen等C1]外科医生于上世纪中叶．首先设计并施行了第1例减重手术．此后关于肥胖外科手术治疗的探索逐步开展与成型。1995年，美国医生Pories等12]发现，减重手术对肥胖症患者合并的2型糖尿病有良好的治疗作用。此后。肥胖与代谢病外科逐渐成为一个新兴的前沿学科．也引起了我国学者的重视。2000年以前，中国大陆开始进行零星、少量的开腹减重手术探索[3]。但因为创伤大。不被患者和医生认同。2000年．腹腔镜微创减重手术引入我国大陆并开始实施㈨。由于腹腔镜胃旁路手术优于开腹手术，并被称之为减重与治疗2型糖尿病等代谢性疾病的“金标准”术式。2004年．我国也成功开展了腹腔镜Roux．en．Y胃旁路手术治疗肥胖与2型糖尿病[引。目前．随着我国肥胖与代谢疾病患者数量的快速增加．治疗肥胖和主要利用该手术治疗2型糖尿病的外科手术在我国有“遍地开花”之势。因此，针对我国当前在这一领域的研究中存在的一些值得关注的问题．需要制定相关规范以利于我国肥胖症与代谢病外科的健康发展。

一、我国肥胖症与代谢病外科研究现况

    我国肥胖症与代谢病外科作为一个新兴热门方向．其临床与基础研究正积极开展．目前有大批的临床工作人员和基础研究员投入到该方向的研究中．国家在项目审批上也重视该领域的研究。2012年8月．中国医师协会外科医师分会肥胖与糖尿病外科医师委员会正式成立．从而．在人员技术投入和资金政策支持上得以保证该前沿学科在短期内有望飞跃式发展。

    1．临床研究方面：除少部分刚开始开展该手术或腹腔镜技术稍差的医院仍采用开腹手术方式外。腹腔镜减重手术以其微创、美观和并发症少等优势已经基本取代了先前的以探索为主的开腹手术．腹腔镜微创手术的发展预示了未来肥胖症与代谢病外科有更好的未来。我国临床刚开始引入减重手术时比较保守．故开展比较少．但近几年来快速增加．已从2008年的100多例增加到201 1年的1200例．2012年仅上半年就已有将近1000例。且作为“金标准”的术式．胃旁路手术所占比例超过70％并仍在增加。这些数据虽然与美国每年20多

万例没法比较．但由于我国肥胖症及相关代谢性疾病患者群基数较大的．相信在不久的将来．在前期临床证实减重手术患者获益明显和对治疗机制认识的逐步深入．减重手术每年将会为数以万计的肥胖症与代谢病患者解除病痛。

2．基础研究方面：目前，侧重于各种减重术式对2型糖尿病良好治疗效果的机制探讨。归纳手术缓解糖尿病的三大机制为：(1)限制摄入，减少吸收；(2)体质量减轻，胰岛素抵抗减少；(3)手术后胃肠道激素的改变是最主要的。对于术后胃肠道激素改变的机制现在有几种学说：(1)后肠学说(暴露后肠)：食物过早接触回肠。胰高血糖素样肽一1(GLP．1)和多肽YY激素(PYY)均增加，使血糖下降；(2)前肠学说：食物绕过十二指肠及近侧空肠．即前肠不接触．使抗GLP-1分泌下降[6]。但目前尚没有一个公认确切的具体机制。研究中选用的动物模型有C57BL小鼠和家兔．但以大鼠为主，有GK大鼠、OLETF大鼠、正常或高脂饲料诱导的肥胖SD大鼠和正常Wistar大鼠等．手术方式则除了当前研究热点的胃旁路手术、袖状胃切除术和胃束带手术等．有些学者根据自己的设想进行大胆改良．衍生了许多新的减重术式。虽然这些新的减重术式有些在实验动物上有一定的效果．但目前而言．临床上仍应该参考国外大样本的研究，谨慎应用到患者身上．毕竟动物实验有一定的掺杂因素，长期效果及并发症也是一个不容忽视的问题。如果不计后果地推广所谓的“改良”术式，可能给广大患者带来的不是福音而是灾难。

二、规范手术名称以便于学术交流

    当初部分学者了解到国外减重手术的发展前景。开始在学术上介绍国外的研究情况．但对各种手术名称的翻译有的采用直译、有的根据解剖及国内习惯进行意译．结果产生一种手术多种名称的现象。比如：仅“Roux—en—Y gastric bypass”就有胃旁路手术、胃绕道手术、胃转流手术、胃旁路转流手术、胃短路手术、缩胃手术、绕肠手术、糖尿病手术和Y型胃旁路手术等多种称法；“adjustable gastricbanding”的称法最初引入时称胃减容手术．后又称

束带式胃减容手术、可调节捆扎带胃减容术、可调节的胃绑扎术、可调节胃捆绑术以及可调节胃束带术等：另外．近年来发展比较快的是“sleevegastrectomy”，其称法也有多种，如袖套式胃减容手术、袖状胃切除手术、胃袖状切除手术和管状胃切除术等。正是由于一种手术存在多种手术名称．甚至同一学者不同时期称同一种手术名称也有所不同．给以后的研究者检索和总结带来极大不便．影响同行间学术交流．不利于整个行业的发展。笔者通过检索文献和根据相关会议上多数学者的习惯称法．并依据目前大多数此类手术所采用的腹腔镜手术对常见的减重手术名称进行总结．9-3纳大致有以下几种术式：以限制摄入为主的手术有腹腔镜可调节胃束带手术(1aparoscopic adjustable gastric banding，LAGB．简称胃束带术)和腹腔镜袖状胃切除手术(1aparoscopicsleevegastrectomy，LSG)；以减少吸收为主的腹腔镜胆胰转流手术(1aparoscopicbiliopancteaticdiversion．LBPD)和腹腔镜十二指肠空肠旁路手术(1aparoscopic duodenal-jejunalbypass，LDJB)；兼有限制摄入和减少吸收的腹腔镜Roux-en-Y胃旁路手术(1aparoscopicRoux．en．Ygastric bvpass，LRYGB，简称胃旁路术)和腹腔镜迷

你胃旁路手术(1aparoscopicminigastric bypass．LMGB)等。而以这几类手术为基础衍生的手术，在此基础上进行命名．既可以使研究者明白手术设计的思路和临床设计来源．也为进一步研究提供便利。值得一提的是．在减重手术发展的历史上，还存在一些某一时期流行的手术．如垂直束带胃成形术或称胃间隔捆扎术(vertical bandedgastroplasty。VBG)和空回肠旁路术(Jejune．ileal bypass，JIB)等，由于存在诸多并发症和手术疗效的问题．这些手术已经退出肥胖症与代谢病外科的舞台。另外，LAGB术由于手术后部分患者出现束带调整困难、术后远期并发症和再手术束带取出困难及远期复胖再手术等问题．也引起一定的争议．故目前开展的手术量已逐年减少．

三、严格把握适应证与禁忌证并控制并发症

    起初．笔者通过综述国外减肥外科相关的文献．总结了经腹腔镜胃手术治疗重度肥胖的适应证与禁忌证[7]。随着腹腔镜技术的发展和目前我国开展此类手术的经验．其适应证与禁忌证又有了较大变化。目前．笔者根据前期开展情况及借鉴国内外其他研究者的经验．并结合2008年“美国腹腔镜肥胖外科临床应用指南”[s]修改并完善了减重手术适应证和禁忌证。减重手术适应证：(1)体质量指数(bodymassindex，BMI)大于或等于40 kg／m2；(2)BMI介于28～40kg／m2之间．但已合并有肥胖所导致的代谢性疾病如2型糖尿病、高血压、脂肪肝、关节病变、睡眠呼吸暂停综合征或高脂血症等：(3)无内分泌疾病(排除甲状腺功能低下及库欣综合征)和消化道溃疡，无主要精神疾病和无嗜睡或药物滥用、无主要器官功能严重障碍且能接受手术危险性者：(4)内科疗法失败；(5)患者年龄没有限制。但18～55岁减重效果好．康复快．合并内科疾病容易完全缓解．小于18岁的患者对LRYGB耐受良好，手术

可减小精神负担和预防肥胖所致的各种内科疾病。减重手术禁忌证：(1)手术没有绝对禁忌证；(2)相对禁忌证包括严重心衰、不稳定冠脉疾病、终末期肺部疾病、癌症患者、肝硬化门脉高压、药物或酒精依赖失控、有智力严重损害的患者和克罗恩病；(3)腹部巨大疝，严重腹腔粘连，高BMI和中央型肥胖患者都会令腹腔镜手术更困难。相信随着相关技术和设备的发展．该手术的适应证和禁忌证会进一步完善。针对具体的减重术式也有具体的适应证和禁忌证。比如在2011年，由中华医学会糖尿病学分会和中华医学会外科学分会共同制定了手术治疗糖尿病的适应证和禁忌证[引。在手术者高精尖的技术前提下．可以有效避免和减少并发症．使患者获益明显。临床研究中，除个别用于研究的特殊需要可以在伦理委员会审批后适度放宽手术适应证和禁忌证．其他相关科室不能随意扩大手术范围．更不能为了经济效益和其他目的．为不符合条件的患者进行手术治疗。

四、关于术式的改良

    从1954年Kremen设计并实施了第1例空肠回肠旁路手术．到1963年Payne的空肠结肠旁路手术和Scott的空肠回肠旁路手术．1967年Mason的Roux—en．Y胃旁路手术以及1978年Seoplnro的胆胰转流手术．再到目前的腹腔镜Roux-en．Y胃旁路手术：从1971年Printen的胃水平成形术，到1982年Mason的垂直捆绑胃减容术．1990年Kuzmark的胃绑带术．再到目前的腹腔镜可调节胃柬带术、袖状胃切除术；每次手术的设计和改良无不充满着临床手术者的智慧．他们通过临床疗效及并发症的观察．根据解剖原理，谨慎地对手术方式进行改良．使得广大患者所受的痛苦逐渐减少，并发症明显减少．手术获益明显增加。

对于目前我国肥胖症与代谢病外科的发展，有些学者在引入国外标准术式的同时．也提出了一些改良意见．因为毕竟国人的体质及饮食习惯与国外还是有一定差别的。笔者赞同在一定的解剖和基础实验及前期临床开展的基础上．进行少量探索式改良并长期观察疗效及并发症情况，同时开展临床多中心循证医学研究．然后再大规模推广实施：笔者不建议在刚开始开展该类手术．就为了其他目的而不计后果地进行大胆“改良”．这样不但对患者极不负责任．也不利于整个行业的健康发展．甚至阻碍肥胖症与代谢病外科的发展。另外．笔者也不赞同临床上以牺牲患者的疗效和手术获益为代价．为了单纯简化手术、降低手术复杂性和降低手术难度而进行所谓的“改良”．这样增加了再手术的可能．并且再手术的复杂性和患者经济和心理以及生理上的损伤会加大。

五、肥胖症与代谢性疾病手术疗效的评价肥胖症与代谢性疾病手术尚无统一的疗效评

价标准．但国际上制定了针对单纯性肥胖或减重手术治疗2型糖尿病的有针对性的术后疗效评价方法。我国在2007年由中华医学会外科学分会内分泌外科学组、腹腔镜与内镜外科学组、胃肠外科学组以及外科手术学学组联合发布的《中国肥胖症外科治疗指南》提到：“体质量超重部分减少的百分比作为手术治疗疗效判断的标准”：“如果影响患者生

活质量的各种并发症已被明显改善或治愈．而此时患者的体质量仍处于轻度肥胖或超重．仍应视为手术有效或成功”：“应该把肥胖合并的代谢紊乱综合征的改善和治愈视为疗效判断指标．减重效果可作为辅助评判指标”ElOl。总结上述指南中的疗效评判标准似乎比较合理．但如果按照这种标准去评判．可能存在一些问题．比如相关代谢性疾病受手术刺激一时性好转．而后反弹甚至加重．这种评判方法不得不令人思考。目前．研究者多借鉴早年国外治疗单纯性肥胖的疗效评价方法Ⅲ]：(1)多余体质量减少率(percentageof excessweight loss．EWL)和BMI的降低是评价减重手术的两个首选指标：(2)理想的体质量减轻的长期随访要5年或更长．而低于2年的随访结果是没有说服力的。减重手术治疗2型糖尿病的疗效评价也是近年提出的．由中华医学会糖尿病分会制定的2010年版《中国2型糖尿病防治指南》将手术治疗2型糖尿病的缓解标准明确列出：术后仅用生活方式治疗可使糖化血红蛋白(HbAlc)小于或等于6．5％，空腹血糖小于或等于7．0 mmol／L、餐后2 h血糖小

于或等于10 mmol／L．不用任何药物治疗．可视为2型糖尿病已缓解i佗]。2010年版的《中国2型糖尿病防治指南》只是提出了手术治疗2型糖尿病的缓解标准．但对于有效标准尚未提出。具体由中国医师学会外科学分会及相关其他分会所组织的手术治疗2型糖尿病的疗效评价标准也尚未查到。虽然我国目前在手术治疗肥胖症和代谢性疾病有了相对的评价方法和标准．但对于大多数研究者而言．这些评价方法和标准的执行并不统一．且各研究者选用自己认为的治愈标准去评判．有的研究更是在没有具体指标数据的情况下笼统地评判手术后效果．这些研究大多还都是较大宗病例的研究，这样在没有标准的、或公认的手术疗效评价体

系下．很不利于进一步的临床研究。

六、展望

    肥胖症与代谢病外科的发展充满朝气．无论是医院的外科或内科工作者．还是广大的肥胖及代谢性疾病甚至单纯2型糖尿病患者．都认可了这种全新的外科手术疗法。今年年初新英格兰医学杂志在线提前版上连载两篇研究表明．减重手术治疗2型糖尿病优于临床标准疗法[t3-t4]。相信今后在广大科研医务工作者的共同努力和患者的积极配合下．探究确切机制、规范肥胖症与代谢病外科的发展以及规避发展过程中一系列的问题．肥胖症与代谢病外科一定会成为一个造福我国几千万患者的有独特优势的前沿学科。