【摘要】  目的 探讨加速康复外科(FTS)在直肠癌根治术中对血浆血管内皮生长因子(VEGF)水平的影响及其临床意义。方法 入选患者100例。分成单纯腹腔镜组(LR—I组)34例，加用FTS组(LR一Ⅱ组)29例；单纯开腹组(OR—I组)20例，采用FTS组(OR—II组)17例。采用酶联免疫组化法检测各组手术前后不同时段血浆VEGF水平，进行组间同一时段、组内不同时段的比较。结果 术后各组患者VEGF水平均有升高，各组术前VEGF水平比较差异无统计学意义(P>0．05)；术后LR两组间、OR两组间，以及LR—lI与OR—lI两组间各同一时段VEGF水平比较差异均有统计学意义(P<0．05)；LR一1I与OR—I组同一时段VEGF水平比较差异有明显统计学意义(P<0．01)。LR两组术前与术后组内不同时段VEGF水平比较除第1天与第7天差异有统计学意义(P<0．05)外，余差异无统计学意义(P>0．05)；LR两组术后组内不同时段VEGF水平比较差异无统计学意义(P>0．05)。而OR—I组术前与术后不同时段比较差异有统计学意义(P<0．01)；术后除第1天与第7天VEGF水平比较差异有统计学意义(P<0．05)外，余术后各时段比较差异无统计学意义(P>0．05)。OR—lI组组内术前与术后以及术后不同时段VEGF水平比较差异也无统计学意义(P>0．05)。结论 腹腔镜与开腹直肠癌根治术后VEGF水平均有升高，但行腹腔镜患者VEGF水平升高幅度低于行开腹手术者。腹腔镜加用FTS治疗者对术后VEGF水平变化的影响最轻，且同传统开腹术一样具有安全性和有效性。

   【关键词】  直肠癌；血管内皮生长因子；腹腔镜检查；剖腹术；加速康复外科

    血管内皮生长因子(vascular endothelial growth fac—tor，VEGF)是目前已知的最重要的血管形成调节因子之一，它诱导新生血管形成，促进胶原沉着，刺激上皮形成，在切口的愈合过程中发挥主要的作用  。VEGF也可诱导肿瘤血管化，为肿瘤生长、浸润及转移提供所需要的氧气和营养。加速康复外科(fast tracksurgery，FTS)是采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少或降低手术患者的生理及心理的创伤应激，达到患者快速康复的目的 。由于腹腔镜直肠癌根治术与传统的开腹手术术式不同，再联合FTS处理程序，到底对血浆VEGF水平有何影响?本研究通过检测患者外周血浆VEGF水平，探讨不同术式联合FTS对VEGF水平的影响及其临床意义。

1 资料与方法

1．1  一般资料

1．1．1  纳入标准 (1)经临床及病理检查证实为直肠腺癌且无远处转移；(2)初次发病；(3)无腹部手术史；(4)年龄130岁；(5)无其他系统的严重疾病。

1．1．2 排除标准 (1)行新辅助放化疗；(2)过度肥胖。

1．1．3 脱落标准  (1)围手术期输血史；(2)围手术期严重并发症或死亡者；(3)4次取样标本有欠缺。

1．1．4 分组 按设计归纳我院2010年1月至2012年12月直肠腺癌根治术患者109例，根据排除及脱落标准排除了9例。共得行腹腔镜根治术者(LR组)63例，其中包括单纯腹腔镜(LR—I组)34例，加用FTS(LR—II组)29例；行开腹术者(OR组)37例，其中包括单纯开腹(OR—I组)20例，采用FTS(OR—II组17例。年龄(61．5±22．8)岁。本研究经医院医学伦理委员会讨论通过。肿瘤按2010版NCCN临床实践指南TNM分期标准进行分期。各组患者在性别、年龄，肿瘤分期及部位等方面差异无统计学意义(P>0．05)，有可比性，见表1。

1．2 VEGF检测 分别于术前1 d及术后1、3、7 d清晨抽取患者肘静脉血4 mL，采用双抗体夹心酶联免疫吸附试验(ABC—ELISA)检测法检测血浆中VEGF水平；具体按VEGF—ELISA试剂盒(上海西唐生物科技有限公司)操作说明书进行。

1．3 统计学方法 应用SPSS 13．0统计软件，计数资料比较采用  检验，计量资料用均数-4-标准差表示，其比较采用t检验。重复测量方差分析，行球对称检验(如果不符合球对称假设则行Greenhouse—Geisser校正)，两两比较(LSD法)。

2 结果

所有病例均顺利完成手术，LR组无中转开腹。

2．1 术后情况比较 LR—II组与其他各组比较，其术后首次排气及停止输液时问提前，住院时间缩短，治疗总费用下降。见表2。

2．2 术后并发症 LR—I组发生切口渗液2例，肺部感染2例。LR—II组术后发生早期进食后恶心、呕吐

2例；肺部感染1例。OR—I组术后发生下肢深静脉血栓1例，尿路感染1例，肺部感染2例。OR一Ⅱ组术后发生切口渗液2例。均经相应处理后痊愈。各组并发症发生率差异无统计学意义。见表2。

2．3 各组患者VEGF水平比较 各组术前VEGF水平差异无统计学意义(P>0．05)；术后LR两组间、OR两组间，以及LR一Ⅱ与OR一Ⅱ两组问各同一时段VEGF水平差异均有统计学意义(P<0．05)；LR一Ⅱ与OR—I组间同一时段VEGF水平差异有统计学意义(P<0．01)。LR两组术前与术后组内不同时段VEGF水平除第1天与第7天差异有统计学意义(P<0．05)外，余差异无统计学意义(P>0．05)；LR两组术后组内不同时段VEGF水平差异无统计学意义(P>0．05)。而OR—I组术前与术后不同时段差异有统计学意义(P<0．01)；术后除第1天与第7天VEGF水平差异有统计学意义(P<0．05)外，余术后各时段差异无统计学意义(P>0．05)。OR一Ⅱ组组内术前与术后以及术后不同时段VEGF水平差异无统计学意义(P>

0．05)。见表3。表3 各组手术前后VEGF水平比较  ( ±s)pg／mLj LR一Ⅱ组 时段比较 P<0．05，$ P<0．01；△与OR—I组同时段比较P<0．05

3 讨论

3．1  FTS理念与本研究应用的结果  FTS理念由WILMORE等 。。 、 提出，指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法减少手术及其他治疗处理，以改善患者围手术期处境，减少医疗措施带来的应激反应及并发症，减少患者的痛苦，加速术后康复的多种有效协同作用的综合措施。目前，已有一些报道证实FTS这一一理论的有效性、正确性和实用性。  。本研究结果符合这一一理论，无论在LR组或OR组中，采用FTS措施明显减少了由医疗措施带来的应激，LR一Ⅱ组和OR一Ⅱ组患者因应用FTS理念，加速了术后的康复，故术后其VEGF水平变化比各自对照组小。不同术式采用FTS治疗者，与传统治疗相比，有术

后肠排气和停止输液时问提前、术后并发症的发生率并不增加、住院时间缩短、治疗费用减少等优点。而本研究OR—I组的切口愈合时问并不比OR一Ⅱ组长，分析是由于OR一Ⅱ组采用可吸收缝线进行连续缝合，出现少数患者局部切口渗液的结果。

3．2 加用FTS措施者术后血浆中VEGF水平变化较低 当机体受到创伤后由于机体产生的应激反应，血浆中VEGF表达即会升高；而随着创面的逐步愈合又逐渐减低。BELIZON等报道腹腔镜直肠癌根治术后患者血浆VEGF会持续升高1个月。有研究还发现腹腔镜和传统开腹术患者术前血浆VEGF的水平相仿，术后行开腹手术的患者血浆VEGF的水平明显高于行腹腔镜手术者，但两者的差异无统计学意义  。本研究与上述的结果基本相同，各组患者术前血浆VEGF水平相仿，术后1周内VEGF水平均比术前升高，其升高幅度依次为OR—I组>OR一Ⅱ组>LR—I组>LR一Ⅱ组；且其差异均比术前1天扩大，呈逐步升高趋势，尤以OR—I组升幅最大。从研究结果可以看出，LR一Ⅱ组VEGF水平的变化比LR—I组和OR一Ⅱ组低；更比OR—I组低；OR—II组VEGF水平的变化也比OR—I低。从而显示，凡加用FTS措施者其术后血浆中VEGF水平变化均较低。

3．3 腹腔镜加用FTS治疗方法也适合于直肠癌根治术的患者  VEGF是一种强有力的肿瘤生长促进因子。结直肠癌切除术后早期VEGF水平升高可能来源于腹壁的手术切口和腹腔内的手术创伤0 。因VEGF水平的高低直接与肿瘤的转移和复发再生有关，术后血浆中VEGF的升幅较低可能对减少肿瘤的转移和复发有利。且LR组的出血量少、腹壁切口短，本研究中LR组腹壁切口长度仅约为OR组的1／4～1／3，故对机体的创伤也比OR组轻，对其免疫功能影响较为有限，也较难造成腹腔感染的扩散；而开腹术的切口长，出血量多；在显露术野中需要对切口进行牵拉和挤压，进入腹腔后对机体所造成的创伤较大，会刺激机体产生更多的VEGF，可能给肿瘤的转移和复发带来更高的概率，直接影响到患者的预后。我们在另一项研究  中也证实腹腔镜与传统开腹术的手术切口长短、气腹压力高低对VEGF水平的变化有影响。可见较之开腹手术，腹腔镜直肠癌根治术具有一定优势。一些研

究  也认为，VEGF在大肠癌患者血浆中高表达，与预后显著相关，可作为判断大肠癌预后的有效指标。FTS改善了患者的术后胃肠功能及营养状态，提高了治疗的质量。腹腔镜加用FTS治疗不但对术后VEGF水平的影响最轻，也不影响腹腔镜手术治疗直肠癌，与传统开腹手术一样具有安全性，且比传统开腹手术更具有优势。本研究结果显示，腹腔镜加用FTS治疗方法同样适合于直肠癌根治手术的患者。只要严格执行肿瘤切除的无瘤原则，在规范操作下是不会增加肿瘤侵袭转移机会的。