精准肝脏外科时代无痛病房建设

   【摘要】  精准、微创、有效是2l世纪肝脏外科的发展方向，建立肝脏外科无痛病房，实施围手术期规范化疼痛管理是快速康复外科的核心内容，也是精准肝脏外科研究的核心内

涵之一。开展医护人员培训、重视疼痛的健康宣教、选择合理的疼痛评估策略、围手术期超前镇痛和多模式镇痛联合使用以及注重个体化镇痛是肝脏外科无痛病房建设的重要内容。

积极开展多中心临床研究、探索无痛病房建设的临床路径和围手术期镇痛模式是肝脏外科无痛病房建设发展的方向。

   【关键词】精准肝脏外科；无痛病房

   近3O年来，随着肝脏外科手术技术的提高、影像学的发展、肝脏储备功能评估方法的完善以及围手术期处理技术的提升，肝脏外科已进入精准肝脏外科时代 。。 。精准肝脏外科作为一种全新的外科理念和技术体系，不仅倡导外科技术的精细准确，而且注重以肝病和肝切除相关病理和病理生理状态为依据指导术前评估和围手术期处理。精良的术后管

理被认为是精准肝脏外科的关键技术之一，其目的是使患者获得最佳的康复效果，而建立肝脏外科无痛病房，实施围手术期规范化疼痛管理是快速康复外科的核心内容，也是精准肝脏外科研究的重要内容之一[

1 肝切除术后疼痛管理的迫切性

1．1 疼痛理念更新

   疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。根据疼痛持续时间和性质，疼痛可分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛指短期存在(<3个月)，通常发生于伤害性刺激之后的疼痛；疼痛持续>3个月的为慢性疼痛。如果在初始阶段疼痛未得到完全控制，急性疼痛可能会发展为慢性疼痛。术后疼痛是患者术后48 h内主要并发症之一， 是临床最常见和最需紧急处理的并发症，可引起胃肠功能紊乱，患者不愿早期下床活动，甚至造成血

栓形成和栓塞、心肺并发症及切口愈合延迟等一系列并发症，延长住院时间 J。术后疼痛增加了患者的医疗费用，显著影响患者的康复 一 。临床医师传统观念认为：患者应忍耐疼痛，不要抱怨；只有重度疼痛才需要处理；术后疼痛是正常的、不可避免的。随着社会的发展，现代医学模式已经由“生物．医学模式”转化为“社会．心理-生物一医学模式”，临床医师对疼痛的认识已从医学界的附属品，转变为人文关怀的重要需求。疼痛逐渐被临床医师所重

视，关注疼痛就是关爱生命，一切剧烈的疼痛或诊断明确的疼痛都应该给予积极治疗，尤其是术后急性疼痛。1995年美国疼痛学会提出疼痛是人类第5大生命体征。2001年亚太地区疼痛论坛呼吁消除疼痛是患者的基本权利。2002年第l0届国际疼痛学会大会与会专家达成共识——慢性疼痛是一种疾病。

1．2 肝切除术后疼痛分析

   肝切除术创伤大，为增加手术视野显露术中需用肝拉钩牵引，创伤涉及胸腹部，术后往往放置腹腔引流管，且术后并发症多，因此，患者术后疼痛明显，尤其是术后中重度疼痛发生率高。笔者近期在国内率先开展了肝切除术后急性疼痛原因分析与治疗的临床研究，回顾性分析555例施行肝切除术患者的临床资料，其中255例患者出现术后中重度疼痛，发生率为45．95％(255／555)。肝切除术适应证与术后中重度疼痛发生率无关，而手术方式与术后中重度疼痛发生率密切相关，其中右半肝切除术后中重度疼痛发生率为67．96％(70／103)、右三叶切除发生率为8／11、尾状叶切除发生率为9／16。从术后疼痛的部位来看，切口疼痛最常见，占58．43％(149／255)；其次是持续性腹腔内疼痛，占20．39％(52／255)；而

肋骨和胸部疼痛占17．65％(45／255)。术后疼痛的性质以刀割样疼最为常见，占60．00％(153／255)。具体的疼痛原因涉及以下方面：(1)手术创伤引起的疼痛；(2)手术并发症引起的疼痛；(3)引流管刺激引起的疼痛；(4)术后消化道功能紊乱诱发的疼痛。初步的研究结果显示：肝切除术后中重度疼痛常见，发生的原因较复杂，涉及围手术期的多个环节。因此，就人文外科的理念而言，肝切除术后的疼痛管理具有迫切性和必要性，也是目前临床肝脏外

科研究的新课题。

2 精准肝脏外科时代术后镇痛现状

   在精准肝脏外科时代，肝切除术后实施精良地管理，应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症，促使肝切除患者获得最佳的康复效果，是快速康复外科在精准肝脏外科领域中的具体表现  。而术后镇痛是快速康复外科不可缺少的重要组成部分，良好的术后镇痛有利于患者早期活动，减少应激，降低术后并发症的发生率，使患者的神经、内分泌和免疫功能尽快恢复正常，从多个方面对患者快速康复提供帮助。

2．1 肝切除术后镇痛模式

     肝切除术后镇痛在国外已广泛开展，目前已进入多模式镇痛或联合镇痛的时代，即不同镇痛方法不同药物的组合，以期减少药物不良反应，增强镇痛效果。阿片类药物是肝切除术后镇痛最常见药物，多用于控制中重度疼痛。非甾体类抗炎药(non—steroidal antiinlammatory drugs，NSAIDs)可分为非选择性和选择性COX一2抑制剂，由于具备抗炎镇痛、运动镇痛、靶向镇痛的优点，是目前多模式镇痛的基础用药。但非选择性COX一2抑制剂可能引起消化道溃疡或出血、抑制PLT功能的副作用较为明显，一般不推荐用于肝切除术后镇痛  ”]。近年来区域阻滞由于镇痛作用强，便于术后早期恢复运动和锻炼，被广泛地应用于肝切除术后镇痛¨  。肝切除术后采用硬膜外持续镇痛可以降低外周与中枢神

经敏感性，有效地削弱炎性与疼痛所致的应激反应，患者自控持续给药的方法，比单纯肌肉注射或静脉注射阿片类药物，能更好地镇痛和缓解基础疼痛 12]。Chan等  在肝切除术中使用0．25％罗哌卡因在切口处，进行患者自控浸润麻醉镇痛联合硬膜外持续镇痛取得较好效果，切口处自控罗哌卡因局部麻醉镇痛副作用小，患者镇痛满意度高，减少了阿片类镇痛药的使用和相关副作用。

2．2 精准肝切除术后镇痛现状

    在精准肝脏外科时代，当外科医师有了更多选择的自控镇痛泵、镇痛方法以及镇痛药物时，术后镇痛是否已经达到理想状态?Koea等¨ 对50例肝切除患者采用0．125％布比卡因和芬太尼术后硬膜外持续镇痛研究时发现：所有患者在术后72 h内存在不同程度的术后疼痛，尤其是术后24 h之内术后疼痛明显，数字评定量表疼痛评分为4分，属于中度疼痛。笔者近期对连续83例精准肝切除的患者进行术后疼痛调查，采用数字评定量表进行疼痛评分，术后均采用自控静脉镇痛泵(patient controlled intrave—nous analgesia，PCIA)，所有患者在术后72 h内存在不同程度的疼痛，尤其是术后24 h之内疼痛明显，疼痛评分在4分左右。因此，传统的疼痛管理模式难以有效缓解患者疼痛，肝切除术后镇痛依然面临挑战。借鉴国际先进的围手术期疼痛管理经验，通过建立肝脏外科无痛病房，采用完善的疼痛标准评估、多模式镇痛、个体化镇痛等新方法，可能使肝切除患者达到最佳的镇痛效果，安全舒适地度过围手术期，达到快速康复的目的。

3 肝脏外科无痛病房建立的临床实践

    在精准肝脏外科时代，为探索有效减轻肝切除患者术后疼痛，笔者在国内率先开展了肝脏外科无痛病房建设，通过开展疼痛规范化管理，医师、护士和患者的共同努力，将疼痛控制在微痛，甚至无痛的范围内。具体内容包括以下方面：开展医护人员培训、重视疼痛的健康宣教、选择合理的疼痛评估策略、围手术期超前镇痛和多模式镇痛联合使用以及注重个体化镇痛。笔者前期的研究结果显示：无痛病房管理模式符合精准肝脏外科的基本要求，可以有效减轻肝切除患者围手术期疼痛，提高患者对疼痛控制的满意度，提高患者围手术期生命质量，促进患者快速康复  。

3．1  开展医护人员培训

    在无痛病房创建之前，首要工作是对医护人员进行培训，转变传统的疼痛治疗观念。培训内容包括：镇痛药物和疼痛治疗进展、疼痛相关理论知识以及疼痛评估与管理等。在无痛病房创建过程中，通过镇痛治疗和护理个案点评和查房、疑难疼痛控制病例讨论以及阶段性的小结提高疼痛管理质量，促进疼痛管理的循证实践并持续改进。无痛病房团队由科主任、护士长、医师以及护士组成，主管医师和主管护士是无痛治疗和护理的直接责任人。主管医

师负责制订治疗方案，下达医嘱；主管护士负责疼痛评估、患者教育、镇痛实施以及治疗效果的评估。主管护士负责8—12名患者，其职责是与医师共同完成，评估患者疼痛状态，具体落实镇痛措施，与其他专业人员协作以及教育和指导患者与家属。责任组长负责本组患者的无痛治疗护理工作，并对本组护士进行指导、协调、督促、评价和疼痛质量控制。

3．2 重视疼痛的健康宣教

    无痛病房建设需要医护人员和患者以及家属同心协力、众志成城，重视患者疼痛的健康宣教无疑是无痛病房成功创建的关键环节。改变患者疼痛观念、让不愿意报告疼痛、害怕成瘾、担心出现难以治疗的不良反应的患者解除疑虑和担忧。同时对患者进行疼痛评估标准的运用以及药物不良反应等相关内容的宣教，指导患者和家属全程参与疼痛管理过程。疼痛的健康宣教是从患者入院开始直到出院，贯穿住院的全程。入院8 h内完成首次疼痛教育，

内容包括：疼痛教育的目的和意义、术后疼痛对机体可能产生的危害以及如何配合医护人员进行疼痛评估和治疗等。术前疼痛教育是在术前1 d进行，解释疼痛的病因、如何配合医护人员进行疼痛评估、指导患者非药物治疗的方法以及认识各种镇痛药物及方法等，从而消除患者术后疼痛的担忧、提高手术顺应性。术后教育主要是强化术后镇痛管理理念及意义，并动态指导患者对自身疼痛进行评估。出院前疼痛教育主要是强化相关知识教育，侧重于功能锻炼和疼痛控制。制作走廊疼痛宣传栏和疼痛宣教手册，以书面教育的方法提高疼痛健康宣教的效果。

3．3 选择合理的疼痛评估策略

    疼痛是一种主观上的感受，如何将主观感受准确客观地评估出来是一项复杂的工作。在临床实践过程中，笔者做了以下工作：(1)将数字评定量表、疼痛脸谱评分以及词语描述量表进行科学的结合，及时获取患者疼痛信息；(2)根据肝脏外科患者术后疼痛特点及无痛病房管理要求，制订肝脏外科病房疼痛评估制度、肝脏外科病房疼痛评估流程与规范评估方法；(3)修订目前临床采用的疼痛评估记录表。笔者所在单位患者均于入院24 h内建立疼痛评分表，内容涵盖患者的一般信息，疼痛评分，疼痛性质、部位和原因，镇痛药物和方法，疼痛护理措施以及不良反应等。患者术后3 h执行首次疼痛评估，疼痛评分<5分，责任护士负责进行健康教育、心理疏导，配合医师给予适当处理，并填写记录表；疼痛评分≥5分时，及时通知医师给予必要处理。医师处理后需及时复查评估，静脉给药0．5 h复查评估，口服给药1 h复查评估，并将复查评估结果准确及时记录在评估表中。术后疼痛评分1～3分时，每天评估1次；疼痛评分4—6分，每4小时评估1次；疼痛评分≥7分时，每小时评估1次。所有患者疼痛评估与生命体征测量同步，并记录在体温单中，疼痛评分15分时，需每一班交接。规范化评估有助于全面把握患者术后疼痛情况，为患者提供适宜的镇痛方案，以达到最佳镇痛效果。

3．4  围手术期多模式镇痛

    镇痛的模式、方法和药物选择是无痛病房建设的核心，围手术期超前镇痛、多模式镇痛联合使用以及注重个体化镇痛是目前疼痛治疗发展的必然趋势_l 。传统的镇痛模式是按需镇痛，缺点是镇痛效果不确定、镇痛方法不规范、药物配伍不科学以及药量控制难度较大，这种镇痛方式目前逐渐被淘汰。现代疼痛管理倡导定时镇痛，优点是镇痛效果确定、降低给药剂量以及降低副作用。根据肝脏外科患者术后疼痛特点，镇痛方法主要是选择区域阻滞，包括硬膜外自控镇痛(patient controlled epidural analgesia，PCEA)和术后切口持续镇痛等，也可以选择PCIA。鉴于肝切除术后可能出现凝血功能障碍，PCEA现阶段在国际上尚存有争议，缺少大样本多中心的临床研究验证¨ ” 。多模式镇痛的药物组合一般基于下述原则选择：(1)药物的镇痛机制互补；(2)药物不影响肝功能恢复；(3)药物的镇痛作用相加或协同，副作用不相加或减轻；(4)不宜选择非选择性COX一2抑制剂类的NSAIDs药物；(5)不同时使用作用时间和作用受体相同或互相拮抗的阿片类药物。阿片类药物导致诸多系统不良反应，并加重术后肠功能抑制，且对运动痛疗效较差，不利于患者术后早期运动和恢复  19]。NSAIDs药物已被指南推荐为超前镇痛和多模式镇痛的基础用药  。选择性COX．2抑制剂塞来昔布可用于超前镇痛，半衰期近12 h，经5个半衰期达到稳态血药浓度，术前3 d使

用达到稳态血药浓度，提高患者疼痛闽值。帕瑞昔布等选择性COX一2抑制剂可以发挥有效而持久的镇痛效果，并可与阿片类药物协同作用，减少阿片类药物的用量，另一方面也很大程度上避免了其他非选择性COX 2抑制剂的不良反应 ¨。笔者目前主要的围手术期疼痛治疗方案是术前3 d口服塞来昔布，术后连续3 d静脉应用帕瑞昔布联合PCIA泵，再序贯口服塞来昔布至术后2周。该方案与非选择性COX．2抑制剂比较，不增加出血风险和应激性胃溃疡发生率，安全性好且疗效确切。该方案与阿片类药物比较，无恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应，且可以减少PCIA泵的阿片类药物用量和不良反应。笔者近期开展了无痛病房管理模式在精准肝切除术治疗肝癌患者围手术期的应用研究，182例患者随机分为对照组和观察组，观察组予以无痛病房管理模式，对照组实施传统的疼痛管理模式，观察组疼痛控制满意度为93．81％，显著高于对照组的50．59％，无痛病房管理模式延长了患者术后平均睡眠时间，缩短了平均下床活动时间、肠道通气时间及住院时间，有效改善患者围手术期的生命质量，促进了患者早日康复。

4  结语

    “有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰”。这是特鲁多医师的墓志铭，这句名言首次明确了医学是饱含人文精神的科学。从古至今，一切医学技术都是对身处困境中患者的帮助，医师不仅仅要治疗患者，更重要的是关注患者。精准肝脏外科被认为是21世纪肝脏外科发展的方向，就人文外科的理念而言，肝切除术后急性疼痛的管理具有迫切性和必要性，传统的疼痛管理模式难以有效缓解患者疼痛，肝切除术后镇痛依然面临挑战。借鉴国际先进的围手术期疼痛管理经验，建立肝脏外科无痛病房、开展围手术期规范化疼痛管理是精准肝脏外科研究的重要内容之一。以人为本、以患者为中心，建立以科主任、护士长、医师和护士组成的无痛病房团队，提高患者和家属的依从性，是实现肝脏外科无痛病房目标的有效保证。在精准肝脏外科时代，临床迫切需要积极开展多中心研究、探索肝脏外科无痛病房建设的临床路径和围手术期镇痛模式，将肝脏外科无痛病房建设作为一门适宜技术在国内进一步推广。