快速康复外科理念在老年甲状腺手术患者中的应用

   [摘要] 目的探讨老年患者甲状腺手术围术期应用快速康复外科理念的有效性、安全性和经济价值。方法80例甲状腺疾病手术的老年病人随机分成两组：围术期使用快速康复外科方法为快速康复组40例，使用常规围术期方案者为常规对照组40例。分析两组病人术中出血、手术时间、术后并发症、术后住院时间、住院费用和再次入院率等指标。结果快速康复外科围术期方案较常规围术期方案具有缩短手术时间、住院时间的优势，同时手术并发症更少，住院费用无增加。无再次入院病例。结论快速康复外科理念在老年甲状腺疾病患者手术中的应用是安全、有效的，同时不会增加住院费用。

   [关键词] 甲状腺；快速康复外科；老年患者；住院时间；术后并发症

   快速康复外科(Fast track surgery，F髑)的核心理念是指在多学科的协助治疗下综合运用各种具有循证医学证据的围术期优化措施，其中包括术前心理和生理干预、术中微创理念和

术后积极避免应激，以减少手术对患者的损害，达到快速康复的目的¨’2J。本研究旨在为F1s理念在甲状腺外科的应用提供临床依据，并建立甲状腺围术期多学科协作的模式和临床路径。

l资料与方法

1．1对象  2009年1月至2010年10月我院老年(≥60岁)甲状腺疾病需要手术治疗的病例，性别不限，无明显心肺功能异常，术前排除颈部淋巴结肿大者和二次手术者，剔除对处理

措施禁忌或拒绝者，共入组80例，随机分组为丌's组和常规围术期处理组(常规对照组)各40例。两组病人的一般资料见表1。

1．2方法  ①人院前，所有患者先在门诊通过询问病史、常规体格检查、实验室及辅助检查、耳鼻喉科会诊了解声带情况，明确诊断(确定有手术指征)和一般状况评估，如有甲状腺功能亢进行常规甲亢术前药物准备至手术时机成熟，同时确定分组。②入院后，FTs组采用m围术期处理方案，常规对照组采用常规围术期处理方案。见表2。

1．3 观察指标  ①术中出血量和手术时间，术后伤口渗出情况；②术后并发症情况；③术后住院时间；④再次返院率；⑤住院费用。

1．4统计学方法采用sPSsl7．0软件，计量资料用孑±s进行描述，均数比较用两样本的t检验；计数资料用绝对相对数进行描述，采用，检验。

2结果

   FTS组术中出血量、手术时间、术后24 h伤口渗液明显少于常规组(P<0．01)，术后住院时间缩短，总住院费用和术后并发症无差异。见表3。

3讨论

   目前FTS理念主要应用于腹部手术H】，并且建立了多学科协助诊治模式下的结直肠外科的快速康复流程Ho，亦有应用于胸外科、妇产科、肝胆手术、腹外疝瞪曲1等领域，均获得较好的效果。在甲状腺手术方面，0rte酗等运用FIs理念处理805患者，除甲状腺癌行甲状腺全切除病例外，其他病例均获得满意效果¨⋯。邢理念的围术期处理措施，旨在尽量减少围术期的各不良应激因子，达到尽量避免心理和生理应激，使各器官功能快速康复的目的。本研究亦通过遵循以上原则对兀’S组进行处理：(1)术前在门诊充分治疗相关基础疾病，入院后采用心理辅导、环境介绍、疾病知识普及教育、术前充分准备等手段，使患者在心理和生理等方面对疾病有较高的承受力。尤其注意患者肺部基础疾病的治疗，必要时术前常规行雾化治疗，减少术后肺部并发症的发生。(2)治疗措施充分考虑微创原则，如术中使用超声刀或Lig鹊ure、结扎或缝线使用抗菌微桥等可吸收线、不断颈部肌群、小切口、使用电暖气保暖、避免大量补液、充分冲洗后留置胶片引流、尽早拔除引流等，使手术创面组织

损伤减少，内环境改变微细，减少了导致应激的因素。(3)术后及早活动和拔除引流，充分止痛，使功能恢复加快，患者主观感觉良好，避免不良体验。经过以上综合处理措施，直接的结果是术中出血明显减少，手术时间缩短，术后因为渗出而需换药的次数明显减少，同时因为使用超声刀或Ligasure、结扎或缝线使用抗菌微桥等器械，使手术过程的解剖更加清晰，创面出血少，使小切口手术成为一种常规的方式，而且更不易损伤周围组织，切除肿瘤更彻底，术后手术相关并发症无差异¨l，”J。同时本实验结果亦表明，在老年病人中，肺部慢性疾病的发生率较高。为避免术后肺部相关并发症(尤其是肺炎)的发生，术前加强排痰并积极治疗基础疾病的围术期治疗，在我院已形成常规的术前门诊治疗路径，能有效降低术后肺炎发生率。FI．s措施通过综合的、规范的诊疗常规，使围术期的处理更加有条理，避免了基础疾病的影响；同时，要求治疗医师具有较高的无伤意识，术中减少了组织的创伤，自然将手术对患者的影响降到最低，减少了医疗相关性事故的发生。本研究中治疗医师、主管护士、麻醉医师、甚至检验科医师密切配合，确保了每一步骤的确实施行，治疗过程规范化、流程化，保障疾病的治愈率，患者的恢复速度快，虽然使用器械会使单项费用增加，但却使麻醉时间、术后用药、出院时间缩短，从而使得总住院费用无增加，有较好的社会经济效益，获得患者的高度评价。在法国，丌's措施在甲状腺外科的常规运用已经证实具有确实的社

会经济价值¨”。我国目前正在建立单病种临床路径，其核心宗旨就是快速康复和经济效益并重，甲状腺F耶的实施，将使该领域进入符合国家导向的道路。