快速康复外科在小儿腹腔镜疝囊高位结扎术中的应用术

【摘要】  目的 探讨快速康复外科在小儿腹腔镜疝囊高位结扎术中的应用及安全性。方法 选择腹股沟疝患儿82例，随机分为两组，快速康复组40例，对照组42例。快速康复组入院当天完善术前检查，次日上午行腹腔镜疝囊高位结扎术，术后4 h按需进食，术后6—8 出院。术后3、7 d门诊复查。对照组根据腹股沟疝临床路径治疗，比较两组复苏时间、术后不良反应发生率、住院时间、住院费用。结果  两组82例患儿均行腹腔镜疝囊高位结扎术，手术时间(10．3±3．1)min，无并发症，无患者出院后因手术原因需再次住院。在复苏时间、术后不良反应发生率、住院时间及住院费用方面，快速康复组均低于对照组，差异有统计学意义(P<0．05)。结论 快速康复外科应用于小儿疝囊高位结扎术是安全、可行的，能缩短住院时间，节约医疗成本，符合现行的医疗保险政策。

【关键词】  疝，腹股沟；腹腔镜检查；儿童；快速康复外科

    腹股沟斜疝是小儿外科常见病，常规的手术治疗是行疝囊高位结扎术，随着腹腔镜技术的发展完善，腹腔镜下疝囊高位结扎术具有术后疼痛轻、安全可靠等优点  。同时由于麻醉技术的发展，对患儿内环境影响少，患儿术后复苏时间短，这为患儿的快速康复奠定了基础。本研究对2012年6一l2月我科行zbJI,疝囊高位结扎的82例患儿进行前瞻性随机对照研究，探讨快速康复外科方案，评价快速康复外科措施在d,Jk腹股沟斜疝治疗上的可行性、安全性。

1 资料与方法

1．1  一般资料 本组82例患儿中男70例，女12例；年龄1～10岁，平均(6．1±3．2)岁。术前诊断单侧腹股沟斜疝70例，双侧12例，排除合并其他疾病或嵌顿疝。按随机数字法分为两组，快速康复组40例，对照组42例。两组患儿在性别、年龄、体重差异无统计学意义(P>0．05)，见表1。患儿的手术和护理均由同一组医务人员完成。

1．2 方法 两组患儿在第1天入住病房后均行血、尿常规，肝肾功能，电解质，凝血功能，乙肝两对半，梅毒，HIV抗体筛查，心电图，胸片及腹部彩超等检查。第2天早晨，患儿空腹进入手术室。快速康复组术前禁食3 h，术前3～6 h可按需进食20～40 mL葡萄糖水。对照组禁食10 h。

1．2．1 麻醉方法 患儿进入手术室后，快速康复组七氟烷6％～8％，氧流量6 IMmin，预冲后通过面罩吸人诱导，同时观察呼吸运动。待患儿意识消失下颌松弛后开放静脉及置人气管插管，继予吸入七氟烷1．5％～

2．5％和泵注瑞芬太尼0．5  (kg·min)维持 。对照组入室前肌肉注射氯胺酮6 mg／kg，待患儿入睡后抱入室，开放静脉及气管插管，丙泊酚4～6 mg／(kg·h)泵注及术中有体动反应时静脉注射氯胺酮1 me,／kg维持麻醉 。两组患儿手术完毕后清理口腔分泌物，待患儿自主睁眼、生命征平稳后送回病房。

1．2．2 手术方法 两组患儿均行腹腔镜疝囊高位结扎术  。患儿取仰卧位，于脐下缘作5 mm弧形切口，插入Veress针，建立气腹，调整气腹压力为8～9mmHg，穿刺5 mm Trocar，置入腹腔镜。脐左旁3 cm处穿刺2 mm Trocar，置人分离钳。在患侧内环口体表投影处皮肤作1．5 mm小切口，刺入针头带单股涤纶线直针，向内环口内侧由上向下在腹膜外潜行，男患儿越过输精管表面，到达内环口下方中点处，刺破腹膜进入腹腔。用分离钳拉住线带人腹腔，直针退出腹腔。直针针头再次穿线后由原切口刺人，潜行于内环口外半圈腹膜，至内环口下方原腹膜刺破处穿出进入腹腔，将内侧线末段夹于带线的直针与线之间，带出内侧线至体外。此时内环口形成一近似完整的环形缝合，挤压疝囊残余气体，收紧线打结，封闭内环口，线结埋于针眼切口皮下，脐下戳孔3—0可吸收线缝合腱膜。

1．2．3 术后处理 (1)快速康复组复苏后4 h根据患儿意愿按需进食流质，予口服布洛芬止痛治疗，鼓励清醒的患儿在床上或床边轻微活动。术后6 h进行Ad．rete评分(表2)，评分≥9分则予出院，在出院小结注明出院后的注意事项(观察患儿肛门排气排便情况，观察哭闹、腹痛情况，适当休息等)，术后第3、7天门诊复诊观察伤口及腹部情况。(2)对照组复苏6 h后进食流质，术后第1天下床活动，术后1～3 d如患者无明显腹痛，无发热，无恶心呕吐，排尿、排便正常，予出院。

1．3 观察指标 观察两组患者复苏时间、术后不良反应(恶心、呕吐、苏醒躁动)、住院时间及住院费用。

I．4 统计学方法 应用SPSS 13．0统计软件，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用’C 检验。

2 结果

82例患儿均成功进行了腹腔镜疝囊高位结扎术，术中发现并处理对侧隐性内环口未闭12例，手术时间8～12 min，平均(10．3±3．1)min。快速康复组40例术后6 h Adrete评分≥9分，39例当天下午出院，1例术后发热，体温38％，观察至第2天，无再发热，予出院。出院后门诊复诊随访2周，无并发症。对照组42例，进食无特殊及肛门排气排便后于术后第1～3天出院，出院后门诊复诊随访2周，无并发症。快速康复组复苏时间、术后不良反应(快速康复组恶心、呕吐8例，苏醒躁动4例；对照组恶心、呕吐12例，苏醒躁动10例)、住院时间及住院费用均少于对照组(P<0．05)，见表3

3 讨论

快速康复外科理念(fast—track surgery，FTS)在小JL#b科方面主要应用于没有复杂合并症的单一病种  ，其内容主要包括快通道麻醉、微创外科、术后镇痛、缩短手术前后禁食时间、营养支持等  。在小儿腹股沟斜疝治疗中的实施亦要注意以下几个方面：

3．1  麻醉方式的选择 丙泊酚复合氯胺酮静脉麻醉给药方便，常在3,JL腹股沟疝等短小手术中应用，但因诱导时患儿抗拒，速度慢，术中易出现体动反应，术后苏醒延迟等不良反应，大大增加患儿麻醉风险。FTS全身麻醉用药强调使用半衰期短的瑞芬太尼、舒芬太尼、七氟烷、第氟烷等新型短效麻醉药，有利于患儿术后较快清醒拔管，有助于患儿术后早期活动  。本研究快速康复采取吸入七氟烷复合瑞芬太尼麻醉。苏醒躁动等术后不良反应发生率低于对照组，苏醒时间短于对照组。

3．2 手术方式 小儿疝囊高位结扎的方式主要有传统开放手术及腹腔镜下手术两种。本研究采用腹腔镜下疝囊高位结扎术主要考虑以下几个方面：(1)传统开放手术游离疝囊时需分开精索，易损伤精索动静脉及输精管，有资料显示，开放手术即便精索血管未受损伤，有2．3％～15％的患儿出现睾丸发育不良或萎缩  。腹腔镜下&JL疝囊高位结扎术由于其放大作用，可清晰显示精索血管及输精管，只需带线的直针在腹膜外潜行时于其浅面走行，完全可避免损伤。同时，由于线在腹膜外潜行，腹股沟区的手术范围小，不会破坏腹股沟区的解剖结构，术后粘连少” 。(2)腹腔镜下手术可同时发现对侧隐性内环口未闭并同时修补，消除了术后复发的因素” 。(3)腹腔镜下疝囊高位结扎术操作简单，易掌握，学习曲线短。(4)腹腔镜手术切口小，患JLgt伤小，术后疼痛轻，从根本缓解了患儿家属的心理压力。本研究82例患儿接受了腹腔镜下疝囊高位结扎术的患儿暂无近期并发症。

3．3  术前准备及术后处理  (1)术前医护人员与患儿及家属充分交流沟通，告知诊疗程序，可能出现的不适及围手术期处理措施，取得患儿及家长的理解和信任。在小儿快速康复外科诊疗中，术前充分沟通有助于患儿父母科学合理的参与护理，加快患儿术后恢复  。(2)术前禁食：本研究快速康复组的手术均安排于当天第1、2台手术，在上午9：O0—10：O0间完成，患者术前禁食3 h，术前3～6 h可按需进食20～40 mL葡萄糖水，术中无一例出现麻醉诱导时呕吐、误吸。(3)术后早期进食：本研究快速康复组患儿均于术后4 h即可根据患儿意欲进食流质，主要考虑以下几个方面：(1)腹腔镜下疝囊高位结扎术手术时间短，8～12 min，对人体内环境影响少且非胃肠道手术。(2)麻醉选用短效麻醉药，复苏快，恶心、呕吐等不良反应少  。(3)术后早期恢复饮食有助于患儿胃肠功能恢复，保护肠黏膜屏障功能  。快速康复组患儿术后4 h进食后无呕吐、腹胀等反应，术后早期进食是安全、有效的。(4)术后镇痛和早期活动：术后疼痛可导致患儿哭闹，导致腹压增加，影响疝囊高位结扎的效果，快速康复组常规给予布洛芬止痛治疗，减轻患儿的疼痛感，同时亦可使患儿早期活动，促进胃肠蠕动功能恢复。(5)合理的出院指征及随访：术后出院标准的评估，国外大多按照改良Adrete评分标准执行，当Adrete评分>9分的患者可以出院。快速康复组的患儿根据此标准出院，出院后门诊复诊至今无明显并发症出现。本研究结果表明，快速康复外科应用于&JL腹腔镜疝囊高位结扎术是安全、可行的，且具有以下优势：

(1)明显缩短住院时间，患儿及家长只需在医院过一夜，减轻了患儿及家长焦虑困扰，便于家长照顾患儿，增加了患儿的舒适感；(2)缩短了住院时间，同时也降低了医疗费用；(3)符合现行医疗保险政策；(4)住院时间的缩短可降低院内获得性感染发生率；(5)能有效缓解目前床位紧张，看病难、看病贵的社会难题。随着经验的积累，有望在快速康复外科的基础上形成临床路径，规范&JL腹股沟斜疝的治疗。