脾损伤分级和外科治疗方式的选择

[关键词] 脾损伤； 分级； 外科治疗； 选择

    在闭合性腹外伤中．脾脏是最多见的受损器官。占30％～50％ 。脾损伤确切和适宜的分级对及时、真实地评估伤情，准确、妥当地处理伤情具有重要而实用的临床意义。

一、脾损伤分级

1．影像学检查和分级：B超和CT是目前广为普及的影像学检查．对腹部实质脏器损伤的诊断具有方便、准确性高的特点。B超通过直接征象(脾脏大小、形态、实质回声、包膜连续性、脾周回声、腹腔积液等)作出明确诊断，或通过间接征象(腹腔积液、脾周积液、脾脏增大等)对脾损伤作出提示性诊断。在无直接征象确认脾破裂时，间接征象中的腹腔积液应引起足够重视。陈红艳等的研究证实脾破裂时的腹腔积血具有一定的优势分布规律，腹腔积血常累及右肝下(92．1％)、脾周(86．8％)、右结肠旁沟(57．9％)、盆腔(63．2％)，较少累及左结肠旁沟和小网膜囊。在腹部损伤中。腹部游离液体的快速判断往往成为抢救生命的重要环节。造影增强超声(contrast—en．hanced ultrasonography。CEUS)比常规超声具有更高的诊断符合率．尤其对于鉴别散在新鲜出血和小血肿。CEUS可辅助术前分型。有助于鉴别真性破裂和被膜下破裂，也有助于鉴别中央型破裂和血管瘤。CT是广大临床外科医师判断闭合性腹部实质脏器损伤的主要手段。CT分级目前广泛采用的是Bun—tain(1985年)4型法：I型，脾被膜局限性破裂或被膜下血肿，脾实质无明显损伤。Ⅱ型，脾被膜单处或多处破裂，并伴有脾实质破裂(横向或纵向)，但未伤及脾门或大血管，或有脾实质内血肿。Ⅲ型．脾单发或多发性深部断裂伤(横向或纵向)，伤及脾门及脾段主要血管。Ⅳ型，脾脏完全破裂、断裂或脾蒂离断。不合并(A)或合并实质脏器损伤(B1)及空腔脏器损伤(B2)，或合并腹外脏器损伤(E)则分别标注。有研究表明哨兵血块征(sentinel clot sign)X'~提示损伤和出血部位及提示手术方式具有重要实际意义。哨兵血块征指急性腹部脏器钝挫伤时附近高密度凝血块，CT分为团块状和层状两种。腹部脏器损伤时脾损伤出现哨兵血块征最多见。影像学分级只是辅助判断手段，确切和全面的伤情评估依赖于手术探查后的分级。

2．手术分级：多年来国内外用于脾外伤的分级方法非常多，影响较大的有Schack：ford(1981年)五级，Feliciano(1985年)五级，Gall&Scheele(1986年)四级，Uranus(1990年)五级。美国

创伤外科学会(AAsT，1994年修改版)五级，Patcher(1998年)、李广华(1992年)四级，张峰、姜洪池(1998年)四级，全国脾脏外科会分级(2000年，天津)等，各具特点。也出现了将临床表现、影像学表现、手术所见等因素综合考虑的临床分级方法。为了规范全国脾外伤iN床诊断和治疗，目前推荐大家采用统一的全国标准，即全国脾脏外科会分级(2000年，天津)，以方便临床工作和国内外学术交流。现仍赘述如下：工级．脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度≤5 0 cm，深度≤1 0 cm。II级，脾裂伤总长度>5 0 cm。深度>1 0 cm．但脾门未累及，或脾段血管受损。Ⅲ级，脾破裂伤及脾门部或脾脏部分离断，或脾叶血管受损。Ⅳ级，脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。该标准简洁易记，便于实际应用。工级损伤不涉及段以上血管；累及脾段以上血管者即为Ⅱ级以上；累及脾门者，或脾脏离断者即为Ⅲ级以上。以上分级仅针对无病理性脾改变情况下的外伤脾。对于病理性脾。上述分级尚不能概括可能的多种情况．不同分级相应的处置预案应相应调整和更改才能适应临床实际。

    二、相应分级外科治疗和手术方式

    区分不同情况保留脾脏的形态尤其功能．是近年来脾脏外科的重大发展。以其为核心的脾保留性手术更是方兴未艾。针对上述全国脾脏外科会分级(2ooo年，天津)，对I～ Ⅳ级损伤，有相应的推荐方案和方法。I级脾损伤，可采用非手术疗法或粘合止血修补术。工级脾损伤采取非手术疗法的主要适应证为儿童或青少年的单纯性闭合性脾损伤，症状、体征不明显，且血流动力学稳定者。监护期间应绝对卧床休息2～3周，给予禁食、适当输血补液。密切观察病情变化，监测血流动力学指标、必要的影像学检查(如B超、CT)对判断伤情至关重要。在临床动态观察、临床检验、影像观察(B超、CT等)确信病情稳定者，住院治疗2～3周，出院后限制活动3个月。若中途有出血表现，应积极中转手术。

    相应的非手术处理也是其他处理方式的基础。近年来发展了许多粘合止血产品，如广泛应用的ZT胶、氧化纤维素产品(如ETHICON速即纱)等，都对可粘合止血的部位效果确切。对Ⅱ级脾损伤。多数病例可采用粘合止血修补术，部分需行脾脏部分切除术。相比之下，后者需要较高的操作技巧和监护手段。在技术和护理条件不具备时亦不可勉强为之，以免再次出血。脾部分切除术可为规则性或不规则性。技术要求高，风险大．在患者血流动力学不稳定情况下，应权衡多方面因素，以保障生命为第一。对Ⅲ级脾损伤，常采用脾脏部分切除术或全脾切除术，或全脾切除术加自体脾(组织)移植。脾组织移植常采用去被膜小脾片移植，缝合于大网膜中。带血管的全脾或脾片移植亦可在需要时采用。对Ⅳ 级脾损伤，应果断行全脾切除术，或附加自体脾(组织)移植。核心原则是救命第一，保脾第

二。年龄越小越应注意保脾。

    医源性脾损伤也应采用上述分级方法决定相应处置，在不显著延长手术时间和影响预后的前提下，应贯彻尽量保脾的原则，尤其在术前未明确告知患者家属医源性损伤可能的时候。无辜性脾切除会带来不必要的医患纠纷。

三、临床评价

    全国脾脏外科会分级(2000年，天津)推广后，出现了一些采用此标准进行的临床分析，反响良好。此标准作为一个初步规范，在有大宗病例和多中心验证后，还应做些适当调整，以更加科学和方便应用。