胃肠外科患者术前准备

[关键词] 术前准备； 胃肠外科； 加速康复外科

    外科手术是治疗胃肠疾患的重要手段1。如何更好地预防或减少术后并发症的发生，促进患者早日康复，尽快回归社会，越来越受到临床医师的关注。随着微创、术后镇痛等新技术新理念在临床的应用，在2001年丹麦外科医生Kehlet率先提出加速康复外科(fast—track surgery，FTS)的概念2 。FTS是指对于一些择期手术的患者采用一系列有循证医学证据的、可行有效的围手术期处理的优化措施。FTS已在部分欧美国家得到应用和推广，一些兀’s的治疗理念也逐步得到了临床医师的认同。FTS目的在于减少手术应激及并发症，加速患者术后的康复。本文将FTS的观念与我科的实际情况相结合，对胃肠外科术前的准备进行介绍。

一、术前心理支持

    术前心理支持是胃肠外科手术患者术前准备中很重要的内容。加速康复医学的观点认为术前与患者沟通有重要意义3。患者术前常有不同程度的心理障碍，尤其在病情需要结肠造口、术后长期携带造口袋的患者常有较重的心理负担。针对于此类患者，术前有效的心理支持可以使患者更好地配合手术，降低手术过程的危险性。因此，我们对待进行择期手术，特别是胃肠道肿瘤的患者，术前先与患者的家属进行宣教告知病情和可能采取的手术方式，取得患者家属的认同和信任。再与患者家属一起有计划的与患者进行沟通，使患者循序渐进地接受即将进行的治疗，并了解包括手术方式、术后可能出现的并发症、康复各阶段可能的时间等，使患者做好心理准备，从而将患者的机体调整到最佳的状态。宣教一般在手术前几天开始，形式上可采取多样性。如让患者参观术后康复病房的同时行口头讲解，还可以通过书面辅以图谱进行术前解释。

二、营养支持和肠道准备

    术前营养状况的改善和对系统疾病的处理是实施手术治疗的前提，也是患者围手术期治疗的重要方面4。患者能否迅速康复，与术前的机能状态、营养状况直接相关。术前合理有效的营养支持，能够减少患者术后并发症的发生，降低感染率，促进患者的康复。在进行择期手术前，我们通常会在有限的时间内将患者的身体机能调整到最佳状态，如对糖尿病患者

予以调控好血糖，对高血压患者稳定好血压等。

    与传统观点不同，在手术时FTS理念主张术前2 h让患者口服少量碳水化合物5。FTS理念认为术前长时间的禁食不能减少胃液的返流所造成的误吸，并使得胃液pH值的下降可能造成误吸后果更加严重，减少误吸风险效果不佳。而长时间的禁食再加上手术的创伤，导致机体消耗增加，抗感染能力下降，影响组织修复和伤口愈合。更有临床观察发现，传统的肠道准备在结肠手术中并无益处，可使结直肠手术者术后腹腔感染和吻合口瘘的发生率增加6。口服少量碳水化合物能诱发机体物质合成代谢状态，减少术后胰岛素抵抗及蛋白质代谢，术后早期经肠进食能促进肠蠕动，维护肠黏膜功能。虽然术前减少禁食时间有诸多益处，但是在德国麻醉医师禁食指南中仍提倡结直肠手术术前6～8 h禁食，2 h禁饮。通过我科进行择期手术的结直肠患者观察，我们认为，手术前禁食8～l0h，禁饮2 h是安全的。传统的术前肠道准备仍然被广泛应用直肠手术。德国和澳大利亚的多中心的调查研究发现，在参与问卷调查的385家德国医院仅有7％完全放弃了任何形式的术前肠道准备，而76家澳大利亚外科中心则仅有2％ 7 3。一项源于西班牙的研究中称也有98％ 的直肠切除术患者术前进行肠道准备8。在我科进行择期直肠手术患者，仍需细致的肠道准备，包括口服抑制肠道病菌的抗生素，术前清洁灌肠等。

三、置鼻胃管减压及尿管的置入

    传统观点认为，行胃肠道手术的患者术前须放置鼻胃管。认为术前放置鼻胃管可以防止恶心、呕吐和急性胃扩张，在有胃肠吻合的患者可以降低吻合口张力，减少吻合口瘘的发生。但是手术结束后数小时，麻醉药物的作用即可逐渐消失，小肠的蠕动和吸收功能逐渐恢复正常。因此，在理论上放置鼻胃管并非必要。并且，有研究结果认为，术前置入胃管能降低食管下段括约肌的张力，术中及术后有胃肠道消化液反流，造成吸入性肺炎的可能。而鼻胃管结直肠手术术前置鼻胃管引流减压并不能起到降低肺部疾病的发生率，促进胃肠功能的恢复，减少吻合口瘘的发生，减少患者住院时间。在Peeters等9对北欧的一项调查发现87％ ～100％的鼻胃管于术后第一天拔出。在德国医院中，有大约45％ 的鼻胃管会在手术当日拔除，术后第一天仅有约25％ 的鼻胃管未拔除。此外，鼻胃管本身对鼻腔和咽部的刺激，会导致患者的不适感，从而引发恶心、呕吐。目前，结合我院的实际情况，在我科行胃肠道手术的患者常规仍然置入胃管，但是一般在术后第一天即拔出。放置尿管易引起泌尿系统感染，影响术后早期活动。对胃肠道手术的患者我科术前常规放置但一般于术后当天即拔除。但对低位直肠手术患者，尿管一般放置3～4 d，拔出尿管之前每天嘱患者进行膀胱锻炼，即夹闭尿管直至患者有便意再打开或无便意在夹闭后2 h即放开。

     FTS理念在胃肠外科的实施不仅是外科医师单纯的手术治疗，而且需要内科专科医师、麻醉医师、理疗师和护士的共同协作。虽然目前FTS的理念并未被广泛的认同，但是其部分观念包括早期活动、不置或尽早拔除鼻胃管、选择硬膜外麻醉等，已经应用于临床工作中。FTS的提出适应当代外科学的发展，具有现实意义。