【摘要】目的比较等效剂量丁丙诺啡与舒芬太尼在口腔外科术后镇痛的效果。方法6 O例A S A I或Ⅱ级E l腔外科术病人依病历号奇偶数分为舒芬太尼组(s)与丁丙诺啡组(B)，每组3 O例。两组均采用静脉自控镇痛(P C I A)给药，s组舒芬太尼5 0 g，B组丁丙诺啡0．6 m g，总量1 0 0 m l，首次负荷剂量4 ml。术后5、1 0、2 0及4 0 h行V A S疼痛与R a ms a y运动评分，记录P C A有效按压次数及不良反应发生率。结果两组V A S疼痛评分、R a m s a y运动评分及P C A有效按压次数差异均无统计学意义，而不良反应发生率B组显著高于s组(P．0 5或P<0．0 1)。结论等效剂量舒芬太尼与丁丙诺啡用于V I腔外科术后镇痛效果相当，但舒芬太尼不良反应发生率较低，更适合口腔外科术

后镇痛使用。

     【关键词】口腔外科；术后镇痛；舒芬太尼；丁丙诺啡

      自2 0 0 1年我院应用病人静脉内自控镇痛(P C I A)方法，以固定的小流量持续输注镇痛药物，使血药浓度保持在最小有效范围内，从而达到满意的镇痛效果[1]。但P C I A镇痛药物的选择和配伍对其镇痛效果和不良反应有一定的影响，本研究旨在评价新近用于临床的舒芬太尼和丁丙诺啡对口腔外科手术后的镇痛效果、安全性及相关不良反应，为口腔外科术后镇痛药物的合理选择用药提供依据。

                            资料与方法

一般资料选择AS A工或Ⅱ级，择期在全麻下行口腔外科手术病人6 O例，其中男3 4例，女2 6例，年龄1 8~6 0岁，体重3 9~7 9 k g，身高1 5 6~1 7 8 c r n。术前无神经和精神病史，无长期应用镇静和镇痛药物史。依据手术病人病历序号奇偶数分为两组：舒芬太尼组(S组)和丁丙诺啡组(B组)，每组3 0例。

麻醉与术后镇痛方法两组病人术前3 0 m i n肌注阿托品0．0 1 m g／k g、苯巴比妥钠0．5 mg／k g和盐酸哌替啶1 m g／k g。静注咪达唑仑0．0 5 m g／k g、芬太尼2~g／k g、丙泊酚2 mg／k g和维库溴铵0．6mg／k g诱导插管，术中麻醉吸人6 O的氧化亚氮和2～3异氟醚，间断静注维库溴铵和芬太尼维持。P C I A药液的配制：S组为舒芬太尼5 O g+生理盐水1 0 0 m l；B组为丁丙诺啡0．6 mg+生理盐水1 0 0ml。术毕清醒拔除气管内导管后1 5 mi n连接病人P C I A泵。首先给予负荷剂量4 m l后连接P C I A，设定背景剂量为2 m l／mi n，单次自控按压量为0．5ml，锁定时间为1 5 mi n。

      监测指标术后5、1 0、2 O和4 0 h行视觉模拟评分(V A S评分，O～1 O分)和镇静评分(R a ms a y评分，O～6分)，同时持续监测E C G、R R、H R、S p O和N B P；记录4 0 h内P C A有效按压次数和恶心、呕吐、尿潴留、眩晕和呼吸抑制等不良反应的发生率。

      统计分析所有数据采用均数±标准差(±s)表示，计数资料采用f检验。

                          结果

      两组病人性别、年龄、体重及身高差异均无统计学意义。两组病人术后各时点内V A S评分、R a m s a y评分和P C I A有效按压次数差异均无统计学意义，均显示有良好的镇痛和镇静效果(表1)。所有病人P C I A期间MA P、H R和R R平稳在正常范围内波动，S p(=)2都稳定在9 5以上，两组差异均无统计学意义。B组恶心、呕吐、尿潴留和眩晕等不良反应的发生率明显高于S组(P<0．0 5或P．0 1)(表2)。

                    讨论

良好的术后镇痛可明显减轻颌面外科手术后机体的应激反应，有利于减少术后伤口与口腔分泌物以及恶心呕吐对伤口造成的进一步污染和损害，有利于术后呼吸和循环系统的稳定l 2 j。口腔颌面外科手术的特殊性在于手术伤口肿胀，严重影响患者的语言、吞咽功能，加之口腔分泌物刺激可进一步使疼痛加剧，甚至可影响上呼吸道的通气功能而造成慢性缺氧，严重者可危及生命_3]。颌面外科手术后病人需要保持更好的自主呼吸、呼吸道通畅和良好的保护性反射功能。因此临床上需要选择一种不良反应少、安全性更高的镇痛方法或镇痛药物。

舒芬太尼是强效阿片类镇痛药，与芬太尼相比，具有更强的镇痛活性，适用于气管内插管的全身麻醉，也作为复合麻醉的镇痛、全身麻醉大手术的麻醉诱导和维持用药，在术前、术中、术后及I C U内的镇静、镇痛都有广泛的应用。它属于选择性的受体激动药，在脑、脂肪和肌肉组织只有微量的非特异性结合，无明显蓄积现象，易于清除，长时间应用不延

长药效作用时间E]。舒芬太尼镇痛效果是吗啡的1 0 0 0倍，芬太尼的7～1 O倍，非常适用于术后镇痛，除用于P C I A给药外，在硬膜外和鞘内使用也有良好的镇痛效果[]。

     丁丙诺啡为阿片受体激动药，以激动和k受体为主，其镇痛强度是吗啡的5 0 4 1 0 0倍，由于丁丙诺啡与受体结合慢，受体释放慢，故起效慢，作用时间长，作用维持时问为7～1 O h，依赖潜力比吗啡小，对胃肠道平滑肌的兴奋作用不明显，具有镇痛时间长与成瘾性低的特点。近年来随着P C A技术广泛用于术后镇痛，丁丙诺啡也是临床应用的药物之一。有报道丁丙诺啡0．6 m g+地塞米松1 0 m g用生理盐水稀释至1 0 0 m l，P C A背景剂量为2 m l／h，取得良好的镇痛效果，但恶心呕吐发生率达9．7 l。

      本研究应用等效剂量的舒芬太尼和丁丙诺啡对口腔外科术后疼痛效果进行了对比性研究，两组在V A S、R a ms a y评分和P C A有效按压次数方面无显著差异，两组HR、B P、R R及S p O差异无统计学意义，研究结果表明等效剂量的舒芬太尼和丁丙诺啡对口腔外科术后疼痛均具有良好的镇痛和镇静效果，且生命体征平稳，血流动力学变化稳定。但丁丙诺啡在P C I A期问恶心、呕吐总发生率为4 3．3，尿潴留的发生率为1 0，舒芬太尼恶心呕吐的发生率仅为2 0．0，无一例尿潴留发生，两者之间存在显著差异。丁丙诺啡恶心呕吐和尿潴留的发生率比舒芬太尼高。恶心呕吐容易增加术后口腔内伤口污染和感染的机会，因此舒芬太尼更适用于口腔颌面外科术后镇痛。近来也有学者临床报道在P C I A镇痛药液中加用止吐药，如氟哌利多、葸丹西酮等可明显减少镇痛药引起的恶心呕吐的发生率，但可能会增加椎体外系症状，临床可根据病情及手术部位合理选择应用[10]。

总之，舒芬太尼用于手术后P C I A镇痛较丁丙诺啡具有理想的镇痛和镇静效果，同时不良反应少，安全性高，更适用于口腔外手术后P C A镇痛。