【摘要】 目的探讨快速康复外科(FTS)在胆道外科中应用的安全性及有效性。方法 将哈尔滨医科大学第一临床医学院2005年3月至2007年3月收治的234例接受腹腔镜胆囊切除术、小切口胆囊切除术、开腹胆总管探查切开取石术和肝管一空肠Roux-en-Y吻合术的病人随机分为对照组和FTS组。对照组采用传统的围手术期处理方法；FTS组采用加速康复的新型围手术期处理方法，主要包括术前口服碳水化合物，不留置鼻胃减压管和尿管；术中维持病人体温，控制补液量及不留置腹腔引流管；术后早期下床活动。早期进食和采取有效的镇痛措施等。结果 与传统对照组相比。FTS组病人的术后住院时间和输液时间明显缩短。术中出血量和治疗费用显著减少。术后首次排气、排便时间明显提前(P．05)；两组手术时间并无显著差异。结论在胆道外科中应用FTS治疗是安全、有效的，可以减少治疗费用，缩短住院时间，更好地促进病人早日康复。

   【关键词】胆囊切除术；腹腔镜；快速康复外科；小切口胆囊切除术；一期缝合} 内引流

    快速康复外科(fast track surgery，FTS)是指为了加快择期手术病人术后康复、减少并发症的发生、缩短住院时间及降低病人死亡率而采取的一系列围手术期多学科技术综合运用措施，主要包括快速通道麻醉、微创技术、最佳镇痛技术及强有力的术后护理等[1]。目前，FTS治疗方案已成功应用于结直肠外科中，并明显缩短了病人的住院时间，降低了治疗费[2]。FTS能否在胆道外科围手术期处理中取得同样显著的治疗效果，国内外尚未见报道。该研究对在哈尔滨医科大学第一临床医学院接受腹腔镜胆囊切除术(1aparoscopic cholecystectomy，LC)、小切口胆囊切除术(minicholecysteetomy，MC)、开腹胆总管探查切开取石术和肝管一空肠Roux—en-Y吻合术的病人应用FTS围手术期处理措施，并与传统的围手术期治疗方案进行比较，以观察其在胆道外科中应用的安全性、有效性和临床应用价值。

                               资料与方法

    1．一般资料：该组资料收集该院2005年3月至2007年3月收治的胆囊结石病人100例，胆囊息肉50例，胆总管结石36例，肝门胆管癌(HCC)30例，先天性胆总管囊肿18例。男139例，女95例；年龄18～73岁，平均年龄48．3岁。

    2．病人入选情况和分组：入选病人严格遵照下列标准：100例胆囊结石病人中。单发结石62例，多发结石38例，均未合并胆管结石。胆囊结石和胆囊息肉病人行LC(110例)或MC(40例)；36例胆总管结石病人未合并胆囊和肝内胆管结石，单发结石28例，多发结石8例，行开腹胆总管探查切开取石术；30例HCC病人均为Bismuth I型，无局部淋巴结和远处脏器转移，行肿瘤及肝外胆管切除，肝管一空肠Roux-en—Y吻合术；18例先天性胆总管囊肿病人均为传统分型中的I～Ⅲ型，行局部囊肿完全切除+肝管一空肠Roux—e11．一Y吻合术。所有病人年龄<75岁。均为择期手术病人，人院前病人未接受过任何治疗，且病人及家属同意接受FTS治疗。每种手术类型的病人均随机分为对照组和FTS治疗组：对照组采用传统的围手术期处理方法，而FTS组则采取一系列新型的围手术期处理措施(表1)。两组病人在身高、体重、病种、性别和年龄等方面无显著差异，均为随机选择，具有可比性。

    3．术中、术后观察指标及出院标准：手术时间和术中出血量；术后住院时间、补液时间、首次排气、排便时间和治疗费用；术后胆瘘、恶心、呕吐、排尿困难、结石残留、肠梗阻、肺感染及吻合口瘘等并发症的发生情况。出院标准：病人生命体征平稳；能正常经口进食和自由活动；排便正常；可口服止痛药镇痛；具有自我照顾能力；已拔除所有引流管；病人及家属同意出院。两组出院标准相同。

    4．统计学分析：数据以均数±标准差表示。两组间数据比较采用t检验，结果用SPSS 11．0软件进行处理，P(0．05具有统计学意义。

                             结 果

    1．对照组与FTS组术中、术后观察指标结果见表2。

    2．所有病人术后住院期间均无死亡。各手术类型对照组与FTS组术后并发症情况见表3。LC与MC的FTS组各有2例因术后排尿困难而留置尿管，1 d后拔除；开腹胆总管探查切开取石术与肝管一空肠Roux—en—Y吻合术FTS组各有1例因恶心、呕吐及腹胀严重而重新留置胃管，1 d后拔除；开腹胆总管探查切开取石术FTS组1例因残留结石行内镜括约肌切开术(EST)将结石取出+鼻胆管引流术，1例因术后胆瘘在影像学引导下再次置入腹腔引流管；肝管一空肠Roux—en—Y吻合术FTS组1例因出院进食后饱胀不适而再入院治，.

                        讨 论

    病人术后的康复情况不单纯取决于外科医生所能决定的手术过程，更重要的在于对围手术期产生的外科应激和各种损伤因素的有效控制。有些情况下，手术虽然安全实施，但治疗结果却不甚理想，外科医生时常面临“手术成功、治疗失败甚至病人死亡”的尴尬局面。胆系疾病因胆道系统特殊的解剖学特点和重要的生理功能具有住院时间长、预后差、并发症多和恢复慢等特点。因此，如何全面、客观理解FTS的内涵，并将其行之有效地应用到胆道外科的围手术期处理中便有着重要的现实意义。

    1．术前FTS的应用：术前加强康复教育可减轻病人恐惧、焦虑的情绪及其给机体带来的应激打击。笔者在术前主动增加了与病人的沟通次数，详细告知病人围手术期可能采取的治疗措施，使其能更好地配合医护人员完成各项工作。术前过早禁食水可诱发术中低血糖和术后胰岛素抵抗，增加了围手术期补液量，易引发脏器功能障碍。因此，笔者在术前2 h让病人口服250 ml高糖以加速机体物质合成代谢，维持肌肉组织正常功能和体内氮平衡，预防术后胰岛素抵抗现象的发生。Wilmore等∞]认为，留置胃肠减压管不应作为腹部择期手术术前常规准备措施之一。虽然留置胃管可减轻术后恶心、呕吐及腹胀程度，降低胃肠吻合口瘘发生率，但留置胃管常给病人带来巨大的痛苦，加重机体应激反应程度，延迟了病人术后下床活动和正常进食时间。尿管留置时间过长则可引起尿路感染，妨碍病人早期活动。该研究中，笔者对LC和MC的FTS组病人术前未常规留置胃管和尿管，而对接受胆总管切开取石术和肝管一空肠Roux-en—Y吻合术的FTS组病人于术后早期拔除了胃管和尿管。以上措施在简化术前准备的同时，明显提前了病人下床活动和正常进食的时间，但恶心、呕吐的发生率却未显著增加。

    2．术中FTS的应用：如何更好地优化术中麻醉方法是手术成功实施的保障。Zutshi等[41发现，与对照组相比，应用硬膜外麻醉技术实施肠切除的病人术后48 h疼痛减轻，排便时间明显提前。笔者对接受LC、MC及胆总管切开取石术的FTS组病人实施了连续硬膜外麻醉，对接受肝管一空肠Roux-en—Y吻合术的FTS组病人实施全麻时应用了短效、快速的七氟醚和芬太尼，从而更好地维持了血流动力学的稳定，减轻了术后疼痛和肠梗阻的程度，加快了病人早期活动的时间。术中病人体温下降可导致术后切口感染几率增加2～3倍，诱发心律失常，加快机体代谢。持续的术中低温可进一步引发低温、凝血障碍和代谢性酸中毒致死三联征[5]。因此，笔者的做法是：手术初始阶段即启动空气加热器以维持手术室温度>30℃；手术台床垫加热保暖；输液时采取加热装置以维持头部和上肢的正常体温；使用大量温热的无菌生理盐水冲洗腹腔。以上措施使病人中心温度始终维持在35℃以上，从而降低了手术风险，有效地维护了脏器功能。BrandstrupC63发现，减少外科病人液体输入量将有效降低术后并发症发生率，缩短术后住院时间。该研究中，笔者将FTS组病人术中补液量控制在1500 ml以内，并加用了适当的人工胶体和缩血管药，在改善有效循环血容量的同时，加快了术后胃肠道功能的恢复，缩短了病人术后的住院时间。术中留置腹腔引流管常给病人带来巨大的心理负担，并可损伤引流管周围组织，引发切口感染，限制术后早期活动。Bretagnol等[7]发现，与常规对照组相比，结一直肠切除术未放引流管病人术后吻合口漏的发生率没有明显增高。该研究中，笔者对LC与MC的FTS组病人术中未放置腹腔引流管，而胆总管切开取石术与肝管一空肠Roux-en-Y吻合术FTS组病人的腹腔引流管于术后早期拔除，从而有效减轻了引流管给病人躯体与精神上带来的应激损伤。此外，笔者在胆道手术中成功地应用了综合无血术野技术[8]，即：LC术中应用超声刀进行止血以节省手术时间，避免副损伤；胆总管切开取石术，采用纱布压迫止血法控制胆总管壁切开时引发的出血。电凝止血往往会造成术后胆总管狭窄；HCC肝十二指肠韧带骨骼化时尽量靠近门静脉，并用超吸刀解剖肝门以减少出血，保持术野清晰。以上措施均有效降低了术中出血量，减轻了低血容量应激对机体的打击程度，达到了微创和损伤控制的效果。胆总管探查切开取石术后的T管引流虽可有效缓解胆道内压、防止胆管狭窄、降低胆瘘发生率，但常给病人带来沉重的心理负担，并可导致一系列严重并发症[9]，延长病人恢复时间。该研究中，笔者对FTS组切开的胆总管采用4-0的可吸收线直接进行一期缝合，并在缝合后的切口处涂以生物蛋白胶，从而既保证了胆汁的正常生理流向，简化了手术操作，减轻了病人痛苦，又缩短了病人的卧床时间和住院时间，避免T管相关并发症的发生。笔者认为，胆总管一期缝合术应注意：①胆总管探查时应动作轻柔、用力均匀，以免损伤Oddi括约肌和胆总管黏膜。尽量少用或不用金属探针进行胆道探查；②胆总管缝合打结时应适当用力，以防止胆总管壁切割伤引发的术后胆瘘；③采用黏膜一黏膜法进行间断缝合，针距保持在0．15 cm左右，以免术后胆管狭窄。虽然胆总管切开取石术FTS组术后发生结石残留和胆瘘各1例，但笔者分别经EST+鼻胆管引流术和影像学引导下再次置人腹腔引流管的办法对并发症进行了有效控制，避免了再次开腹手术对机体造成的二重应激损伤。传统肝管一空肠Roux-en-Y吻合术后，吻合口处常放置内支架乳胶管并经肠道由空肠远端引出腹壁固定，达到有效引流和防止吻合口狭窄的双重目的，即“内支架，外引流”。但长期外引流在给病人生活带来不便、加重消化吸收障碍的同时，常可导致肠道内细菌和毒素大量繁殖并移位入血，引发败血症和器官功能障碍。笔者的做法是：将内支架管用可吸收线缝合、固定于吻合口处的胆道中，远端自由留置于肠腔内，即“内支架，内引流”。这样做既解决了胆汁大量流失和病人行动不便等问题，又恢复了正常的肝肠循环，降低了肠源性感染的发生率，引流效果好，促进了病人术后的早期康复，实用性强。

    3．术后FTS的应用：有效的术后镇痛是病人快速康复的先决条件，但传统的止痛方法往往无法达到良好的镇痛效果。该研究中，笔者对所有FTS组病人在应用传统病人自控镇痛(PCA)的基础上，适当增加了48 h连续硬膜外止痛技术和口服NSAIDS止痛药的用量，停止了阿片类止痛药的使用，达到了较好的止痛效果，并减轻了止痛措施对胃肠道功能复苏的影响，降低了心肺功能障碍的发生率，更好地促进了病人的早期活动与正常进食。研究表明，肠鸣音恢复不应作为肠功能恢复的标志，进而影响腹部手术后病人早期肠内营养的使用和正常迸食时间。Lewis等¨阳发现，胃肠道术后24 h内给予肠内营养或正常进食能够明显降低肺部、腹腔和切口感染的发生率，缩短住院时间。该研究中，FTS组所有病人均较早实施了经口进食，有效地促进了胃肠功能的恢复，防止长期禁食引起的内环境紊乱和营养不良，缩短了住院时间，但恶心、呕吐发生率未见明显增加。术后长期卧床可导致肌肉丢失或功能减弱，肺脏功能损伤和下肢静脉血栓形成。因此，应尽量少用或不用各种引流管，从而促使病人早日下床活动。术后疲劳常与睡眠障碍、疼痛和休息环境嘈杂有关，可加重机体应激反应，导致心、肺功能障碍。因此，术后应使病房保持充分的安静，并通过有效的镇痛措施和肠内营养来缓解病人的疲劳状态，加速病人康复。

    4．FTS的应用体会：虽然FTS在胃肠外科中的成功应用缩短了术后住院时间，加快了病人的康复，但其仍未广泛应用于外科的各个领域中，尤其是在我国当前的医疗环境下，乃为不争的事实。因此，应用FTS治疗时应注意以下几点：①外科医师的治疗理念应从传统的围手术期处理模式中摆脱出来，在疾病诊治的开始阶段便积极实施FTS策略，坚持贯彻FTS理念，以便在治疗上始终处于主动。②FTS的实质是利用现有手段将围手术期各种常规治疗措施加以改良并重新进行优化、组合，是对传统外科学的重要补充与完善。因此，外科医师应对FTS有着正确、客观的理解，即：使用FTS不代表对传统治疗方式的全盘否定，不可片面夸大FTS的优越性而忽视传统外科在日常工作中的重要性。③FTS常常包含多学科内容，是在外科医生、麻醉师和护士等通力协作下，以手术为中心，将术前、术中和术后三个阶段贯穿起来作为一个整体去处理，以获得最佳的治疗效果。因此，应注重FTS治疗的整体性与协同性，避免各学科间“各为一方，不相往来”现象的出现。④FTS使用与否不能一概而论，应根据病人的具体病情和技术水平等客观条件作出准确判断后有选择性地实施，即在应用FTS所带来的康复高效性与实施传统外科治疗所换来的低风险二者之间成功地进行平衡取舍。外科医师应始终将病人的康复质量与存活率放在首位，树立安全第一的原则。不应随意、盲目扩大FTS的应用指征，以免“得不偿失”。⑤FTS的目的是促进病人康复，而不仅仅为了早期出院¨¨。因此，出院前应将病人的生理、心理和各方面协调适应能力调整到最佳状态。一味地追求缩短住院时间往往会造成病人康复质量差，再入院率高。该研究表明，在胆道外科中应用FTS可减少治疗费用、缩短住院时间，提高了病人对医疗服务的满意度和舒适度，更好地促进了病人的早日康复，治疗结果安全、有效。而在胆道外科其它疾病(如重症胆管炎、Ⅱ～Ⅳ型HCC等)中应用FTS能否取得同样满意的治疗效果将是笔者今后临床研究的努力方向。