【提要】外科病理学是肝胆外科最重要的支撑学科之一。随着现代肝胆外科学科的快速发展，传统的形态学诊断模式已经不能满足临床日益增长的需要。了解和重视临床关切，在提高规范化病理诊断水平的基础上，更新诊断模式，引入适用性新型检测技术，拓展病理诊断内涵，为临床制定治疗方案提供新型指标体系，并注重跨学科协作研究，将是今后肝胆肿瘤外科病理学发展中应关注的问题。

   【关键词】肝胆肿瘤；外科；病理；分子；诊断

外科病理学是肝胆外科学最重要的支撑学科之一。其承担的主要任务是采用多种医学技术方法，从送检的肿瘤组织中提取各种有关肿瘤病理生物学特性的信息，为临床评估肿瘤的组织起源、生长方式、恶性程度、侵袭潜能、转移和复发风险、治疗效果及预后等重要关切提供病理学依据。我国是世界肝胆肿瘤高发国家之一，而我国的肝胆外科整体水平又处于世界领先地位，这为肝胆肿瘤外科病理学的发展提供了独特的优势条件。进入21世纪，在医疗技术快速发展的时代，如何面向肝胆外科的重大关切，切实提高病理学“金标准”服务临床的能力和水平，值得我们认真关注和思考。

一、重视根据肝胆肿瘤分类的进展进行病理诊断

    肝胆系统肿瘤的组织学分类是肝胆肿瘤外科病理学的重要理论基础之一。世界卫生组织颁布的2010年版《肝脏和肝内胆管系统肿瘤的组织学分类》仅涉及30余种肿瘤性病变uj。但据目前所知，肝胆系统肿瘤的组织学类型涉及到瘤样病变、良性肿瘤及恶性肿瘤三大类、六亚型，共计百余种病变[2]。这就给病理和外科医师在掌握肝胆肿瘤谱的基础上进行诊断和鉴别诊断提出了更高的要求。例如，有一例41岁女性患者，手术切除肝右叶20 cm×15 Cm巨大囊实性肿瘤。大体上，肿瘤由囊性和灰白色实性区域相间构成。镜下以疏松的原始间叶成分为主，夹杂残留的肝细胞索、增生的小胆管并伴有髓外造血。在部分肿瘤边缘区域出现多边形异型细胞及怪状核和多核细胞，胞质内含有嗜伊红小球，瘤细胞有侵犯包膜倾向。免疫组化：异型细胞呈间叶细胞(vimentin)和组织细胞(CD68)标志物阳性。病理诊断：肝右叶间叶性错构瘤(MH)，伴局部恶变(未分化胚胎性肉瘤，UES)。

    进一步分析MH和UES的临床病理特点可以看出，虽然MH和UES以女性儿童和青年为主，但在成年人中亦可发生。MH为良性瘤样病变，但也是UES的重要前驱病变。MH需要与其他间叶性肿瘤鉴别，而UES成分则不能视为一般的细胞不典型增生反应。单纯的MH只需手术切除即可，而UES则为高度恶性肿瘤，应更加注重综合治疗¨]。此例说明，病理医师只有在熟悉和掌握肝胆系统肿瘤谱的基础上才能做出正确的诊断和鉴别诊断，进而为临床制定个体化治疗方案提供病理学指导依据。

    二、重视根据肝胆肿瘤的病理学特点迸行规范化诊断

    毫无疑问，临床十分重视和欢迎一份内容详实和诊断准确的病理报告。这既是病理医师的基本功，也是临床制定正确治疗方案的基础。然而，对于规范化的肿瘤病理学诊断标准是什么?应包括哪些内容?具体描述到什么程度?目前并无统一的标准和格式要求。病理医师在考虑这些问题的时候，还是应以临床的关切和需要为基本出发点，中心目标是为提高患者疗效服务。我们注意到，一些西方发达国家的病理报告对肿瘤的大体形态到显微镜下的特点都有详细的描述，还常以备注的方式为临床客观评估肿瘤的特性提供专业性的分析和建议。比较而言，国内有些单位的病理报告较为简单，有的以病理照片代替文字描述。这样临床就难以准确了解肿瘤的生物学行为特点，致使病理诊断的实际价值未能很好地体现出来。

    为此，应紧密结合临床的实际关切，从肿瘤的大体特点、组织学特征、免疫组化、分子检测以及诊断术语等几个关键环节入手，从有助于临床评估肿瘤的组织结构、分化程度、生长方式、对包膜、血管和肝窦的侵犯、周围肝组织肝炎或肝硬化改变、术后复发风险以及预后等重要问题的角度出发，不断摸索和完善肝胆肿瘤规范化病理诊断的格式和内容。新近，中国抗癌协会肝癌专业委员会等组织全国有关病理学专家讨论制定的《原发性肝癌规范化病理诊断方案专家共识》¨1对上述问题做了较为具体的表述，可供实际工作参考使用。

    三、重视引入新技术更新传统病理学诊断模式现代肝胆外科更加重视从肿瘤病理生物学特性的角度审视临床诊断和治疗全过程的科学性和有效性，传统的肿瘤形态学诊断已不能完全满足肝胆外科的需要。为此，病理应增强主动为临床提供新型肿瘤病理生物学特性信息的意识。这里举3个不同层次的例子加以说明。

    1。免疫病理学诊断：随着肿瘤干细胞研究的深入，发现一些形态学上典型的肝细胞癌(HCC)能同时强表达胆管细胞标志物(CKl9)，即双表型HCC_50；而细胆管癌也能同时表达HCC标志物(Hep Parl)和干细胞性标志物(CDl33)¨]。这两类肿瘤被认为起源于肝脏前体细胞(HPCs)，又因具有独特的生物学特性而被视为一类特殊的肿瘤亚型，但一般形态学观察难以识别。为此，有必要结合免疫组化谱的合理设计，为临床治疗和预后评估提供肿瘤表型特征的信息。

    2．分子病理学诊断：目前已知在术后复发性肝癌(RHCC)中存在单克隆和多克隆两种起源方式，前者为残留复发，后者为新生肿瘤。正确判断RHCC的克隆起源方式对临床进行个体化治疗十分必要。但以往因形态病理学对RHCC的克隆起源模式难以判别而只能回避。现在可以采用微卫星杂合性缺失分析等分子生物学方法对RHCC的克隆型进行判别[4’7]。这样的信息更贴近临床的关切。

    3．药物治疗靶点检测：HCC的分子靶向治疗研究已经引起高度关注。通过免疫组化染色的方法，就可以检测HCC组织中J3 catenin(Wnt通路)、pERK(Ras／MAPK通路)和pS6(Akt／mTOR通路)的表达情况，蔫此为临床进行索拉非尼(sot—afenib)和依维莫司(everolimus)等多激酶抑制药靶向治疗方案的设计提供理论依据。目前已有临床应用实例取得较好疗效18j。

    在肝胆肿瘤的药物治疗靶点筛选和检测、预测转移和复发风险以及预后的分子分型等领域，分子病理诊断有着广阔的开发和应用空间。因此，病理学应注重更新诊断模式，研发和引入适用性新型检测技术，主动为临床制定诊疗方案提供有价值的指标体系，不断丰富病理学诊断的内涵。例如，目前对HCC复发风险分子分型的研究十分重视。当检测指标和方法成熟后可适时向临床分子病理诊断应用转化凹]，由此促进肿瘤病理诊断和临床治疗向精细

化和个体化的方向发展。

    四、重视建立病理与外科临床之间的新型学科联系

    为避免学科体系设置和专业条块上的限制，有必要探索按肿瘤类型建立病理与临床之间的多学科一体化研究模式。应该看到，许多重大科研课题的提出均来自临床实践，而许多重要的临床科研成果也广泛采用了各种病理学研究技术。一个有代表性的例子是在20世纪70年代，我国肝脏外科学者率先提出了小肝癌的临床概念，随后肝脏病理学者又提出了≤3 cm小肝癌的病理分型，继而开展了小肝癌病理生物学特性的研究Do]。有鉴于此，临床应主动向病理提出自身的重要关切问题，病理的研究选题也应积极面向解决临床实际问题，其研究成果的价值最终也应该通过促进临床医疗技术水平的提高而体现出来。

    此外，临床和病理学科还应注重搭建跨学科的学术交流平台。应鼓励开展临床病理学联合研究，不断拓展临床病理学科的研究领域，通过主动调整积极适应现代医学发展的趋势和要求，不断提高肝胆肿瘤外科病理学的学术和技术水平。