【关键词】肝脏外科 肝癌 手术

    随着肝移植特别是活体肝移植技术以及腔镜外科的发展，肝脏外科逐渐出现新的发展趋势——精细肝脏外科。这一理念的最大特点就是术前精确评估和手术规划、术中精确解剖、精细止血和精心维护肝脏组织…，目的是使患者获得最佳的康复效果。而快速康复外科(f a s t t r a c k s u r g e r y，F-F S)的理念J，是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症，加速病人术后的康复。目前，F T S在胃肠道、胆道等学科已成功开展和推广。而在肝脏外科领域，将精细肝脏外科和F T S两种理念相结合运用到肝癌患者围手术期的治疗中已逐渐引起重视。

1术前准备、评估及规划

1．1患者的身心准备

    在心理方面，术前加强对患者的宣教和交流可减轻其紧张、恐惧、焦虑情绪以及给机体带来的应激损伤。与患者主动接触，详细告知其病情及围手术期可能采取的治疗方案，使其理解、配合医护人员完成各项工作，以便更好地提高其心理承受力，降低术后并发症的发生率。

    在身体状态方面，对于高龄及基础状态差的患者，加强术前心肺功能锻炼可增加其对手术的耐受性，降低手术风险。肝癌合并肝硬化患者术前普遍存在蛋白质一能量营养不良，可能导致患者术后恢复延迟、免疫系统功能受到抑制，增加了组织、器官的生理损伤和术后并发症发生率。因此，应积极纠正内环境紊乱、贫血和低蛋白血症，控制及治疗基础疾病等。

1．2术前肝脏储备功能评估和手术规划

    术前螺旋C T行肝脏三维重建，并对全肝体积、肿瘤体积、预切肝体积、剩余肝体积等进行定量分析，在计算机辅助下行手术规划，以选择合适的肝切除方案。同时，术前需行肝切除安全限量评估，即联合C h i l d—P u g h分级、门静脉高压征象和I C G R 1 5对伴有慢性肝病患者的安全肝切除限量做出预测。C h i l d-P u g h B级、C h i l d-P u g h A级伴有门静脉高压征象患者行亚肝段或不规则局部肝切除。对于无门静脉高压征象的C h i l d．P u g h A级患者，如I C G R 1 5<1 0％，则肝切除后预留肝体积不少于4 0％-5 0％标准肝体积；当1 0％％时，预留肝体积不少于6 0％．7 0％标准肝体积；当2 0％％时，预留肝体积不少于7 0％一8 0％标准肝体积。

2术中精细肝切除和F T S的应用

2．1麻醉选择和患者保暖

    良好的术中麻醉是患者术后快速康复的重要前提和基本保障。短半衰期麻醉药如异丙酚和瑞芬太尼等的应用可有效缩短患者术后清醒时间，减轻手术诱发的神经、内分泌代谢反应程度，利于患者早期下床活动，从而降低多器官功能障碍的发生率。术中患者温度过低可刺激糖皮质激素和儿茶酚胺类物质分泌增加，诱发切口感染、心律失常及血小板功能障碍，严重者可引发凝血功能障碍、低体温、代谢性酸中毒致死三联征。因此，应重视术中患者体温的保护，常规方法有：(1)维持手术室温度2 4—2 5℃；(2)使用输液加热装置；(3)应用保温毯或保温垫；(4)使用大量温热盐水或蒸馏水冲洗腹腔；(5)减少补液量，避免输血；(6)避免术中不必要的暴露。

2．2减少术中输血

    肝切除术中的出血主要来源于断面的血管分支，当第一肝门阻断时则主要来自肝静脉出血。术中出血可导致血液携氧能力降低进而导致肝脏组织的低氧损伤。国内外众多研究发现J，术中的出血量是影响手术后死亡率及肝脏功能的一个重要因素。输血可以明显改善术中出血导致的低氧损伤，然而输血亦可能引发免疫抑制、肿瘤复发转移等一系列问题。因此，我们倡导采用精细肝脏外科技术，术中仔细操作、解剖结构清晰以及采用个体化的肝血流阻断技术减少肝切除手术中出血，尽可能减少输血。

2．3精细肝切除和非接触分离技术

    术中采用B超导航探查肿瘤的位置、数目、大小以及肿瘤和血管的关系，确定拟切除的肝叶或肝段。离断肝实质以超声吸引刀等微创器械精细解剖为主，少数患者配合采用钳夹法断肝。另外，在术中应根据实时情况合理采用“肝癌的非接触分离技术”：即在B超引导下，在肝脏表面按照B超提示的预切线进行肝脏实质离断，保留肝脏实质内预留的血管而不过分游离和搬动肝脏。通过这种手术路径，不仅可以减少肿瘤播散的可能，亦可减少肝脏实质的转位、挤压，有利于患者术后肝脏功能的恢复。应用精细肝脏外科理念治疗肝癌可获得精确的肝切面，不仅使得肝切缘满足要求，且避免了不必要的肝组织及血管、胆管损伤，最大程度保护有功能的肝组织。我科应用精细肝脏外科理念治疗肝癌的结果发现：精细肝切除组较传统肝切除组标本切缘癌残留率更低，在根治层面上更具有优势；且术后并发症发生率较低，亦未增加患者住院费用，安全有效，值得推广。

2．4残余肝脏功能的保护

    肝功能衰竭是肝切除后最严重的并发症之一，严重影响了肝癌病人术后快速康复。传统的入肝血流阻断可引起正常肝组织缺血再灌注损伤，尤其是肝硬化时的肝功能储备减少，肝脏对缺血更敏感，术后容易发生肝功能衰竭和感染等严重并发症。精细肝切除由于手术的精确规划、精细解剖，能获得精确的肝切面，能有效避免术中不必要的肝组织及血管、胆管损伤，最大程度地保护残余有功能的肝组织。我们主张采用个体化肝血流阻断的方法，只在少数患者术中因出血较多而改行P r i n g l e人肝血流阻断以确保手术的安全。对于行右半肝切除患者，术毕常规缝合重建肝圆韧带和镰状韧带，减少出入肝管道受压迫的机会，并降低肝缝合断缘缺血坏死感染的发生率。我们认为肝功能衰竭重在预防，力求术前肝功能评估准确、可靠，术前作好精确规划，术中精细解剖，减少术中出血量，对肝硬化患者尤其注意肝门阻断问题。我们还在国内率先开展了术中I C G R 1 5排泄实验评估残余肝脏功能，预测术后功能恢复情况，有针对性的进行术后保肝治疗、营养支持及快速康复干预，从而进一步减少肝切除术后肝功能衰竭发生的几率。

2．5是否放置腹腔引流管

    肝切除术后常规放置腹腔引流管已是多年来国内外学者普遍接受的定律，利于观察腹腔内出血、积液、胆瘘等情况，可及时采取妥善的处理措施。但留置引流管有明显弊端¨：(1)体内蛋白质会随着腹腔渗液及腹水的流出而大量丧失；(2)增加了患者的心理负担，影响术后早期活动，延长住院时间；(3)增加手术部位感染的发生率。我院肝脏外科采用精细肝脏外科理念治疗肝癌后，明显减少术后出血和胆漏的发生，避免肝切除术后常规放置腹腔引流管。如术中出血较多或肝断面处理欠满意时可考虑放置双套管引流，并予以负压吸引+持续冲洗，保持引流通畅，术后2 4-4 8 h予以拔除。

3术后治疗和处理原则

3．1术后用药

    术后应严格控制输液量(一般<2 5 0 0 m l／d)，维持有效循环血容量、维持脏器的血供、保证氧的运输及维持电解质平衡，避免间质水肿、避免降低肺顺应性、避免增加心脏负荷、避免影响胃肠道功能，从而减少了术后并发症的发生。常规滴注人血白蛋白(1 0～2 0 g／d)以有效提高胶体渗透压，降低胸、腹水的发生率。另外，有效的镇痛是术后快速康复的先决条件。小剂量阿片类镇痛药、非甾体类药物如凯纷等均可有效减轻患者的疼痛及烦躁情绪，有助于术后肠动力恢复及早期活动和进食。

3．2早期进食与肠外营养支持

    术后早期进食可促进胃肠道蠕动、维护肠黏膜屏障功能及机体内环境稳定，降低体内分解代谢程度及术后感染发生率，缩短住院时间。因此，我们建议肝癌患者肝切除术后第一天可进流质或者半流质，并逐渐过度到正常饮食。

    鉴于肝癌合并肝硬化患者术前普遍存在蛋白质一能量营养不良，围手术期患者处于高代谢状态，内环境代谢紊乱势必加重患者原有的营养不良，导致患者术后负氮平衡、免疫紊乱、恢复延迟。而良好的围手术期营养支持，对减少术后并发症的发生、提高手术成功率、改善预后具有重要意义。我们前期的研究表明：采用含结构脂肪乳的肠外营养支持能够改善术后肝损伤，加快了肝功能恢复，减轻了蛋白质消耗和组织分解和术后并发症，有利于患者快速康复。

3．3鼓励患者早期活动及尽早拔除胃管、导尿管

    术后早期活动可促进患者胃肠、肺功能恢复及切口愈合，增加机体代谢水平、组织氧供及肌肉强度，降低静脉血栓、肺部感染及尿潴留的发生率，从而利于患者早日进食及康复。术后胃管长期留置可增加患者不适感、肺部感染及恶心、呕吐的发生率，延迟进食时间；而尿管留置则限制了患者的早期活动，并增加了尿路感染的发生率。因此，我们常规在肝癌患者肝切除术后2 4 h内拔除胃管和导尿管。

4小结

    以最小的创伤获取最佳的治疗效果并使患者最大获益始终是肝脏外科医生的不懈追求，也是2 1世纪肝脏外科发展的主旋律。肝癌患者围手术期处理的最终目标是肿瘤疗效最优化、全身创伤最轻化、肝功能保护最大化及康复质量最佳化，从而实现治疗安全性、有效性、彻底性的完美统一。将精细肝脏外科理念和F T S理念联合应用在肝癌患者围手术期的治疗中一方面改变了传统肝脏外科的思维模式，另一方面也为肝癌治疗及肝脏外科的发展提供了一个广阔的平台，值得深思和进一步的深入探索。