【摘要】目的评价围手术期快速康复外科理念在肝硬化门静脉高压症患者初步应用的临床效果。方法根据入选标准，42例肝硬化门脉高压症患者进入研究并随机分为快速康复外科理念初步应用研究组(21例)和传统方法对照组(21例)。比较两组患者术后首次排便时间、术后住院时间、住院总费用和术后并发症的发生率。结果研究组术后首次排便时间显著早于对照组(P一0．0287)；术后住院时间显著短于对照组(P一0．002)；住院总费用显著少于对照组(P一0．ooo)。研究组与对照组并发症的发生率分别为7．15％和21．5％，差异有统计学意义(P一0．001)。结论围手术期快速康复外科理念的应用可以加快肝硬化门脉高压症患者术后康复，缩短术后住院时间，降低医疗费用，减少并发症。

   【关键词】肝硬化；门静脉高压；快速康复外科；并发症

    快速康复外科(fast—track surgery，FTS)作为一种科学的治疗理念，以维护器官功能、减少术后应激，促进术后快速康复为目的，近年来受到了国内外学者的广泛关注。有研究证实在胃肠癌手术中应用快速康复外科取得良好效果[1。2]，其在胆道外科领域的成功开展和推广体现了其临床应用的可行性和优越性[3]。但是，其在肝硬化门静脉高压症方面的应用少有报道。2008年1月至2010年12月，我们将一些快速康复外科理念初步应用于肝硬化门静脉高压症的围手术期管理中，取得了良好的临床效果。

                    资料与方法

    1．一般资料：42例肝硬化门静脉高压症行外科治疗(均为贲门周围血管离断术+脾切除术)的患者随机分为快速康复外科理念初步应用研究组与传统对照组。患者入组标准：年龄35～70岁，肝胆彩超示肝硬化门静脉高压症，脾大；上消化道钡餐透视示食道中重度静脉曲张；血常规发现白细胞、红细胞及血小板下降并伴有中、重度贫血；近期有上消化道出血病史；骨髓穿刺除外再生障碍性贫血，确保骨髓造血功能良好；无凝血功能障碍；无内分泌和代谢性疾病(如糖尿病、甲亢、胰腺炎等)，术前胃肠道功能基本正常。所有患者术前均要求消除腹水，改善肝功能至术前评估为Child A级。均具备择期手术指征。排除标准：有严重心肺疾病，肝功能分级为Child C级。

    2．围手术期处理方法：对照组围手术期传统治疗措施主要包括：(1)术前应用心得安、生长抑素等药物降低静脉压力，防止上消化道再出血；(2)进行肝功能分级及营养风险筛查。对于Child B级患者均予支链氨基酸及保肝药物。如果白蛋白低于28g／L，须输注白蛋白。有营养风险者术前给予营养支持治疗。对于腹水患者，术前口服螺内酯及双氢克尿噻联合利尿以消除腹水；(3)术前给予维生素K治疗，改善凝血功能，凝血酶原时间控制于正常范围时手术，以减少术中出血和输血；(4)术后限制液体入量每日在2500 ml以内，避免液体过载；(5)术后应用低分子肝素皮下注射及复方丹参静脉注射，同时严密监测血小板的变化。当血小板升至300×109／L左右时则加用肠溶阿司匹林口服；(6)术后禁食水。恢复肠蠕动后，拔除胃管及尿管；(7)常规放置腹腔引流管。研究组在传统治疗的基础上：(1)术前告知患者快速康复相关内容，指导患者进行心肺功能训练；(2)进入手术室注意保暖，温水冲洗腹腔，预先加温输注液体。在不影响患者血流动力学稳定前提下控制术中输液量，同时防止晶体液输入过多。在不影响手术质量及速度前提下尽量减小手术切口。手术结束前经鼻放人复尔凯肠内营养管；(3)术后镇痛泵止痛，术后24 h开始用从术中预置的鼻空肠营养管中逐渐滴入少量肠内营养液瑞素(华瑞制药)，以利早期恢复肠功能。肛门排气后，拔出营养管，由半流质饮食逐渐过渡为固体食物。患者在完全恢复胃肠饮食前，据患者术后肝功及清蛋白值，酌情加用小剂量血浆并保持血清白蛋白浓度不低于30 g／L以维持血管内渗透压；(4)于术后第2天开始腹水未形成时即给予小剂量呋塞米，预防腹水的发生，肠功能恢复后改为口服呋塞米。观察腹腔引流管内引流液颜色，出现多量腹水样引流液，及时拔出引流管，封闭切口，并继续给予白蛋白或羟乙基淀粉等提高胶体渗透压并加强利尿以消除腹水；(5)术后24 h内拔除胃管、尿管及早期活动。

    3．统计学处理：采用SPSS软件。计量资料数据以孑-+-s表示，采用两独立样本的t检验。计数资料采用x2检验，P．05为差异有统计学意义。

                         结果

    两组患者术前一般情况无显著差异(表1)。42例患者均完成治疗，住院期间无死亡，均康复出院。FTS组患者术后首次排气时间、固体食物耐受时间均较对照组提前(P．05)；FTS组的血浆用量、平均营养费用明显低于对照组，住院时间缩短(P．05)。FTS组的总并发症发生较对照组明显减少(P一0．001)(表2)。

                  讨论

    快速康复外科是通过理念更新，合理技术应用，积极的术前、术中、术后干预，减少或降低手术患者生理和心理的创伤应激，达到快速康复目的程序。快速康复外科的核心是降低患者的应激。在开始快速康复计划之前，告知患者围手术期的相关知识，使患者了解围手术期各阶段的要求和治疗过程。了解这一优化措施是为了达到加速术后机体康复和缩短住院时间。这样一方面可以减轻患者紧张、焦虑、恐惧等不良情绪，降低应激；另一方面有利于取得患者的合作。进人手术室后注意保温，可防止因低温后复温产生的应激，对凝血功能的损害和心血管负担。术后合理镇痛可以减轻疼痛信息传导至下丘脑产生的神经内分泌反应，不但可以减轻应激反应，也增加了患者战胜疾病的信心，有利于患者术后早期下床活动。

    术后胃管长期留置可增加患者的不适感、肺部感染及恶心、呕吐的发生率，延长进食时间；而尿管留置则限制了患者的早期活动，并增加了尿路感染的发生率。因此术后24 h内拔除胃管、尿管。术后早期活动可促进患者胃肠、肺功能恢复及切口的愈合，增加机体代谢水平、组织氧供及肌肉强度，降低深静脉血栓及尿潴留的发生率，从而利于患者早日进食及精神心理的恢复H]。

    肝硬化合并脾功能亢进时脾脏呈负性免疫功能[5]。切除脾脏后不但不降低机体免疫功能，反而有利于机体T细胞亚群和Th细胞因子恢复平衡，提高机体免疫力卟]。肝硬化门静脉高压症手术可造成术中不同程度的胃肠道淤血及血流动力学改变，导致肠道的低灌注状态，进而造成肠黏膜损伤。早期肠内营养能保护肠黏膜，减少细菌和内毒素经肠道人肝，从而减少肝脏负担。肠内营养从门静脉系统供给肝脏营养，符合生理，有利于肝脏代谢[7]。而肠外营养时脂肪类物质直接进入体循环，越过门静脉，可加重已经受损的肝脏负担，白蛋白合成发生障碍。术后早期肠内营养，可使术后腹胀缓解，胃肠功能恢复正常时间大约提早48 h[8]。本文研究组患者首次肛门排气时间及耐受固体食物时间均明显提前(P．05)，达到了预期目的。

    腹腔放置引流管已是多年来国内外学者普遍接受的定律，有利于观察腹腔内出血、积液情况，可及时采取相应措施。但是，引流管留置亦有下述明显弊端：(1)体内蛋白质会随着腹腔渗液及腹水流出而大量丢失；(2)增加患者的心理负担，影响术后早期活动，延长住院时间；(3)增加手术部位感染的发生率L4]。张俊勇等[93报道，腹水与该病患者的预后明显相关。腹水是肝硬化的主要并发症之一。对于术前曾有腹水，肝功能损害严重者，术后极易再发腹水[1…。出现腹水特别是大量腹水对患者的术后恢复会造成很大影响，可引发血容量的下降，使器官灌注减少，血清蛋白丢失，进一步影响肝肾功能，甚至可诱发肝肾综合征。大量腹水及电解质紊乱严重者可致腹腔室间隔综合征，也可引起腹胀及胃肠功能障碍，甚至发生肠衰竭。因此我们主张放置腹腔引流管，观察有无腹腔出血情况发生，同时在术后第二天腹水未形成时即给予小剂量呋塞米预防性利尿，配合限制钠盐输注，密切注意观察腹腔引流管内引流液颜色。如一旦出现多量腹水样引流液，立即拔出引流管，缝闭切口，给予白蛋白或羟乙基淀粉等提高胶体渗透压并加强利尿以消除腹水，减少蛋白的丢失。这样处理不但可使患者早期下床，减少住院时间，并减少了并发症发生率(P<0．05)，为患者肠功能的顺利恢复提供了保障。

    通过一些快速康复理念的初步应用，肝硬化门静脉高压症患者术后并发症减少，住院时间缩短，治疗费用下降，卫生资源利用率提高。此法安全性高，疗效明显，值得临床推广。