小儿外科畸形早期外科干预新途径一产房外科的可行性

【摘 要】目的探讨小儿外科畸形早期外科干预的一种新途径，即产房内外科纠治的可行性方法通过义献复习及对近期开展的2例临床外科纠治病例的治疗进行可行性分析例l：l例}大脐膨出儿妇产前3 4剧经B超及MR I得到明确诊断，因预估脐膨出腹壁缺损范围达7 c m，故产房剖腹产后即行全身评估，同时插胃管及渐加将脱出内脏回纳腹内，2 h后I期手术修补成功 例2：3 4孕妇产前B趟诊断胎儿腹部有巨大囊肿，3 6周胎儿囊肿缩小，腹水增加，阴囊增大、积水5 c m x 5 c m，提示囊肿破裂遂决定3 7周行剖腹产终止妊娠，患儿体重3 8 0 0 g，经全身评估后剖腹探查发现回肠闭锁，近端肠管穿孔，弥漫性胎粪腹膜炎，但未形成钙化灶，☆阴囊积液。行部分肠段切除，近端小肠造瘘，远端B i s h o p术式端侧肠吻合，囊肿壁切除，阴囊及腹部弓I流。结果2例患儿均手术成功结论①产房内外科纠治畸形手术是可行的。②产房外科优点在于外来感染机会少，属零转运；肠道气体少对腹壁缺损关闭有利；及早干预去除病因，中断r病理状态进一步发展；越早手术[]疤痕反应小，技甲纠治畸形消除了家长精神痛苦

【关键词】  外科畸形   产房外科   脐膨出   肠闭锁

1 9 7 7年A v e r y n指出发育生物学概念包括早期胚胎生命，晚期宫内发育和出生后生长与成熟过程。胎儿外科的开展已使d,J L~b科畸形可以在宫内得到早期干预治疗，但其在伦理学及合并症方面仍留有一定问题]，尤其是主要合并症——感染与流产，加上开展的病种局限性大，在我国不但未能在临床上开展，且预计今后1 0年也不一定能全面推广。近廿年随着医疗技术及知识的更新，绝大多数小儿外科畸形在新生儿期能得到诊治。按疾病的不同，

有一部分畸形越早得到治疗纠正，对患儿带来得益处也越大，如：腹裂脐膨出、肠闭锁等，故我们在产房急诊的基础上提出“产房外科”概念，这实际上也属围生期外科干预的一部分。我院于2 0 0 3年1 0月～2 0 0 4年4月开展了2例小儿外科畸形疾病治疗，现结合文献复习进行可行性分析。

临床资料

一、产房外科的条件所谓产房外科是指在产房分娩后(包括剖腹术)的外科畸形)L~I J在产房内进行早期外科干预。开展这种治疗我们拟定了以下条件：①产前超声、M R I等辅助检查较明确诊断的可纠治的外科畸形疾病；②须经至少2～3次产前超声监测畸形病理状况；③包括影像学、妇产科、儿外科、新生儿科等多学科医师进行讨论，全面评估，寻找终止妊娠与产后展开外科处理的平衡点(即终止妊娠时间及外科干预时间)；④经在产后2～4 h内完成，患儿能耐受手术创伤的全身状况及外科干预对疾纠治有帮助。

二、病例介绍

病例1：患儿(住院号4 5 2 9 3 9)，女，于2 0 0 3年1 0月1 7日出生。其母孕期2 8周、3 6周、3 8周B超均提示腹壁缺损，巨大脐膨出、内含肝脏，于孕3 9周行剖宫产娩出。出生体重2 9 8 5 g，A p g a r评分9～1 0分，生后即发现脐部有一肿块，7 c m×7 c m×4 c m，

表面无皮肤，但有一层薄膜覆盖，内含肝、肠等腹腔脏器，无破溃流液。肿块基底部皮肤、肌层缺损直径为7 c m。剖腹产后即在毗邻手术室即时术前评估、手术准备，且辅助加压，突出脏器回纳腹腔，胃肠减压、扩大腹腔容量处理后，在产后2 h内完成巨大脐膨出I期腹壁关闭修补术。术后氧分压、氧饱和度均正常，转人N I C U，给予呼吸机支持，抗感染支持等治疗。

病例2：患儿(住院号4 6 6 1 8 6)，男，于2 0 0 4年4 Y]7日出生，出生当时胎龄为3 7周。其母于孕3 2周B超发现胎儿盆腔有肿块，羊水过多，当时在我院妇产科门诊随访。3 4周、3 5周、3 6周末B超监测提示胎儿腹内囊肿缩小，腹水增多。多次B超均证实：“胎儿盆腔内有囊性肿块，伴肠管扩张，羊水过多”。经妇产科与小儿外科等多学科会诊讨论，考虑患儿患有先天性消化道畸形。决定于母亲怀孕3 7周时行剖宫产。剖宫产前1 h，B超显示：胎儿腹腔有积液，腹腔囊肿8 8 m m x 8 0 m m，肝前积液3 0 m m，肠段扩张。剖宫产在产房毗邻手术室内进行，患儿娩出后即作术前准备，评估1 h后，行剖腹探查术，手术中发现患儿腹腔内有大量黄色腹水，附有絮状的胎粪，肠管间广泛粘连，肠壁附着有脓苔或胎粪，左侧腹部有一巨大囊肿约1 0 0 1 1 1 1 1 1 X 9 0 ml n，距屈氏韧带5 0 C I I I处小肠闭锁，远端狭窄(直径0．7 c m)，近端扩张(直径3c m)，且出现多处肠穿孔。切除病变肠段后行闭锁近端小肠造瘘及肠管B i s h o p端侧吻合术，并置人小肠穿刺营养管，供肠内营养专用。

手术后患儿依靠静脉营养维持。经过静脉营养和空肠穿刺营养的双重支持，患儿的肠道得以很快的发育成熟，及早的过渡到正常饮食。

结果

例1患儿术后第2天拔管，患儿哭声响，面色红润，四肢温暖，两肺呼吸音粗，无罗音，伤口渐愈合，术后2周伤口拆线为I／甲。例2患儿术后7 5 d，体重达3．6 4 k g，拔除了空肠穿刺营养管，每天可吃婴奶1 0 8 0 ml(接近正常同龄婴儿的进食量)，每周体重增长达1 5 0 g，于术后8 6 d痊愈出院。

讨论

一、产房外科的可行性分析

1．早在妇产科及儿科学教科书中均提到过产房急诊的概念，也就是在产房内对刚分娩出的胎儿行抢救、复苏或对某些急诊创伤，如：产伤、锁骨骨折、头面部医源性软组织裂伤等进行外科处理。

2．未成熟儿、低体重儿外科的发展，就其患儿全身条件远不如足月正常体重儿，这在国内外目前也有多篇报告，成功率逐年改进。这当然也与麻醉、输血、营养支持及抗菌药物的发展分不开。

3．经5年的大量文献与实验室临床资料的积累与分析，上海新华医院&J L~b科与妇产科合作临床上开展了产房外科畸形纠治。

二、产房外科的优点

1．外来感染机会明显降低，因是毗邻的产房与手术室，属零转运，故外界感染机会少，特别对&J L外科畸形的腹壁缺陷疾病——先天性腹裂可即行I期关闭或硅袋治疗。

2．胃肠道气体少，有利于腹壁缺陷性疾病的内脏复位或其他消化道便阻疾病(如：肠闭锁)的围手术期准备。上述例1巨大脐膨出，缺损范围达7 c m，I期关闭避免了感染与分期手术，即是典型病例。

3．及早干预，去除病因，中断了病理状态的进一步发展。例2肠穿孔、胎粪性腹膜炎，如此严重的腹腔内感染，因及时清除病因，引流，患儿痊愈出院。如不及时行外科干预，必然会进一步加重感染的扩展与毒素吸收，甚至将导致死亡。

4．切口愈合后疤痕反应小，据胎儿外科大量实验指出，胎儿期皮肤愈合快，疤痕反应小，这也同样适合于刚分娩的产房外科患儿。

5．脐血采集可供患儿以后围手术期专用，这不仅节约了血源，也减少了输血反应。脐血还可作为干细胞移植专用瞄。

6．产房外科干预的畸形病种在临床上不断得临床儿科杂志2 0 0 5年第2 3卷第2到扩大，有许多小畸形，如多指(趾)、耳前赘生物、唇裂等纠治也可在产房内完成，这样在其家长离开医院时抱着的是一个畸形纠治后健全的新生宝宝，消除了父母及家属精神上的痛苦。

三、尚待进一步研究的问题与前景对待“产房外科”这一萌芽如何开花结果，健康发展，肯定要对许多环节加以深入研究，如：分娩后胎儿毕竟与新生儿期特别是出生后3～5 d内的新生儿在许多方面相比“成熟度”差，这也引发了对这一短暂阶段特点，各项生命，体况指标的测定。更重要的是如何寻找终止妊娠与产后外科干预时间上的平衡点?怎样扩大早期干预的外科畸形病种?上述问题需我们进一步研究。