快速康复外科理念与围手术期护理

【摘  要】  近年来，欧美一些国家正在极力推广一种称之为快速康复外科的理念[1 1 4 7 3，它可以明显缩短患者住院时间，显著改善患者术后康复速度，使许多疾病的临床治疗模式发生了很大的变化。其方法是在围手术期应用一系列的已证实有效的方法以缓解手术应激，减少并发症，加速患者术后康复[2]。快速康复外科理念是以患者为中心的具体体现。它的目标主要靠麻醉、微创手术操作以及围手术期护理3个环节来实现。快速康复外科理念与围手术期护理的结合主要体现在以下几个方面。

【关键词】  快速康复外科  围手术期护理

【K e y w o r d s】F a s t-T r a c k S u r g e r y；P e r i o p e r a f i v e C a r e

近年来，欧美一些国家正在极力推广一种称之为快速康复外科的理念[1 1 4 7 3，它可以明显缩短患者住院时间，显著改善患者术后康复速度，使许多疾病的临床治疗模式发生了很大的变化。其方法是在围手术期应用一系列的已证实有效的方法以缓解手术应激，减少并发症，加速患者术后康复[2]。快速康复外科理念是以患者为中心的具体体现。它的目标主要靠麻醉、微创手术操作以及围手术期护理3个环节来实现。快速康复外科理念与围手术期护理的结合主要体现在以下几个方面。

1围手术期心理护理

心理护理是快速康复外科理念中一个重要的组成部分。手术治疗造成机体创伤，甚至危及生命，患者会因此有所恐惧，担心手术是否成功，疼痛能否忍受，是否会有并发症、后遗症，导致了患者产生严重的紧张、恐惧、焦虑、抑郁，约有8 0．7％手术患者产生焦虑，6 8％手术患者产生抑郁[3]，使患者不能很好地配合手术，增加手术过程的危险性和术后并发症的发生率_4 1。快速康复理念认为，适当的围手术期心理护理(／g括入院宣教和术后指导)对临床治疗可起到辅助和促进作用，有利于患者的恢复。针对患者不同的心理状态，根据患者不同的心理需求，针对具体病情，作出耐心细致的解释、安慰工作，缓解患者的恐惧、焦虑情绪，减轻生理应激反应，使患者平稳渡过围手术期，减少手术并发症的发生1。

2择期手术的术前禁食禁饮

术前禁食禁饮时间的改变是快速康复外科的一项重要内容。以往为防止Me n d e~o n综合征的发生，而将术前常规禁食1 2 h、禁水4 h作为围手术期术前准备的常规内容1。然而长时间的禁食水会对患者产生诸多不利的影响，如口渴、饥饿、烦躁、头痛、脱水、血容量减少、低血糖等[7~9 1。手术是一种刨伤，这种创伤协同上述不利影响，导致机体消耗进一步增加，造成热量、蛋白质、维生素摄入不足，影响组织修复和伤口愈合，削弱了抗感染的能力。快速康复理念认为，术前2 h进水或碳水化合物有利于患者的康复；缩短禁饮时间可以增加患者的舒适，减少低血糖等不良反应的发生，减轻术后呕吐]。有研究表明，术前严格禁食与术前2 h禁饮相比，两组间发生Me n d e l s o n综合征的几率无差别[1 1 1。美国麻醉医师协会(T h eA m e r i c a n S o c i e t y o f A n e s t h e s i o l o g i s t s，A S A)于1 9 9 9年重新修订了术前禁食指南，要求缩短禁食禁饮时间，特别是缩短限制透明液体的摄入时间，避免低血糖、脱水等，让患者在舒适而又不增加误吸的环境下接受手术。指南规定，任何年龄患者术前2 h可以进不含酒精、含少许糖的透明液体，如清水、茶、咖啡、果汁等[1 2 1。另有研究表明，术前2 h禁饮与传统禁食相比，无不良反应，相反，恶心、呕吐的发生率较低[1 3 1。综上所述，新的禁食禁饮时间与传统的相比，对患者无不利的影响，且可降低长期禁食带来的不良反应，有利于患者承受手术带来的各种应激，这与快速康复外科理念相符。

3术前肠道准备

快速康复外科理念不主张常规行术前肠道准备。肠道准备中，口服大量液体或泻药引起的脱水，对患者是一种损伤，可引起生理环境的改变，增强围手术期应激反应。B u e h e rⅢ对择期左半结肠切除一期吻合患者的研究发现，与术前常规肠道准备组相比，无肠道准备组患者吻合口瘘发生率降低(P<0．0 5)，腹腔内并发症发生率、腹腔外并发症发生率均降低万

(P<0．0 5)。因此，择期左半结肠切除不行肠道准备是安全的，且可降低术后并发症发生率。

4围手术期限制液体输入

控制手术当天及术后液体输入是快速康复理念中另一个重要的问题。传统中在手术当天一般要输入3．5-5．0 L液体，在随后的3～4 d输入约2 L／d液体，这可导致患者围手术期体重增加3-6 k g。有证据表明减少液体输入量有利于减少术后并发症的发生并缩短术后住院时间[1 5 J。因此，在维持患者生命体征正常的情况下，应限制患者术后的液体输入。

5围手术期保持体温

维持术中及术后正常体温在快速康复外科理念中另一个重要方面。低温可导致机体复温过程中产生应激反应，产生损害凝血机制以及自细胞功能、增加心血管负担等不良影响。体温下降1—3℃，术后切口感染的几率将增~J f 1 2~3倍。术中及术后早期的保温，具有减少术中出血、术后感染、心脏并发症，以及降低分解代谢的作用_1。输液加热装置、保暖床垫、腹腔冲洗液加热等都是预防术中低体温的有效方法。

6术后早期活动与早期进食

快速康复外科理念主张术后早期活动。患者术后长期卧床休息，会使肌肉强度降低，损害肺功能及组织氧化能力、加重静脉淤滞及血栓形成。应增加患者术后的活动。充分止痛是早期下床活动的重要前提保证。术后护理需要很好地计划与组织，制订护理计划表，确定每天的康复治疗目标。

术后尽早地恢复正常口服饮食是快速康复计划中的一个重要环节。有研究表明，早期恢复口服饮食可以减少腹部手术后的感染并发症，缩短住院时间，且不增加吻合口瘘的发生率[i 7 j。另外也有研究表明，早期进行肠内营养，可以降低高分解代谢。通过有效地缓解术后恶心、呕吐及肠麻痹，可以帮助患者更好地进行早期肠内营养支持。

7鼻胃管、引流管、导尿管的护理

快速康复外科理念主张，在腹部择期手术时不需要常规使用鼻胃管减压引流]4 7 5。在胆囊切除、关节置换、结肠切除、甲状腺切除、子宫切除及胰腺切除中，常规使用引流管没有太多益处，可能仅有利于乳腺切除术后控制积血“3 4 7 5。乳腺切除术后放置的引流不应影响患者的出院，可以在院外进行观察治疗。结肠切除术后2 4 h不建议再使用导尿管，除非是直肠低位前切除，一般须置放3—4 d。

各类导管的使用不但会增加发生并发症的风险，而且明显地影响患者术后的活动，增加患者术后康复的心理障碍，因此，应选择性地使用各类导管，而不应作为常规使用。

快速康复外科理念已在外科许多疾病中成功应用，其中结直肠切除手术的快速康复外科治疗方案是其中较为成功的典范之一。