外伤性视神经病变外科治疗的意义及疗效

【摘  要】    目的探讨外伤性视神经病变(L r a叶衄d c o p t i c n e u m p a t h y，T O N)外科治疗的意义及疗效方法分析5 2例(5 3眼)经鼻内镜视神经管减压术<5 3眼)和眶尖减压术(8眼)的治疗效果．随访6十月3年。结果2 1眼获视力改善(3 9．6％)．其中皮质类固醇激素治疗无效进而采取手术者1 4眼有效(1 4／3 7，3 7．8％)未经激素治疗即手术者7眼有效(7／1 6，4 3．8％)；无光感者1 8跟获视力改善【1 8／4 9．3 6 7％)，术前有残余视力者3眼有效(3／4，7 5 O％)。结论外科治疗对提高T O N疗效有重要意义。

【关键词】   视神经疾病  创伤和损伤  耳鼻喉外科手术方法  内窥镜

外伤性视神经病变(t r a u m a t i c o p t i c n e u r o p a t h y，T O N)是头部或颌面部钝性外伤的台并症，发生率约5％_1 J。其严重后果是失明。长期以来对T O N的外科治疗一直存在质疑_2-3 J。我科1 9 9 5年1月一2 0 0 1年2月间共收治T O N 5 2例(5 3眼)．全部病例均接受经鼻内镜手术治疗。现将这组病例作回顾性分析，探讨T O N外科治疗的意义、疗效、影响疗效的可能因素及手术适应证。

临床资料

一、一般资料本组5 2倒(5 3眼)均为头部或领面部钝性外伤所致失明或视力锐减(单服5 1例，双跟1例)，其中基金项目：卫生部科学基金(9 6一A 2 S 8)：广东省自然科学基金(A 3 5 7)国家自然科学基金1 9 9 7年国家杰出青年基金(3 9 7 2 5 0 2 5)因车祸引起4 6例，因其他外伤引起6例。男4 6例，女6例。年龄6～5 3岁，其中年龄≤4 o岁4 5例(4 6眼)。3 7例(3 7眼)在外院眼科接受过皮质类固醇激素治疗(药物、剂量与治疗时间不详)无效后转我科行手术治疗，1 5例(1 6眼)首入我科即接受手术治疗。

二、眼科临床表现

1．视力锐减的时间：受伤后即失明2 9眼，意识丧失数分钟一7 d苏醒后发现失明1 6眼，受伤后数分钟一4 d后失明4眼，受伤后视力锐减4眼。

2．术前视力：无光感4 9眼，光感2眼，眼前手动1眼，指数／尺1眼，

3．其他眼科表现；眶尖综台征9眼，外展受限2眼，视神经乳头苍白3眼，视神经乳头水肿5眼。5 3眼均有不同程度的眶周软组织肿胀、淤血及球结膜出血，均无眼球损伤。

三、鼻窦和眶部C T扫描

显示视神经管骨折2 9眼，未显示视神经管骨折2 4眼。此外，c T显示纸板骨折2 5眼，其中眶尖骨折8眼。全部病例均有筛房骨折和积血。

四、治疗与随访

全部病例均在全身麻醉插管下经鼻内镜手术，开放筛、蝶窦，清除窦内积血和碎骨片，同时行视神经减压术，其中8眼同时行眶尖减压术。受伤后至手术的间隔日晟短为1 d，最长为3 6 d。其中1～3 d1 7眼，4～7 d 1 6眼，8～1 0 d 6眼，1 1～2 0 d 1 1眼，2 1～3 0 d 2眼，3 6 d 1眼。

术中见视神经管骨折3 7眼，其中术前C T显示视神经管骨折的2 9跟术中均被证实，术前c T未显示视神经管骨折的2 4眼术中证实视神经管骨折8眼。提示C T对视神经管骨折的诊断没有假阳性，但有假阴性(本组病例为3 3．3％，8／2 4)。术前c T显示纸板骨折2 5眼，其中眶尖骨折8眼，术中均被证实。

术中镜下视神经损伤的特征多数难以确切判断，明显的病理特征是鞘内出血或血块(9眼)、碎骨片压迫视神经(2 0眼)、碎骨片刺人视神经鞘(6眼)。全部病例术后常规静脉滴注地塞米松2 0-n异／d×3 d，7 d后减量1 5 r a g／d×3 d，1 0 l d x 3 d，5I d x 3 d然后改为口服地塞米松2．2 5哗每天1次x 3 d，1．5 O每天1次x 3 d，0 7 5 m g每天1次x 3 d：同时全身应用抗生素和神经营养药物术后鼻内镜随访3个月，眼部检查随访6个月一3年治疗效果本组5 3眼中，2 1眼(2 1例)视力获不同程度改善，改善率为3 9．6％。其中经皮质类固醇激素治疗无效进而采取手术的3 7眼中1 4眼有效(3 7．8％)，未经皮质类固醇激素治疗即采取手术的1 6眼中7眼有效(4 3．8％)。术前无光感4 9眼中1 8眼有效(3 6．7％)，术前有残余视力4眼中3眼有效(7 5 0％)：术后获视力改善的晟短时间为麻醉清醒后即获眼前手动(术前无光感)，7 d视力提高到一尺指数，6个月提高到0．3。术后获视力改善的晟迟时间为3

个月(术前无光感，3个月后眼前手动)，6个月述0 012 1眼受伤至手术的间隔日及术后视力改善见表1。

表1   2 1眼受伤至手术的间隔日(d)及术后视力改善结果

注：术前丰接受激素治疗者。

讨论

一、外科治疗的疗效及意义T a n d o n等比较单纯皮质类固醇激素治疗组和皮质类固醇激素+手术治疗组的疗效，表明皮质类固醇激素+手术治疗组的疗效(4 9／6 6，7 4．2％)显然高于单纯皮质类固醇激素治疗组(2 3／4 5，5 1．O％)。

K o u n t a k i s等“1治疗3 4例，首先用大剂量皮质类固醇激素，1 1例获视力改善(3 2．4％，1 1／3 4)；无改善者中l 7例进而手术，l 4例获视力改善(4 1．2％，1 4／3 4)，使总改善率提高到7 3．6％。该组病例中无光感1 1例皮质类固醇激素治疗均无效，手术后8例获视力改善。同样的结果亦见于其他报告，一些病例在应用皮质类固醇激素治疗无效后进而手术，获得视力改善一。上述结果表明，外科治疗可使一部分皮质类固醇激素治疗无效的病例、特别是无光感者获得视力改善，从而提高了总疗效。本组资料亦显示了类似的结果，5 3眼中3 7眼经皮质类固醇激素治疗无效而采取手术，1 6眼未经皮质类固醇激素治疗即采取手术。前者的有效率为3 7．8％(1 4／3 7)，后者的有效率为4 3．8％(7／1 6)，总有效率为3 9．6％(2 1／5 3)，其中无光感者4 9眼中1 8眼有效，有效率为3 6．7％。本组资料表明，对皮质类固醇激素治疗无效的患者若争取手术，将可使其中一部分患者获得复明的机会，且提高了总体疗效。此外，我们发现，某些视神经损伤如鞘内出血或血块、骨折碎骨片压迫视神经等视神经嵌顿病变多数是在手术中被确认，且惟有采取外科治疗，才能解除视神经受压、并使之有机会获得视力改善。因此我们建议，对皮质类固醇激素治疗无效的患者不应放弃外科治疗，对于视神经嵌顿性损伤者更有手术的必要。手术对提中华耳鼻咽喉科杂志2 0 0 2年6月第3 7卷第3期C h i n J O t o r h i n o l高T O N的疗效、特别是对挽救伤后即失明者的视力有不可忽视的意义。

二、影响T O l X手术疗效的可能因素多数研究报告表明术前视力为有光感或更好者的疗效优于无光感者5,7 j。本组资料术前有残余视力者有效率(7 5．0％，3／4)虽优于术前无光感者的有效率(3 6．7％，l 8／4 9)，但本组术前有残余视力者病例数过少，尚不能充分说明受伤后有残余视力的手术效果比受伤后失明者好。一些学者认为伤后即失明或经皮质类固醇激素治疗无效者不应手术。然近年国内外_]．4-6]和我们的资料证明，伤后即失明或经皮质类固醇激素治疗无效者在接受手术后，其中有相当一部分病例获得复明。因此，术前视力并非

是影响疗效的绝对因素，皮质类固醇激素治疗无效亦不是预测手术结果的绝对标准。

一般认为受伤至手术的间隔时间越长，疗效越差。然L e v i n等对一组大宗病例的临床研究表明受伤至手术的间隔时间并不影响疗效。本组资料中，”眼3 d内手术，有效l l眼(6 4 7％)，1 6眼7 d内手术，有效7眼(4 3．7％)，占有效眼的8 5．7％(1 8／2 1)。表明尽早手术是必要的。然本组中有效的另3眼，受伤至手术的间隔时间分别为l 4、l 7和2 6 d。

表明受伤至手术的间隔时间超过7或1 0 d并非不宜手术，争取手术可使其中一部分患者获得复明的机会。

视神经管骨折与否是否与疗效有关?本组资料中，术前C T提示及术中证实视神经管或眶尖骨折共3 7眼，l 2眼有效(3 2．4％)。然术中证实无骨折的1 6眼中9眼有效(5 6．2％)。表明视神经管或眶尖骨折与否与疗效并无必然关系。因此，我们同意M i n e等和L e v i n等的意见，有或无视神经管骨折不应视为手术与否的指征。

关于年龄是否影响疗效，L e v i n等和M i n e等则有不同意见。本组资料4 0岁以下者的有效率是3 9．1％(1 8／4 6)，4 0岁以上者为4 2．8％(3／7)。

差异无显著性(P>0．0 5)。但本组资料中4 0岁以上者病例较少，可能影响统计结果。

视神经损伤的病理类型和变性程度可能是影响疗效的最重要因素，单纯的视神经挫伤、水肿的疗效最乐观，对出血或骨片持续性压迫的视神经嵌顿，及时和合理的手术有望获得改善。如若视神经撕裂或割断，恢复视力的机会则无。遗憾的是，目前还缺乏良好的检查手段能够在术前明确视神经损伤的病理类型及变性程度，术中镜下对视神经损伤的性质、尤其是视神经变性程度的辨别尚有局限性。本组病例中碎骨片刺人视神经鞘6眼中l眼获得视力改善。

表明了术前难以预测疗效，术后亦不能判断视力无改善的真正原因。

三、对手术适应证的初步意见

由于目前对T O N的诊断主要是依据临床症状和体征(如头部外伤史及继之的失明或视力锐减)，这种临床诊断尚不能明确视神经损伤的病理类型及变性程度。我们认为，此点是选择合理治疗方法和影响疗效的关键。因此从总体来说，任何T O N除了有严重的颅脑外伤或在昏迷中外，都并非不适合手术。然而，由于视神经损伤若为单纯挫伤和水肿者可能通过皮质类固醇激素治疗获得改善，为了避免这类损伤遭遇手术，我们同意国外学者关于先接受皮质类固醇激素治疗的意见‘。J。但对c T提示视神经管或眶尖骨折、且压迫视神经者应首选手术治疗。

根据本组病例的经验并结合国内外文献的治疗结果，我们提出T O N是否手术治疗的初步意见：①C T提示视神经管或眶尖骨折，且压迫视神经者应首选手术治疗；②地塞米松(8～l 0 r a g／8 h)或甲基强的松龙(1．0～1．5 e,／a)治疗1 2～2 4 h或4 8 h一无效者应争取手术；③C T未提示视神经管或眶尖骨折者不应作为不手术的唯一指证。④受伤后即失明或逐渐

失明不是手术禁忌证。

四、经鼻内镜手术的优势近年，国内外均已有经鼻内镜手术应用于T O N的成功报告‘。’“。t z j，证明其比经颅内、鼻外和眶内进路等传统术式具有创伤小、视野清晰、避免牵拉眶内结构和面部无瘢痕等优点。T_i等的经验指出，视神经减压加眶尖减压可使视神经达到最大程度减压。经鼻内镜手术进路可以同时完成视神经减压术和眶尖减压术，其安全性和疗效不亚于传统术式，且较乐意被患者接受，从而增加了争取复明的机会。