疝和腹壁外科的现状与进展

【 关 键 词 】   疝  腹 壁 外 科

【 中 圈 分 类 号 】 R 6 5 6 ． 2   【 文 献 标 识 码 】 C

疝 是 普 通 外 科 的 常 见 病 和 多发 病 ， 是 外 科 基 本 技术 教 育 的 重 要 内容 之 一 ， 长 期 以 来 受 到 普 外 各 级 医 师的 重 视 。 1 9 8 9年 ， L i c h t e n s t e i n在 《 美 国 外 科 杂 志 》 上提 出 了无 张 力 疝 修 补 手 术 ( t e n s i o n — f r e e   h e r n i a   r e p a i r )的 新 概 念 。 1 9 9 3年 ， 全 竹 富 、 黎 介 寿 首 先 在 《 临 床 外 科杂 志 》 ( 原 普 外 临 床 ) 上 较 全 面 介 绍 了这 个 新 概 念 及 其手 术 方 法 。 在 这 前 后 ， 已有 一 些 外 科 医 师在 手 术 治 疗老 年 疝 、 复 发 疝 时使 用 了碳 纤 维 网 、 涤 纶 片 等人 工合 成材 料 。 1 9 9 7 年 9 月 ， 笔 者 在 我 国 率 先 开 展 了疝 环 充 填式 无 张 力 疝 修 补 术 ( p l u g   me s h   h e r n i a   r e p a i r ) 。 1 9 9 8年 底 ， 在 由 冷 希 圣 主 持 、 中华 普 外 杂 志 编 辑 部 召 集 的1 9 9 8年 北 京 无 张 力 疝 修 补 手 术 研 讨 会 上 ， 来 自全 国 2 O余 所 医 学 院 校 和 各 级 医院 的 普 外 医 师对 在 我 国 开展 无张 力 疝修 补 手 术 广 泛 交换 了意 见 ， 这 是 在 我 国 第 一 次讨 论 无 张 力 疝 修 补 的 学 术 会 议 ， 为 我 国推 广 无 张 力 疝修 补 手 术 打 下 了基 础 。 自那 以后 ， 在 全 国 性 的 有 关 无张 力 疝 修 补 会 议 上 参会 代 表 和 文 章 渐 见增 多 。

据 不 完全 统 计 ， 自 1 9 9 8年 以来 ， 全 国 接 受 无 张 力补 片腹 股 沟 疝 修 补 手 术 的 病 例 数 已逾 7 0   0 0 0例 次 ， 迄今 ， 除 西 藏 尚 无 报 道 外 ， 全 国各 省 市 自治 区都 已开展 了这 一 手 术 。 绝 大 部 分 的 外 科 医 师 都 认 可 ， 开 展 无‘ 张 力腹 股 沟 疝 修 补 手 术 后 疼 痛 轻 ， 手 术 适 应 证 较 前 有 扩 大 ，手 术 后 患 者 恢 复 快 和 手 术 操 作 不 困难 。 无 张 力修 补腹股 沟 疝 的 技 术 正在 被 我 国 外 科 医 师 所 接 受 ， 这 种 情 况也 和 目 前 国 际 发 展 的 动 态 相 符 合 。 据 美 国 NHD S( Na t i o n a l   Ho s p i t a l   D i s c h a r g e   S u r v e y ) 统计 ， 美 国疝 手术 的 演 变 情 况 是 ： 在 7 0 年 代 到 8 0 年 代 ， 美 国 医 师 的注 意 力 还 在 “ 张 力” 或 称 “ 组 织 基 础 ” ( t i s s u e — b a s e ) 的修辛 J 、 ， 即 B a s s i n i ／ Ha l s t e d ， C o o p e r ／ M c Va y ， C a n a d i a n ／S h o u l d i c e 手 术 ； 在 8 O年 代 末 ， 无 张 力 疝 修 补 手 术 方式及 例 数 已经 明 显增 加 ， 即 L i c h t e n s t e i n ， P l u g   Me s h ，L a p a r o s c o p y手 术 ； 在 9 O年 代 中 期 ， 张 力 手 术 已 经 让位 于 无 张 力 手 术 ， 当前 无 张 力 疝 修 补 手 术 则 处 于 支 配地 位 。

此 外 ， 无 张 力 修 补 技 术 已从 治 疗 腹 股 沟 疝 延 伸 到治疗 腹 壁 切 口疝 等其 它 的腹 壁 疝 。 在 第 二届 全 国 疝 研讨 会 上 ， 有 关腹 壁切 口疝 的 文 章 共 1 5篇 ， 涉 及 病 例 超过 1 0 0例 ， 这 种 趋 势 也 是 与 国 际 进 展 相 一 致 的 。 在2 0 0 2 年 出 版 的 第 五 版 Ny h u s & C o n d o n ’ S   HE R N I A中提 到 ：近年 来 “ 疝 外 科 ” 已经 有 了很 多 重 要 的 变 化 ，虽然 这 些 变 化 主 要发 生在 腹 股 沟 疝 的 治 疗 ， 但 是 很 多新 的 治疗 原 则 已经 涉及 到 切 口疝 、 脐 疝 、 膈 疝 和 其 它少见疝 的 治 疗 中。同 时 ， 文 中还 就 腹 壁 切 口疝 的 治 疗 特别提 到 ： 切 口疝 的 闭 合 不 同 于 剖 腹 探 查 术 ， 手 术 修 补切 口疝 时 必 须 要 重 视 可 能 遇 到 的 、 极 其 困难 的 腹 壁 薄弱 ， 大 部 分 的 手 术 修 补要 基 于合 成 替 代 物 的使 用 。

鉴 于 疝 和腹 壁 外 科 疾 病 临床 和 基 础 研 究 的 进 展 和活 跃 ， 中华 外 科 学会 在 1 9 9 9年 底 组 建 了 中华 外 科 学会疝和 腹 壁 外 科 学 组 ， 这 是 继 1 9 7 9年 在 法 国 巴 黎 成 立“ 欧 洲 疝 学会 ” 和 1 9 9 7 年 在 美 国 迈 阿 密成 立“ 美 国疝 学会 ” 后 ， 国 际 上 第 三 个 成 立 的 国 家级 疝 学 术 组 织 。 疝 和腹 壁 外科 学 术 组 织 的 宗 旨是 ： ① 在 各 个 方 面 促 进 疝 和腹 壁 外 科 的发 展 ； ② 从 事 有 关 疝 和 腹 壁 外 科 的 解 剖 、生理 、 病 理 和 治 疗 的研 究 ；③ 建 立 相 关 组 织 以促 进 该领 域 的研 究 和 教 学 工 作 ；④ 发 展 各 相 关 学 科 间 的 联系 。

随 着 病 例 数 的 增 加 ， 无 张 力 修 补 腹 股 沟 疝 手 术 后的 并发 症 和 复 发 已被 重 视 。 手 术 后 的 并 发 症 主 要 有 ：切 口肿胀 、 有 硬 结 感 ， 切 口持 续 慢 性 疼 痛 ， 切 口感 染 ( 早期 的 、 迟 发 的 ；浅 表 的 、 深 部 的 ) ， 切 口浆 液 肿 ， 切 口或阴囊 血 肿 ， 睾 丸 肿 胀 或 缺 血 性 睾丸 炎 ， 手 术 后 近 期 复 发和 远 期 复发 ， 以及 罕 见 的 其 它并 发 症 。 目前 ， 国 内还 没有超 过 2 年 的 、 大 宗 病 例 的 随 访 总结 ， 但 是 复 发 病 例 确有个 案和 再 手 术 的 报 告 。这 些 复 发 既 有 手 术 者 的手 术操 作 和 经 验 因素 ， 也 有 患 者 的个 体 发 病 因 素 。 基 于 我国手 术 病 例 的平 均 年 龄 偏 高 ( > 7 O岁) 和 分 型 多数 在 Ⅱ型 以上 ， 为 了 降低 并 发 症 和 减 少 复发 ， 有 必 要 根 据 我 国的 实 际情 况 提 出一 个 “ 治 疗 意 见 ” ， 这 就 是 “ 腹 股 沟 疝 、股 疝 和 腹 壁 切 口疝 手 术 治疗 方 案 ( 草案 ) ” 出 台的 背 景 。在 草 稿 写 出 、 专 家 审 阅提 意 见 、 再 修 改 、 专 家 会 议 审 定后 ， 由 中华 外 科 学会 疝和 腹 壁 外 科 学组 提 出 的 上述 “ 方案 ( 草 案 ) ” 已 下 发 实 施 ， 并 待 收 集 意 见 后 再 度 审 定 完善 。 同 时 ， 对 医 师 正 规 培 训 和 增 加 相 关 的 书 籍 和 参 考资料 也 是 很 有 必 要 的 。

无 张力 疝修 补 手 术 是 当前 国 际发 展 趋 势 ， 由 于 无张力 疝 修 补 手 术 实 践 时 间 相 对 较 短 ， 必 须 要 更 客 观 地评 估 手 术 的 有效 性 ， 在 建 立 研 究 规 则 并 经 一 段 时 间 的实践 后 ， 一个 多 中 心 的 随 访 是 有 意 义 的。 在 作 出 系 统评 价 ( s y s t e mi c   r e v i e w s ， S R ) 后 ， 将 会 成 功 地 指 导 临 床实 践 ， 这 也 就 是 要 在 研 究 中 努 力 使 用 循 证 医 学 ( e v i d e n c e - b a s e d   me d i c i n e ，E M B) 的 原 则 。

大 量 的 临床 总 结 已指 出， 疝 手 术 后 复 发 的 原 因 是多 因 素 的 ， 但 也 与手 术者 的 经 验 有 相 当 的关 系 。 当前 ，疝 中 心 的建 立 和 疝 外 科 专 家 的 出现 ， 都 是 与老 龄 社 会到 来 后 治 疗 对象 的 变 化 和 社 会 对 治 疗 的 高 质 量 要 求 直接 相 关 ， 这 也 是 国 际趋 势 。在 美 国 ， 这 还 与 疝 门诊 的 兴起 相 关 。 美 国 NHD S 和 N S A S ( N a t i o n a l   S u r v e y   o fAmb u l a t o r y   S u r g e r y ) 统 计 的 一 组 1 9 9 6年 的 有 关 疝 手术 患 者 的 门诊 和 入 院 收 集 情 况 的 资 料 显 示 ： 在 近 1 0 0万 例 疝 的 手 术 中 ， 7 8 ． 1 2 ％ 的 患 者 是 在 门诊 完 成 的 ， 而腹 股 沟疝 的 门 诊 手 术 比 例 高 达 8 6 ． 7 8 ％ ， 只 有 腹 壁 切1 = ／ 疝 的住 院 患 者 稍 多 于 门 诊 患者 ( 5 8 ． 8 ％ ： 4 1 ． 2 ％ ) 。疝 门诊 手 术 的兴 起 与 手 术 小 型 化 的 观 念 相 关 ， 也 与无张 力 疝 修 补 手 术 的 发 展 相 关 。 在 美 国 ， 这 种 做 法 除 了与在 综 合 性 医院 中有 设 备 完 全 的 门诊 手 术 系 统及 术 后恢 复 室 ， 使 患 者 在 手 术 日得 到 术 前 、 术 中和 术 后 处 理 而不 需 入 院 外 ， 还 与 所 谓“ 以办 公 室 为 基 础 ” 的“ 疝 治 疗 中心 ” 相 关 。 这 种 疝 治 疗 中心 投 资少 ， 收 效 大 。从 技 术 上说 ， 技 术 专 业 、 操 作 娴 熟 、 手 术 时 间短 、 并 发 症 少 和 复发率低 。 术 后 主 要 依 靠 社 区 医疗 与 手 术 医 师 的 电话 联 系来 保 持 接 触 和 随访

随 着 手 术 中人 工 合 成 材 料 的 普 遍 使 用 ， 新 材 料 的开 发 和 使 用 合成 材 料 后 出 现 的 并 发 症 也 在 日益 得 到 重视 ， 聚 酯 的使 用 已受到 局 限 。 单 丝聚 丙 烯编 织 的 4 1 、 片 ，无 论 在 手 感 、 软硬 度 和 抗 易 感 染 性 方 面 均 似 乎 强 于 双丝 聚 丙烯 编 织 的 补 片 。膨 化 聚 四氟 乙烯 的抗 肠 粘 连 能力 最 好 。 当前 ， 不 同高 分 子 材 料 组 合 在 一起 ， 如 单 丝 聚丙 烯 和 膨 化 聚 四 氟 乙 烯 组 合 的 双 面 材 料 ， 适 合 于 不 能闭合 腹 膜 的腹 壁 切 1 = ／ 疝 ；或 用 一 种 可 吸 收 的 材 料 和 一种 不 可吸 收 的材 料 组合 在 一起 的 补 片 等 。材 料 学 另 一个 更 新 点 是 针 对 补 片置 于 腹 横 筋膜 前 或 后 而 做 成 不 同形 状 的产 品 ， 以便 手 术操 作 。 当前 ， 一个 理 想 的 补 片 要符 合 下 列 各 点 ： ① 重 量 轻 ( 每 种 补 片 的 重 量 是 以每 平方 米 补 片的 克 数 表 示 ， 其 范 围在 9 0 ~ 2 4 0   g ／ m  不 等 ) ；② 厚 度 薄 ( 补 片越 重 ， 其 厚 度 和 坚 硬 度 越 大 ， 孔 隙 则 较小 ) ； ③ 孔 隙较 大 ； ④ 有 一 定 的硬 度 ； ⑤ 无 “ 记 忆 效 应 ”( 材 质 存 在 着 皱 缩 或 打 卷 趋 势 的 特 性 为 材 质 “ 记 忆 ” 效应 ， 补 片在 经 受拉 力 和 热 处 理 后 即 呈 现 “ 控 制 记 忆 ” 效应 ) ； ⑥ 置 入后 能保 持 平坦 。

应注 意 加 强 基 础研 究 。 对 于 疝 的发 病 尤 其 家 族 几代 发 病和 反 复 复 发 的病 例 ， 当前 认 为 ， 这 种 复 发 常 是 病理 生 理 的原 因 多 于 手 术 操 作 的 原 因 。 最 近 的 研 究 提示 ， 疝 患者 的 I型胶 原 ( 成 熟 的 、 高 张 力 强度 的) 和 Ⅲ 型胶 原 ( 不 成 熟 的 、 低 张力 强 度 的) 分 布 不 平 衡 。 在 原 发性腹 股 沟 疝 的 患 者 中， 由 于 Ⅲ 型胶 原 的增 加 而使 得 I、Ⅲ 型 胶原 的 比例 失 衡 ， 这 是 系统 性 胶 原 代 谢 障 碍 的 表现 。 对 复 发 疝 或 切 1 = ／ 疝 患 者 作 相 似 的 检 测 后 甚 至 发现 ， 其 形 成 的疤 痕 中胶 原 I与 Ⅲ 的 比率 也 有 显 著 的 降低 ， 胶 原 酶 和 细胞 外 蛋 白基 质 呈 现 特 殊 的表 达 。 此 外 ，免 疫 组 化检 查提 示 ， 补 片 的 植 入 导 致 在 界 面 处 恒 定 的细胞 周 转 ( p e r ma n e n t   c e l l   t u r n o v e r ) 和 持 续 的 细 胞 应激 ( p e r s i s t e n t   c e l l   s t r e s s ) ， 而 与 其 一 致 的 是 检 测 到D N A 条 丝 断 裂 ( D NA   s t r a n d   b r e a k s ) 的 增 加 。 细 胞 反应是 以 HS P 7 0 表 达 的 。 作 为 诱 导 应 激 标 记 的 有 Ki 6 7阳 性 的 增 殖 率 、 细 胞 损 害 率 以及 伴 有 T UNE L - 阳 性 细胞 的 D NA 条 丝 断 裂 。 HS P 7 0还 反 相 对 应 炎 症 反 应 的活性 。对 照 HP S 7 0的 表 达 ， K i 6 7和 TU NE L 阳 性 细胞 能在 重 量 补 片 的界 面 上 被 测 到 。 由 此 表 明 ， 所 有 的补 片 都不 是 惰 性 的 ， 都 存 在 着 一 个 慢 性 刺 激 。 如 果 补片 是 完全 惰 性 ， 则 在 界 面 里 将 测 不 到 HP S 7 0 、 K i 6 7和TU NEL。

应该 进 一 步研 究 无 张 力修 补 腹 股 沟疝 手 术 和 传 统手 术 的不 同适 应 证 。在 疝 治 疗 史 的 漫 长 岁 月 中 ， B a s —s i n i 的贡 献 是 不 可磨 灭 的 。 与其 同 时代 的 Ha l s t e d ， 以及 以后 的 Ma r c y 修 补 、 F e r g u s o n手 术 、 A n d r e ws 手 术 、F e r g u s o n - An d r e w s 手 术 和 S h o u l d i c e 手 术 等 都 各 有 其特 点 。 我 们 知 道 疝 发 病 的 原 因是 复 杂 的 绦 合 因素 ， 但1 8 0 4年 时 C o o p e r 认 为 疝 的发 生 是 由 于 腹 内压 和 腹 壁 抵 街 腹 内压 的 机 械 性 失衡 。 他 认 为 咳 嗽 、 前 列 腺 病 、 便秘 、 妊 娠 、 肥 胖 和 抬 举 重 物 等 引起 腹 压 增 高 的原 因都 可以形 成 疝 。但 是 同样 的腹 内压 升 高 又 在 腹 股 沟 区的腹股 沟 内环 和 腹 横 筋 膜 自然 薄 弱 的条 件 下 ， 大 部 分 的个体 包 括 那 些 腹 股 沟 内环 和 腹 膜 鞘 突 开 放 的 个 例 ， 却 承受住 了这 种 似 乎 不 可 抵 街 的 力 量 ， 保 持 了腹 股 沟 区 的完 整 性 ， 没 有 形 成 疝 。 应 怎 样 解 释 这 种 情 况 呢? 被 大部 分 学 者 所 接 受 的 解 释 是 生理 性 的嵌 闭机 理 。这 种 嵌闭机 理 只 有 在 腹 压 增 高 和 引 起 腹 肌 收 缩 时 出 现 。 因此 ， 对 于 腹 股 沟 区解 剖 缺 损 不 严 重 ， 腹 内斜 肌 、 腹 横 肌较 完 整 ， 如年 轻 患 者 和 属 于 I型 疝 或 Ⅱ型 的 疝 环 完 整者 ， 以使 用 较 少 干 扰 局 部 肌 功 能 的 手 术 为 好 ， 如 Ma r c y手 术 。 因 为 当前 认 为 ， 生 理 性 的 嵌 闭 机 理 是 由下 列 过程 来 完 成 的 ： ① 腹 内斜 肌 和 腹 横 肌 收缩 ， 以及 成 拱 样位 于 精 索上 方 并 形 成 腹 股 沟 管 顶部 的 腹 内斜 肌 和 腹 横肌 的下 缘 纤 维 也 剧 烈 收 缩 ， 使 纤 维 缩 短 ， 弓状 向 外展 直 ，并 下 降 到或 位 于 腹 股 沟 韧 带上 并 闭锁 该 区域 ， 从 而 覆 盖和保 护 了腹 横 筋 膜 。② 这 样 的 嵌 闭也 发 生 在 内环 的 前方 而抵 消来 自腹 内对 内环 的压 力 。③ 腹 横 肌 的 收 缩 也使 内环 的后 腿 向上 牵拉 和 紧 张 ， 使 腹 横 筋 膜 和 髂 耻 束 带状 增 厚 ， 从 而如 括 约肌 样 围绕 精 索关 闭 内环 。④ 在 同一时候 腹 外斜 肌 收 缩 ， 形 成 腹 股 沟 管 前 壁 的腱 膜 也 紧 张 ，紧压 于腹 股 沟 内环和 腹 股 沟管 后 壁 的薄 弱 区， 以拮抗 来自腹 内的压 力 。 ⑤ 腹 股 沟 韧 带 也 因腹 外 斜 肌 腱 膜 的 收缩 而 牵 系 向上 成 为 脑 沟 回状 。这 种 极 为 有 效 的收 缩 可在 咳嗽 和 产 生很 高 的腹 内压 力 的 日常 正 常 活 动 时产 生 ，而在 咳嗽 和很 高 的腹 内压 力 时 的 内环 和 腹 横 筋 膜 是 被顶 向外 的 ， 这 时 的嵌 闭机 理 将抵 御 这 种 腹 内压 。

随 着老 龄 社 会 的 到 来 ， 我 们 更 应 该 重 视 疝 的 防 治工作 。据 上 海 华 东 医 院 唐 健 雄 的 调 查 ， 在 上 海 市 健 康体 检 普 查 中 ， 6 0 岁 以 下 人 群 腹 股 沟 疝 的 发 病 率 为o ． 1 6 ％ o ， 6 O岁 以 上 人 群 腹 股 沟 疝 的 发 病 率 为 1 1 ． 8 ％ 。 。西安 解 放 军 3 2 3医 院 对 离退 休 军 队 干部 1   6 0 2人 进 行体 检 发 现 ， 腹 股 沟 疝 的发 病 率 为 5 ． 4 3 ％ ， 初 发 年 龄 在6 0 ~ 7 9 岁 的为 5 3 ． 6 8 ％ 。 目前 ， 我 国 6 0岁 以 上 人 口 已达 1 ． 3 2亿 ， 并 正 以 每 年 3 ． 2 ％ 的 速 度 增 长 。 此 外 ， 社会 现 代 化 的标 志之 一 是 人 均预 期 寿 命 达 7 5岁 。 1 - 3 2亿 的高 危 人 群 ， 以 1 ． 1 8 ％ 的 发 病 率 计 算 ， 疝 在 我 国 的发 病 人 数 应 为 1 5 5 ． 7 6万 ， 如 果 再 加 上 6 0岁 以 下 的 患病 人 数 1 9 2万 … … 。这 就 是 为 什 么 我 们 必 须 重 视 这 一工 作 的 原 因 。

无 张 力 疝 修 补 手 术 在 今 后 的 发 展 是 可 以前 瞻 的 。随 着 经 验 的不 断 积 累 和 循 证 医 学 观 念 的 深 入 ， 必 将 会对 其 作 出更 客观 和 更 科 学 的评 价 。在 疝 的 医 学教 育 和疝 发 病 学 的 研 究 ， 尤 其 是 疝 和 胶 原 蛋 白的 关 系 ， 对 补 片和 组 织界 面 区免 疫 组 织 化 学 的深 入 研 究 ， 以 及 补 片 材料 学 的 更 新 和材 料 的本 土 化 生 产 等 方 面 ， 仍 有 大 量 的工 作 要 做 。