损伤控制外科技术在急诊科外科多发伤救治中的应用

【 摘要 】目的 探讨损 伤控制外科 技术抢救 急诊科外科多 发伤患者 的临床效果 。方法 对 4 6 例多发伤患者 采取损伤控制的效果进行 回顾 性分析 ， 并 选 出病情严重程度 一致 、 以传 统方式抢救 的多发伤 患者 4 6 例 ， 比较两组 患者乳酸和体温恢复时间 、 P T和 A   r r 及 B E恢复时间 、 手术时间 、 出血量 、 D I C 发生 率、 并发症发生率及 死亡率。结果 治疗组患者乳酸恢复时间 、 体 温恢复时间 、 P T和 A T T 及 B E恢复时 间、 出血量均 明显小 于对照组 ， 差异有显著 的统计学 意义( P< 0 ． 0 1 ) ， 治疗组 患者 D I C 发 生率 、 其他并 发症发 生率 、 死亡 率明显少 于对照组 ， 差异 有显著 的统计学 意义 ( P< 0 ． 0 1 或 P< 0 ． 0 5 ) ， 而两组手术时 间差 异无明显 的统计 学意义 。结论 在 多发伤 中运用损 伤控制能 明显提 高严重创伤 的生 存率 ， 降低 并发症的发 生 ， 值得临床广泛 推广应用。

【 关键词 】 损伤 控制外科技术 ； 多发伤 ； 死亡率 ； 并发症

【 中图分 类号 】 R 6 4 1   【 文献标识 码 】 B   【 文章编号 】 1 6 7 3 — 9 7 0 1( 2 0 1 1 ) 2 2 — 1 5 6 — 0 2

创伤是 当今人 类死亡 的最主要原 因之 一 ， 随着近年来高速公 路及机动车辆 的普及 、 建筑物 的不 断增高 、 化 工爆炸 、 矿井塌方 及地 震等 自然 灾害 ， 使创伤的死亡率 仅次于心血管 疾病和肿瘤 ， 特别 是多发伤 ( m u l t i p l e   t r a u m a s ) ， 由于伤情 比较复杂 ， 内环境紊乱 严重及免疫 功能 明显抑制 ， 多发 伤患者容 易发 生多器官功 能 障 碍 综 合 征 ( m u l t i p l e   o r g a n   d y s f u n c t i o n   s y n d r o m e   M O D S )甚 至 多 器 官功 能 衰 竭( m u l t i p l e   o r g a n   f a i l u r e   M O F ) ， 其 死 亡 率极 高 ， 伤后潜在 寿命损 失年数和对 劳动能力的影 响远 远超过其他疾病 f t , 2 1 ， 因此在创伤后 早期立 即有效地控制 各种原发损伤 ，维持 机体 的内环境 稳定 ， 使 患者安 全渡过 创伤 的急性 反应期 ，对提 高严重创 伤 救治成 功率并 且避免 以后严 重 的不 良预后 显得极 为 重要 。近 年来 ， 损 伤 控制 外科 ( d a m a g e   c o n t r o l   s u r g e r y ，D C S ) 技 术作 为严 重创 伤和 多发伤 治疗 的方案 日益受 到重视 ，本研究 对 2 0 0 9 年 4月 ～2 0 1 1 年 1 月来 我院急诊就 诊 的 4 6 例多发性外伤 患者 采用 损伤控制外科进行治疗 ， 现报道如下 。

1 资料 与方法

1 ． 1一般资料

以 2 0 0 9 年 4月 ～2 0 1 1 年 1 月来 我 院急 诊 就诊 的 2 1 2 例严 重 多 发 伤 患者 的 临床 资料 为 基 础 ， 选 择 其 中 应用 D C S 方法 救 治 的 患 者 4 6 例 为 治 疗 组 ， 男 3 2 例 ， 女 1 4 例 ， 平 均 年 龄( 3 5 ． 4 ± 2 6 ． 3 ) 岁 ， 其 中 1 1 例严重腹 部多脏 器伤伴 腹膜后 出血 ，4 例 为严 重颅 脑损伤颅 内血肿 ， 1 5 例骨盆骨 折伴 不稳 定大出血 ，8 例 四肢多 发骨与关 节损 伤 ， 5 例 大血管损伤 ， 3 例胸部损 伤致双侧 血气 胸 ， 损伤 部 位共计 1 4 7 处 ； 另 外选 择病 例资 料完 整 、并 且病情与 治疗组严重 度一样 、 I S S比较 差异无显 著性 的患者4 6 例 以传 统方 式抢 救 ， 其 中男 性 2 9 例 ， 女性 1 7 例 ， 平均 年龄( 3 6 ． 8   4 - 2 3 ． 6 ) 岁 ， 其 中 1 2 例 严重 腹部 多脏 器伤伴 腹膜 后 出血 ，6 例 严 重颅 脑 损 伤 颅 内 血 肿 ， 1 3 例 骨 盆 骨 折 伴 不 稳 定 大 出血 ， 7 例 四肢 多发 骨 与关 节损 伤 ， 4 例 大血 管 损伤 ， 4例胸 部 损伤致 双 侧 血气 胸 ， 损 伤 部 位共 计 1 5 6处 ， 两 组 患 者损 伤 部 位 、损 伤程 度 、 年 龄及 性别 等差 异无 统计 学 意义 ( P> 0 ． 0 5 ) ， 具有可 比性 。

1 ． 2 治 疗 方 法

治疗 组 一 期采 用 简 略 手术 ， 以止 血 和 控制 污 染 为 主要 目的 ， 手 术简单有效 ， 迅速 ， 手术 时间不能超 过 9 0 m i n ， 一期 术后 收住 I C U进行复 苏治疗 ， 当病情 稳定 、 各 项机体 功能基本 稳定后 ，在 7 2 h内再次行 确定性手术 。一期 手术 的具体 操作如 下 ： ①腹部创 伤 ： 腹腔主 干大血管损伤 ， 能短 时修 复的马上予 以修复 ， 如果 能短 时修 复予 以暂 时插 管 ， 对 于 胃肠小 穿孔 以荷包 包埋 ， 肠管 断裂 ， 进 行快 速闭 合 ， 形成 盲 端 ， 肝破 裂 以填塞 结扎 为 主 ， 不行肝切 除与修补 。 胰 腺损伤仅 闭锁胰 管 ， 可行胰十二 指肠切除 ，但不 进行 胃肠重建 ， 一期 手术结 束后 ， 因需 进行第 2 次手 术 ， 不需 要常 规关 腹 ， 进行 腹 腔暂 时 关 闭。7 2 h内进 行第 二 次手 术 。②胸部 创伤 ： 胸部创 伤大多需 要一期修 复 ， 对 致命性创 伤 、 一期手 术要求 迅速 止 血 ， 简单 有效 ， 短时 需关 胸 。③ 脊柱 和 四肢 骨折伤 ： 骨折 固定均 应采用 外 固定 ， 椎体 爆裂 骨折所 致椎 管前 压迫 ， 先进行 简单椎板减压 。 对于有危 及生命 的肢体 主干大出血 ，并且血 管修 复或吻合 困难 和费时 ， 应暂 时插管 。颅脑严 重创 伤颅 内血肿 患者 ， 如果形 成 脑疝 ， 呼吸 停止 ， 应 先迅 速钻 颅减 压 ，行血肿 穿刺 引流减压 。待患 者病情 稳定 ， 根据 患者情 况决定 是否进行第 2 次手 术。 对 照组 ： 在患者 入院后随 即进行静 脉输液 ，做好术 前准备 ， 边抗 休克边 手术 ， 一期 详尽手 术 ， 在解剖 上修 复创伤 ， 术后 入住 I C U ， 继续抗 感染 抗休 克 ， 纠正酸 碱水 电解质 平衡 等 治 疗 。

1 ． 3 观 察 指 标

观 察两 组 患者乳 酸 清除 时 间 、 体 温恢 复 时间 ( 体 温从 低 体．  温状态 恢复 到正常 体温所 需要 的时 间 ) 、 P T和 A P T T恢 复时 间( P T> 1 6 s ， A P T F > 5 0 s 恢 复 到 正 常 的 P T≤ 1 4 s 、 P 1 1 1 ≤ 4 5 s所需要 的时问 ) 、 B E恢复 时 间 、 手术 时间 、 出血量 、 并 发症 及死亡率等情况 。

1 ． 4 统 计 学 处理

所 有 数据 经 过 校对 后 均输 入计 算 机 ， 采 用 S P S S I 1 ． 5 统 计软件处 理 ， 计 量资 料数据用 (   ± s ) 表示 ， 采用 t 检验进 行统计学分 析 ， 计数 资 料采 用 x   z 检验 进行 统 计学 分 析 ， P< 0 ． 0 5 有统 计学差异 。

2 结 果

治疗组 患者乳酸恢 复时 间、 体 温恢复时 间 、 P T及 A T T 恢 复时间 、 B E 恢 复 时间 、 出血量均 明 显少 于对 照组 ， 差异 有显 著 的统 计学 意 义( P< 0 ． O 1 ) ， 治疗 组 患者 D I C发 生率 、 其 他 并发 症发 生率及死 亡率 明显少 于对照组 ， 差 异有显 著的统计 学意义 ( P< 0 ． 0 1 或 P< 0 ． 0 5 ) ， 而两组 手 术时 间差异 无 明显 的统计学 意义( P> 0 ． 0 5 ) ， 见表 1 。

3 讨 论

多发伤是 急诊外 科常 见病之一 ， 但是 多发伤 的含义 目前国内外 并 无统 一 的诊断 标准 。首届 全 国多发 伤学 术会 议定 义多发 伤是指 ： ① 多发伤 是与单发 伤相对 而言 ； ②单 一致伤 因素造成 的 2 个 或 2 个 以上解 剖 部 位 的损 伤称 为 多发 伤 ； ③ 多发 伤的严 重程度 视 I S S 值 而定 ， 凡 I S S> 1 6 者 定为严 重多发 伤。多发伤 常 导致 多系 统或器 官联 合受 累 ， 对 全身状 态影 响较 大 ， 病理生 理扰乱严 重且危 及生命 ， 以往的研究 显示多 发伤 的死 亡率高 ， 处理 困难 ， 并发症 较多 ， 如腹 腔室 间隙综合征 、 应 激性溃疡 、弥散性 血管 内凝 血 、 急性 呼吸窘 迫综合征 、 多器官功 能衰竭 、 腹腔 内的感 染 、 营养衰竭等 【 4 ’ 5 】 。D C S 概念 在 1 9 8 3 年被 首次提 出，其最 早起 源 于腹 部损 伤 ， 从上 世纪 8 0 年 代末 开始 在世 界 范围内推广 ， 至今 D C S的应用 已使严 重创伤患者 死亡率和并发症 大幅度 降低 ， 使危 重创伤 患者 的处理原 则发生 较大 的改变 嘲 。 目前公 认 的 D C S 的标 准化 处理 原 则具 体分 为三个 阶段 ： 早期 简化手 术 、 I C U复苏 和分期 确 定性 手 术。早期 简化 手术 ： 即用 最简单 的方 法立 即剖 腹探 查 ， 控 制 出血 和 污染 ， 多数 情况 不做重建手 术 ； I C U复苏 ： 最大 限度 地 维持 血 流动 力学 稳定 ， 使 中心体温恢 复 ， 纠正凝 血功能 障碍 ， 呼吸文 持 ， 并且进一 步明确损伤情况 ； 待 生理 状况恢 复后 进人 分期确 定性 手术 ， 一般认 为确定性手术应 在首次手术后 2 4 ～4 8 h 进行 为宜 。

D C S 始 于急 诊外 科 ， 本 研究 对来 我 院急诊 就诊 的 4 6 例 多发性 外伤 患者 采用 了损 伤控 制外 科进 行 治疗 ， 并且 选择 4 6 例病情相 近的传统 患者进 行 回归 性病例对 照研究 发现 ， 采用 D C S治疗 的患 者乳酸恢 复时 间 、 体 温恢复 时间 、 P T 及 A T T和 B E 恢复时 间 、 出血 量均 明显小 于采 用传 统 治疗 手段 进 行 治疗 的患者 ， 并 且 D I C发生 率 、 其 他并 发症 发生率 及死 亡率 明显少 于传统 手段 治疗 的患者 。这 与 以往 S h e n 等 的研究 结果 相 似 ， 说 明D C S 能有 效地治疗 多发 伤 ， 有效降低 多发伤造 成 的死 亡率和并发症 ， 这 与 国内以往 的研究结果 相近 [ 8 ,9] 

综上所 述 ， 本研究 认为损伤控 制外科强调 的是避免伤员发生不可 逆 的损害 ， 以达 到提高严 重 多发伤 的生存率 ， 降低并发症的治疗 效果 。因此 D C S能很好地 在基层 医院及缺 乏处理严重创伤 条件 的医院进行推广应用 。