复杂纵膈肿瘤的外科诊治分析

【 关键词 】   复杂纵膈肿瘤 ； 外科诊 断 ； 治疗方法

【 中图分类号 】 R   7 3 0 ． 5 6   【 文献标 识码】 A   【 文章编 号】 1 0 0 2— 7 3 8 6 ( 2 0 1 2 ) 1 6 — 2 4 8 7 — 0 2

复杂纵 膈肿瘤在临床上属于较少见 的肿瘤类 型 ， 因其病 情自 身 的危 险性与手术的高难度 ， 在 手术 后发生并发 症 的几率 较其他肿瘤也 更高。本 文就本院 2 0 0 5 年 1 1 月至 2 0 1 0年 1 1 月期间接收 的复杂纵膈 肿瘤患者的治疗方法进行 回顾性分 析 ， 旨在总结治疗经验 ， 报告如下 。

1 资料与方法

1 ． 1 一般 资料 选 取本 院 2 0 0 5年 1 1 月至 2 0 1 0年 1 1 月收 治的 复 杂 纵 膈 肿 瘤 患者 共 4 2例 ， 其 中 巨 大 胸 骨 后 甲状 腺 肿 共 2 0例 ， 纵膈 巨大肿 瘤共 1 3例 ， 纵 膈肿瘤合并 上腔静 脉综合征共 9例 。胸骨后 甲状腺肿 在临床上 是指 肿大 的甲状腺超 过 5 0 ％处于胸廓 中， 压迫其 他器 官并 造 成呼 吸与 吞咽 困难 … 。本 文 2 0例 巨大胸骨 甲状腺肿 患者中 ， 男 8 例 ， 女 1 2 例 ； 年龄 2 0 — 6 0 岁 ，平均年龄 ( 4 2± 3 ) 岁 。患者主要症状为呼 吸与吞 咽困难 、 胸痛 、声音嘶哑 。纵膈肿瘤合 并 上腔静 脉综合 征是 由纵 膈肿瘤 侵犯上腔静脉引起 的 ， 通过胸部 x线片与 C T检查可 以诊断  J 。本文 9例纵膈肿瘤合并上腔静脉综 合征患者 中 ， 男 6例 ， 女 3 例 ；年龄 1 6 ～ 7 0 岁 ， 平 均年龄( 4 6 ± 3 ) 岁。患者 主要症状 为不 同程度头颈肿胀 、 颈静脉怒张 。巨大纵膈肿瘤 的诊断标准 目前在 临床上意见不 一 ， 主要 为肿 瘤 大小 占据胸 腔 的 5 0 ％ 以上  。本文 1 3 例 巨大纵膈肿瘤患者 中 ， 男 7 例 ， 女 6例 ； 年龄 1 8 — 7 2 岁 ，平均年龄 ( 4 9 ± 2 ) 岁 。

1 ． 2 治 疗 方 法

1 ． 2 ． 1 巨大胸骨后 甲状腺肿 ： 在 术前对 患者通 过胸 部 x线 片与 C T结合确诊 ， 切 口 根据 患者的病情不 同选择胸骨劈 开、 右侧开胸以及颈部低领式切 口。肿物下缘 位于主 动脉 弓上缘者 ， 均由颈部取 出， 对 于发生周 围粘 连者 ， 完 整切 除肿瘤 的 同时将粘连 组 织 一 并 切 除[4]。

1 ． 2 ． 2 纵膈肿瘤伴 上腔 静脉综 合征 ： 对 患者 根据其 病情 不 同给予 自体心包修补术 、 人 工血 管置换 术 以及上 腔静 脉切 除术 。对于进行人工血管置换术 的患 者 ， 在手术结 束后使用低 分子肝素钠 ， 并 于患者病情稳定 后将 药物换 为华 法林 口服 ， 疗程 为半年 ， 在治疗期 间应密切关注患者 的 I N R以便于调整药量[5]。

1 ． 2 ． 3 巨大纵膈肿瘤 ： 手术前对患者进行胸部 x摄片与 C T进行诊 断 ， 对 于病情难 以确定者 ， 可 以给予食管镜 、 M R I 等辅助检查 进行术式 的选择 。巨大纵膈 肿 瘤 因其 占位极 大 而容易 造成周围器官结构改变 ， 也增 加手术 的难 度 ， 手术 切 口的选择 应 以操作 简便与肿瘤暴露充分为主 。主要切 除方式 为 ： 沿包 膜锐性分离并切除肿瘤 、 使 用针 管吸 出囊液 并切 除肿瘤 、 分 块切 除实体肿瘤 、 肺楔形切 除 。一 般对 于包膜 较为完 整 的患者 ， 采用 锐性分离 ； 对 于囊性肿 瘤者 ， 采用 针管 吸 出囊 液使 肿瘤减 小后 切除 ； 对于肿瘤过 大长期压 迫肺 部的患者 ， 则要实施肺楔形切除 。

2 结 果

4 2例患者中 ， 良性肿瘤者共 3 2例 ， 恶性肿瘤者 l 0例 ， 所 有患者均未发生院 内死 亡与 手术过 程 中死 亡 。术后 并发 症 主要为 ： 心律失 常者 4 例 、 肺 部感染 者 2 例 、 复 张性肺水 肿者 2例 ，所有 患者均已治疗痊愈 。对 良性肿瘤患者进 行术后随访 ， 均 长期生存 ， 无死亡病例 ； 对 1 0 例恶性肿瘤患者进行术后随访 ， 5 年生存 率为 0 ， 其 中 6例生存 时间为半年 以上 ， 2 例生 存时 间为 9个月 以上 ， 2例生存时间为 1 年 以上 。 4 2 例 患者 的 5年生存率为 7 6 ． 2 ％ 。

3 讨 论

纵膈 肿瘤 在临床上主要是指在胸膜腔之 间生长 的肿瘤 ， 纵膈 内有多种重要组 织与器官 ， 故肿瘤 的类型也非 常复杂 。纵膈肿瘤 的症状很 少 ， 但 随着肿瘤 体积 的增 大 ， 常常会 因周 围组织受到压迫 而出现症状 ， 但症状并不典 型。纵 膈肿瘤 只要确诊 即应进行手术 ， 但 因复杂纵膈手术对其他组织 器官往往 有压迫或侵犯行 为 ， 故手术 风险较 大。I 临 床 上复 杂纵膈 手术 较为少 见 ，因医师治疗经 验缺乏而容易导致患者术后并发症发生率高。

复杂纵膈 肿瘤 的诊 断主要通 过影像 学结 果和体 征进 行判断 ， 且对肿瘤在术前进行恶性与 良性 的鉴别 对患者有 非常重要的意义 。一般对 复杂纵膈肿 瘤的诊断采用 X线检查 ， 结合患者的牙齿 与钙化 现象 可 以对肿瘤 类 型进行 较为准 确 的判断 。而对患者采取 c T 检查不 仅可 以对肿瘤 进行准确 的定 位 ， 还 可 以观察是否 出现 周围器官的转移与侵犯 ， 以便 于医师制 定治疗计划 。对 于一些 特殊 肿瘤 如侵犯 肺部 、 支气 管等 ， 还要 进行 食道钡餐 、 心脏超声 以及 纤支 镜等 检查 ， 以确 定肿瘤 的情 况。复杂纵膈肿瘤 在临床上主要 可分为巨大胸骨后 甲状 腺肿 、 纵膈肿瘤伴上腔静 脉综合 征以及 巨大纵膈肿瘤三种 ， 根据肿瘤 类型 的不同， 医师一般采用不 同的治疗方式 。

复杂纵膈 肿瘤 因其情况的特殊性与危 险性 ， 一旦 确诊 即应采取手术 治疗 。在术前选择 手术 切 口时 ， 要 根据肿瘤 的 自身特点进行科学 的选 择 ， 其 原则 为 易于 清 除、 肿 瘤 暴露 良好 、 干扰小 。在手术 的过 程 中， 要 特别 注意切 除完全 ， 清 扫彻底 。囊性肿瘤应先对 内容物 进行完 全吸 除 ， 减小瘤 体体 积 ； 实 体性 肿瘤如有恶性行为 ， 则可 以先 采取 部分 切除 ， 再将 血管进 行分 离与切除 。在手术 的过 程 中 注 意避 免 食 管 的 损 伤 与 喉返 神 经 的损伤[6]。

复杂纵膈肿瘤手术 的并发症 主要 为复张性肺水 肿、 肺部感染 、 心率失常 、 创面 出血 。创面 出血是 因为手术 的创 面较大 ， 其预防方式 主要是对手术过程 中切 断的束带均应进行 结扎 ， 并使用止 血纱 布处理 。复张性肺水肿是 因为肿瘤压迫解 除后 ， 肺 部复张而导致肺 部毛细血 管通 透性增加 ， 其 预防方式主要 为手术过程 中限制补 液量 ， 并使用气管插管控制 复张速度 。对 于复张性肺 水肿 患者 ， 术后要 鼓励其 主动 咳痰 以促进肺 部功 能恢 复，减轻胸腔负压 ， 并 给予适量 的糖皮质激素与利尿药 。

综上所述 ， 复杂纵 膈肿瘤 的诊 断需要 结合 多项指标 ， 并 对瘤体采用活检方式确定恶性与 良性 ， 以便 于 医生选择 术式 。在手术的过程中 ， 注意 切 口的处理 与肺 部 复张 速度 与力 度 的控制 ， 以预 防术后并发症 的发生 。