重症心脏瓣膜病合并充血性心力衰竭外科治疗

摘要：目的探讨重症心脏瓣膜病合并充血性心力衰竭患者嗣术期治疗的经验。方法 回顾性分析2002年1月～2007年1月我院收治的重症心脏瓣膜病变合并充血性心力衰竭患者77例。结果 65例治愈出院，平均EF值(53．6+10．4)％。死亡12例(死亡率15．6％)，早期死亡原因7例为低心排血量综合征、5例为全身多器官功能衰竭。7例术后失访。58例术后随访6个月～5年，其中术后心功能恢复至I级14例(24％)，恢复至Ⅱ级35例(60．3％)，恢复至Ⅲ级9例(15．5％)，随访病例中无死亡病历。结论重症心脏瓣膜病变合并心力衰竭患者应注重围术期综合治疗，改善心、肺、肝、肾等各脏器功能是降低围手术期死亡率和术后并发症发生率的关键。

关键词：重症心脏瓣膜病／外科；心力衰竭／外科；围手术期

中图分类号：R654．2 文献标识码：A 文章编号：1673-4254(2009)08．1691．02

重症心脏瓣膜病合并心力衰竭患者的手术治疗一直是心脏外科学难题之一。我科自2002年1月～2007年1月共手术治疗重症心脏瓣膜病变合并心力衰竭患者77例，现总结报告如下。

1资料和方法

1．1临床资料

本组男性46例、女性31例；年龄36～78岁，平均(52．3+13．6)岁。该组患者入院时心功能均为Ⅳ级(NYHA)，平均EF值(42．1_18．37)％，平均体质量(47．18±0．34)kg；病程1～27年。其中风湿性心脏病二尖瓣重度狭窄23例，二尖瓣重度狭窄并主动脉中、重度狭窄25例，主动脉瓣重度狭窄11例，感染性心内膜炎并二尖瓣重度关闭不全l 1例。瓣膜退行性变并二尖瓣重度关闭不全5例，二次换瓣2例。术前合并糖尿病12例，房颤13例，三度房室传导阻滞1例，肾功能异常21例(血尿素氮>7 mmol／L、肌酐>110mmol／L)。肝功能异常29例(血清转氨酶、血胆红素明显高>正常2倍)，贫血24例。心脏恶病质7例。术前有大咯血史2例，有咯粉红色泡沫痰史17例；合并腹水7例。术前因急性肺水肿应用气管插管呼吸机治疗12例。

1．2围术期处理

因该组患者病情危重，人院后均在严密监护下进行了较长时间的术前准备。无洋地黄禁忌证者均应用“地高辛+双氢克尿噻”作为基础治疗，在肾功能较好的患者加用ACEI类药物行扩血管治疗。对以上治疗不敏感的患者在术前一周采用“多巴胺+硝酸甘油(或者硝普钠)”持续微量泵静脉输注。对部分肺动脉压力升高患者采用前列腺素治疗。对贫血患者术前进行少量多次输血．对低蛋白血症患者术前应用人血白蛋白制剂提高胶体渗透压。对于大量腹腔积液严重影响呼吸者。进行适量的腹腔穿刺抽液以缓解呼吸困难症状。4例因急性肺水肿术前采用气管插管呼吸机支持治疗患者，心肺肝肾功能略有好转后带气管插管送手术室行手术治疗。

本组患者中行二尖瓣置换术34例．主动脉瓣置换术11例．二尖瓣加主动脉瓣置换术25例，同时行三尖瓣成形术22例．左房血栓清除术14例，左房折叠术13例。在行二尖瓣瓣膜置换时均经右心房人路，详细探查三尖瓣，对合并的三尖瓣关闭不全均同期施行DeVega法或者Key法三尖瓣成形术。对所有合并左心房血栓的患者均进行左心房血栓清除。对长期心房纤维颤动或合并左房血栓的大左房患者的左心耳进行缝扎，对左房>65 mm者行左房折叠术。体外循环均采用膜肺．在中低温体外循环下进行，采用4：1晶体血液混合液灌注行心肌保护。手术结束后在心脏低负荷情形下复跳，并在心脏低负荷状态下继行辅助循环。辅助循环时间一般为主动脉阻断时间的1／2～1／3，根据心功能状态可适当延长。

术后早期常规处理：监测有创动脉血压、中心静脉压。补充血容量，维持水电解质(全组病人均保持血钾在4．0 mmol／L以上，风心病人维持在4．5 mmol／L以上)和酸碱平衡，纠正代谢紊乱，应用心肌营养药物。根据血流动力学监测结果给予正性肌力和血管活性药物。本组病例术后呼吸支持时间均延长到24 h以上。并常规术后给予PEEP治疗。在呼吸机支持期间应用镇静药物，必要时配合使用肌松药物保持患者安静，避免出现人机对抗加重心脏负担。因呼吸支持时间均未超过1周并采用气管插管球囊定时放气技术，本组病例脱机后均未出现气管水肿所致呼吸困难。5例术后出现严重黄疽、肾功能不全患者经床边透析治疗后肝、肾功能恢复正常。对术后出现的1例快慢综合征患者在放置临时起搏器后采用可达龙药物治疗痊愈。

2结果

术后65例治愈出院。术后死亡12例，死亡原因中7例为低心排血量综合征、5例为全身多器官功能衰竭(术后共出现9例全身多脏器功能衰竭，4例治愈)。7例术后失访，58例术后随访6个月至5年，其中术后心功能恢复至I级14例，恢复至Ⅱ级35例，恢复至Ⅲ级9例，随访病例中无死亡病例。术后出现偶发室性早搏16例。1例术后第3天出现心率快一慢综合征，介入放置临时起搏器作为保险措施后行可达龙药物治疗，服药后第4天症状消失，服用维持量3个月痊愈。

3讨论

重症心脏瓣膜病合并心力衰竭时药物治疗效果差，手术治疗死亡率高、并发症多，历来是心脏外科学难点。分析本组资料并检索有关文献后我们认为：手术前改善心肺肝肾等重要脏器功能、术中麻醉医师、体外循环灌注师和手术医师密切配合及术后维持重要脏器功能是降低手术死亡率及并发症关键[1]。

3．1术前应改善心、肺、肝、肾等重要脏器功能

术前严格控制容量．在减低容量负荷的同时，适当输注胶体液，提高胶体渗透压。对呼吸衰竭患者应及时进行气管插管呼吸机辅助治疗[2]。本组病例中术前应用气管插管呼吸机治疗12例(15．6％)，8例在术前肺功能改善停用呼吸机，行常规术前准备后手术治疗：4例在肺功能改善后带气管插管进入手术室直接手术治疗。术前应加强营养支持、纠正心脏恶液质[3]。感染性心内膜炎在应用抗生素治疗，体温正常后及早手术。有部分患者即使应用抗生素，但体温仍无法控制在正常范围，也可选择手术治疗，以免出现栓塞、心衰加重等严重并发症，从而丧失手术时机[4]。对于合并中重度肺动脉高压患者，术前应用扩血管药物及前列腺素E1降低肺动脉压力。

3．2术中麻醉、体外循环及手术的密切配合是维持重要脏器功能、减少再灌注损伤的关键

本组病人中有5例术前不能平卧，在半卧位进行气管插管，麻醉诱导时不宜过深，避免血压出现剧烈下降。危重病人尽可能使用膜肺，减少炎性物质导致的各种并发症，减少各种成分对血液的破坏。术中采用冷血停搏液灌注有利于心肌保护[5]。术中在心脏低灌注状态复跳非常关键。一旦心脏容量负荷过重，而心脏泵血功能不足时，可能导致不可逆转的低心排血量综合症。本组中有4例患者开放主动脉后经多次除颤仍不能复跳，在排除瓣膜功能障碍、冠脉气栓、高血钾和酸中毒等原因后，及时采取再次阻断主动脉，二次灌注心脏停跳液，通过为缺血心肌提供充分的氧与能量，缓冲酸中毒，再次开放后心脏顺利复苏。在出现严重低心排血量综合症时应及时进行IABP治疗。本组病例中3例术中出现低心排血量综合症患者，在术中应用IABP 3天后顺利脱离IABP，患者痊愈出院，术后半年心功能均恢复至Ⅱ级。本组1例因术中为快速房颤而未安置心表临时起搏导线，术后出现罕见的心房纤颤合并“心律快一慢综合征”。患者心室率快时达136次／min．慢时39次／min。最后患者在病情稳定情况下介入下安置永久心内起搏器，继续采用可达龙治疗痊愈。

3．3术后严格控制容量、保证重要脏器功能灌注是减少术后并发症的关键

该类患者术后死亡的大部分原因为低心排血量综合症、恶性心律失常、多脏器功能衰竭[6]。术后维持一合适的容量负荷有利于心功能的恢复，减少低心排血量综合症的发生。术后维持一较高血钾浓度有利于减少心律失常并发症[7]。该类患者术前大部分有肝、肾、肺等脏器功能损害表现，术后容易出现多器官功能衰竭[8]．维持有效容量负荷有利于保证重要脏器灌注．应动态监测肝肾功能变化，出现肾功能不全时应及时进行透析治疗，出现肝功能不全时加用护肝、利胆药物。