肛肠外科围手术期抗菌药物的使用情况分析

摘 要 ： 目的 了解 肛 肠 外 科 围手 术 期 抗 菌 药 物 的使 用情 况  方 法 对 2 0 1 0年 4月至 7月 3日手 术 患 者 出院 归 档病 历 1 7 7份 进 行 统 计 分析 。结 果 抗 菌 药物 的 预 防 性 使 用 率 1 0 0 ％ ， 使 用 时 间 最 长 2 1   d ， 最 短 2 ． 5   d ， 平 均 5 ． 5   d ； 共 计 使 用 抗 菌 药 物 6大 类 1 2种 ， 其 中 头 孢 菌素 4种 ， 青霉素 类( 口服 ) 1 种 ， 硝咪 唑类 1 种 ， 氟喹诺 酮美 3 种 ， 氨基苷 类 2 种 ， 中草药制剂类 1 种 ； 单 用抗 菌药物 2 0 ． 3 4 ％ ， 二联及 以上联用7 9 ． 6 6 ％ ； 在术前 3 0 r a i n 至 2   h内应用抗 菌药物 占 2 5   4 2 ％ 。 结论 抗菌药物使 用的随意性较 大、 起 点较高， 术前静脉用药执行较差 ， 有待进一步 加 强 管理

关键词 ： 肛肠外科 ； 围手术期 ； 抗菌药物 ； 合理 用药

中 图分 类 号 ： R 9 6 9 ． 3 ； R 9 7 8 ； R 6 5 6 ． 9   文 献 标 识码 ： A   文 章编 号 ： 1 0 0 6 —4 9 3 1 ( 2 0 1 1 ) 2 0—0 0 6 0— 0 3

在外 科 领域 ， 围手 术期 抗 菌药 物 的合 理 应用 一直是 颇 受关 注[1]。笔 者对 肛 肠 外 科 围手 术 期 抗 菌 药 物 的 应 月 j 情 况 进 行 了 分 析 与评价 ， 旨在 为 临 床合 理 、 经 济 、 有 效 应用 抗 菌药 物 提供 参 考 。

1   资料 与方 法

抽 取 肛 肠 外 科 2 0 1 0年 4月 1日至 7月 3日于 术 患 者 出 院 归档病历 1 7 7 份 ， 采用统一的“ 外科手 _ 术抗菌药物预防使用情况凋查表 ” 逐项填写如下调查 内容 ： 科室 、 住院号 ， 患者性别 、 年龄 、 临床诊断 ， 名称 、 类别 、 开始时问 、 持续 时间 ， 抗 菌药物在术前 、 术 中、 术后的使用情况 以及 药物种类 、 名称 、 给药方法 、 联合用药和用药疗 程等 ， 并对抗菌药物使用情 况进行统 、 分析 、 评价  按照《 卫 生部 办公 厅 关 于 抗 菌 药 物 临床 应用 管理 有 关 问题 的通 知 》 的管 理 规 定 ( 以下 简 称 《 规 定 》 以及 《 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则 》 ( 以下 简 称 《 原则》 ) 的要求 ， 制订本次 围手术期抗菌药物使用评价标准 ， 见表 1 。

2   结果

2  1   一 般 情 况

1 7 7份 手 术 病 历 中 ， 患 者 男 9 9例 ， 女 7 8例 ； 年 龄最 小 2岁 ， 最大 7 3岁 ， 平 均 4 6 ． 7岁 ；I 类 切 口手 术 9例 ( 腹 外 疝 ) ， Ⅱ类 切 口手术1 4 1 例 ， Ⅲ类切口 2 7 例 ； 术前未使用抗菌药物 2 4 例( 1 3 ． 5 6 ％) ， 其中 I 类 切 口 3 例 ( 3 ／ 9 ， 3 3 ． 3 3 ％ ) ， Ⅱ 类 切 口 1 8例 ( 1 8 ／ 1 4 1 ， 1 2 ． 7 7 ％ ) ，Ⅲ类切 口 3 例 ( 3 ／ 2 ， 1 1 ． 1 1 ％ ) 。 术前使用庆大霉素 +甲硝唑片保 留灌肠 的 Ⅱ 类 } J J ¨ 8 7 例 ( 8 7 ／ 1 4 1 ， 6 1 ． 7 1 ％) ， Ⅲ 类切 口 2 1 例( 2 1 ／ 2 7 ，7 7 ． 7 8 ％ ) ； 使 卅 头 孢 噻肟 钠 的 I 类 切 口 3例 ( 3 3 ． 3 3 ％ ) ， I I 类 切 口2 1 例 ( 7 7 ． 7 8 ％) ， Ⅲ类切 口 3 例( 1 1 ． 1 1 ％ ) ； 使用头孢替唑 的 I 类切口 3例( 3 1 ． 1 1 ％ ) ， Ⅱ 类 切 口 9 例9 6 ． 3 8 ％ ) ； 使用头孢 替安的 Ⅱ 类

切 口 6例 ( 4 ． 2 6 ％ ) 。 伞 部 手术 患 者 术 后 均 使 用 抗 菌 药 物 ； 2 4例 感 染患者做了病原菌培养 ， 其中 6 例分别培养出大肠埃希菌 、 鸡肠球菌 、假 丝 酵母 菌 ； 手 术持 续 时 间最 多 2 0 5   m i n ， 最 少 5   r a i n ， 平 均 4 9   n l i n ； 住院时 间 最 长 4 3   d ， 最 短 的 5   d ， 平 均 1 6   d 。

2 ． 2   抗 菌 药 物 分 类 与选 用频 次

1 7 7例 于 术 患 者 全 部 预 防 性 应 用 了抗 菌 药 物 ， 应用 率 为 1 0 0 ％ ；主 要 为静 脉给 药 ， 后续 联 用或 更 换 口服 以 及外 用 ； 共计 使 用抗 菌 药 物6 大类 l 2 种 ， 平均每人使用 2 ． 5 种 ， 其 中包括头孢菌素 4 种 ， 青 霉素类 ( [ = _ 1 服 ) 1 种 ， 硝 眯 唑 类 1 种 ， 氟 喹诺 酮 类 3种 ， 氨 基 苷 类 2种 ， 中草 药 制 剂 类 1种 ； 静 脉 注 射 有 9种 ， 灌 肠 用 2种 ， 口服 4种 ， 术 前未使 用 卫生 部 推 荐 的头 孢 哗 林 、 头孢 拉 啶 、 头 孢 呋辛 、 头孢 曲 松 。 抗菌药 物 使 用频 次具 体 见 表 2 。

2 ． 3   抗 菌 药 物 分级 应 用情 况

按 照 《 规 定 》 及 《 原 则 》 ， 非 限制 性 使 用 抗 菌 药 物 7种 ， 应 用 3 0 0人 次 ； 限 制 性 使 用 抗 菌 药 物 4种 ， 应 用 1 1 1 人 次 ； 特殊 使 用 抗 菌药物 2种 ， 应 用 4 5人 次 ( 表 2 ) ， 患 者病 历 上 未 注 明用 药 指 征 ， 也 未 见“ 具 有 特殊 使 用 抗 菌 药 物会 诊 资 格 的 专 家 重 签 字 ” 。

2  . 4   抗 菌 药物 联 用 与 更 换情 况

1 7 7患 者 中 ， 抗 菌 药 物 单 用 3 6例 ( 2 0 ． 3 4 ％ ) ； 二 联 及 以 上 联 用1 4 1 例 ( 7 9 ． 6 6 ％ ) ， 其 中联 用 2种 3 6 例 ， 3种 8 7例 ， 4种 1 2例 ， 6 种 及以上 6例 ； 联 合 用 药 以 甲硝 唑 片 联 合 庆 大 霉 素 灌 肠 、 同 时 联 用 头 孢替 唑 或 头 孢 替 安 为 主 ， 更 换 使 用 的有 1 5例 ， 且 联 合 用 药 和更 换 抗菌 药 物 多数 未 在 病 历 上 注 明原 因

2 .  5   预 防 用 抗 菌药 物 时 间分 布1 7 7 例患者 中， 抗菌药物 使用时间最长 2 1   d ， 最短 2 ． 5   d ， 平 均5 ． 5   d 。 不 同类 型 手术 切 口预 防性 使 用 抗 菌 药 物情 况 见 表 3 。

3   讨 论

3 ． 1   抗 菌 药 物 的 选 用

肛 肠 科 的手 术 切 口一 般 多 为 Ⅱ类 、 Ⅲ类 切 口甲级 愈 合 ， 需 要 预防性应用 安全 、 有 效 、 不 良反应少 、 给药方 便 、 价格适 宜的抗 菌药物 。 按 照 规 定 ， 一 般 涉 及 结 肠 和 直 肠 的 手 术 ， 术 前 应 考 虑 选 用 对 大肠 埃希 菌 、 脆 弱拟 杆菌 和肠杆 菌科有效 的抗 菌药物 ， 推荐头孢 呋辛 、 头孢 噻肟 、 甲硝唑 、 头孢 曲松 ， 对 以上过敏者可选用 克林霉素 、氨 曲南 等 。 从 表 2可 以 看 出 ， 对 此 项 规 定 的 执 行 情 况 较 差 ， 有 待 今后 加 强 管 理 和 干 预 。 选 用 抗 菌 药 物 主 要 存 在 的 问 题 是 用 药 起 点 较高 、 价格较 贵 ， 特 殊使用抗 菌药物的患者病 历上未注 明用 药指征 ，也未见 “ 具有特 殊使用抗 菌药物会诊 资格 的专家重 签字” 。 不合理地 预 防 性 应 用 抗 菌 药 物 ， 将 造 成 卫 生 资 源 的 极 大 浪 费 ， 并 有 可 能 因广谱 抗 菌 药物 的过 度 应 用 加 剧 细 菌耐 药 问题 。

3 ． 2   术 前 用 药 问 题

在 术 前 3 0   m i n至 2   h内或 麻 醉 开 始 时 应 用 抗 菌 药 物 ， 应 在 医嘱 中写 明 。 从 表 3 可 见 ， 术 前 3 0 m i n 至 2   h内静 脉用 药执 行 较 差 ， 1 7 7例患者 中只有 4 5 例 ( 2 5 ． 4 2 ％ ) 在术前 3 0   m i n内静脉 滴注抗 菌药物 ，1 0 8例 ( 3 1 ． 0 2 ％ ) 患 者 术 前 ( 1 3至 1 5   h ) 灌 肠 给 药 但 未 在 术前 3 0   l n n l 至 2   h内静 脉 。 手 术 的 前 天 下 午 灌 肠 能 否 替 代 术 前 静 脉用药 ， 值得探讨。 肛 门手术前不必清洁灌肠 ， 不作术前灌肠也不会导致术后创面感染率增 高、 并发症增加 ， 而灌肠者有时反而会因肠腔内存 留 尚未 排 清 的粪 渣 而影 响操 作 ， 还会 导致 排 便 规律 紊 乱 [2] 。 腹 部手术 前 灌 肠 对 术 后 肠 功 能 的 恢 复 情 况 无 明 显 影 响 ， 故 可 省 略 灌 肠 措施 ， 以减 轻 患 者 灌 肠 时 的不 舒 适 感 ， 节 省 医疗 费 用[3] 。

3  . 3   预 防用 药 时 间

按 照 规定 ， 接 受 清 洁 手 术 者 ， 手 术 时 间较 短 ( < 2   h ) 时 术 前 用 药1次 ， 手 术 时 间 较 长 ( > 3   h ) 或 失 血 量 大 ( >1   5 0 0   m L ) 时 可 于 术 中给予第 2剂 ， 总 的预防用药 时间不 超过 2 4   h ， 个别情况可延长至 4 8   h( 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后 4   h ) ；接 受 Ⅱ类 手 术 者 预 防用 药 时 间 为 2 4   h ， 必 要 时 延 长 至 4 8   h ； 接 受 Ⅲ类 手 术 者 ， 预 防用 药 时 间酌 情 延 长 。 从 表 3可 见 ， 术 后 用 药 在 3   d内的较 多 ( 占 5 3 ． 1 9 ％ ) ， 用 药 超过 7   d的还 是 少 数 ； 术 后 用 药 的 时 间平均 5 ． 5   d ， 比卫 生 部 规 定 的时 间 延 长 ， 比我 院骨 科 平 均 用 药 7   d …、 心胸外 科 平 均 用药 8 ． 5   d  要好 些 。 建议 今 后 应认 真 执 行卫 生 部及 医院的规定 ， 循序渐进 ， 使预防用药时间符合规定。