外科临床不宜疏于“临床外科理学诊断"

【提要】“临床外科理学诊断”是临床外科医生问病、查病、看病、认病的“敲门砖”或“问路石”，是临床医学诊断学基础知识实施于外科临床的补充和起步。它帮助或引领初学

者获得最基本、最真实、最有用于具体每一病人的临床诊断的科学信息和根据，是必须掌握和应用的技能和程序，从青年外科医生以至名、老外科专家都终身运用它。

【关键词】外科临床； 理学诊断

医学的使命：“敬畏生命，救死扶伤”，神圣又崇高。它是服务于人体健康和疾病诊治的科学。一切医疗活动如问病、查病、看病、认病都围绕着病人的病情和诊疗的需要，医生的基本活动都植根于病人床旁。一切都是以高度负责任的精神，尽心竭力为病人防病、治病，增进健康和提高生存质量服务。这是生动又艰辛的、费时更费心的临床科学实践活动。它从各方面检验医生的学识、能力和工作的态度、品格，它们都直接关联到诊断的准确性和治疗的合理性这些最重要的目标。临床医学是实实在在的实践的科学。同时，这些实践必须紧密依托基本的医学理论的指导才能阐明每一个极具各别特点的个体是什么病?为什么?缜密思考、分析对比得出科学、合理的符合病情的科学认知。所以我们推崇“床旁获细微，书中求问要津”作为提示临床工作最基本要求的座右铭。理论和实践相辅相成，缺一不可。

现代医学由两个大的系列构成。即一方面对生命和人体的结构与功能的不间断和无止境的探索以及对各种疾病发生、发展规律和特点的认识和防治措施的继承和创新的实践积累。千百年来我们走过了大体解剖一器官一组织一细胞一分子一基因乃至于近代的蛋白质组学等的不断深入的研究的积累，获得了从宏观到微观认识上的一次又一次的飞跃。这使我们在防病、治病的各个领域都有了巨大进展和成果。另一方面是学习、熟悉和应用现代自然科学发展、进步给医学提供的新方法、新技术、新手段，让我们通过漫长的临床实践积累和科学的实验，总结出更好、更准确、更安全的诊断方法和更有效的治疗手段，以帮助病人消减痛苦，增进健康，延长寿命。20世纪80年代我院的专科建设就是在着力于外科临床诊疗实践的磨练与积累的同时除低年资外科医生有计划去超声、放射影像等兄弟科室轮转、培训以外，科内还组建有相关影像和内镜的“外科诊疗室”，自己的病人自己检诊、复查，紧紧同病情和诊疗结合在一起，从质、量等多方面提升临床工作。足见临床医生的成长道路较之其他学科无疑周期要长，而且更艰辛，要求也更高。这是由于我们的服务对象是有生命的、有社会属性的“人”!医者应围绕诊疗实际培养不断学习的毅力和追求。学无止境，活到老，学到

老。

   临床诊病在传统医学有望、闻、问、切。现代医学则有望、扪、叩、听。这既是四个搜集临床征候的程序也是四个最基本的工作方法和思维方式，从感性升华到理性。它们是相互联系又相互启示、相互进的，实际也就是“投石问路”似的这一初步寻找印象性信息的阶段，但同时也是十分重要和不可或缺的感知阶段。它往往是提示甚至是追求确诊的重要起点或基础。它的质量也在一定程度上反映医者的理论深度、分析认识的能力、敏感度以及具体临经验积累的深浅。对老医生既是临床实践新的积累和充实，也是对过往经验(含手术所见)的应用、验证和提高；往往能从中抓住病患的千差万别的重要“新”、“老”信息，理出进一步析认识的头绪。对学习者而言，则是探寻诊病的入门之道，是求得真知的第一步台阶，是第一个门栏，是绕不开的体现热忱态度和科学精神相结合的服务和学习方式。值得强调的是离开了病人和他们所反映的病情就谈不上为他问病、查病、看病、认病!实际上病人是我们临床学和积累的恩师!这里就尖锐地提出：在纷杂的临床检验和繁多的影像资料面前是医生看病还是机器看病?!你有否见过：病人还没说清楚病情，医生没有体检就开单让病人去作检查?还有否见过医生只看检查报告就开药或不看片就让病人办手续开刀?怎样才能体现医生的工作质量和职业责任?需要什么样的医生才能给予病人最起码的说明、解释?对病情的分析和对治疗的设想?乃至心灵的沟通和精神的抚慰?

其实望、闻、问、切也好，望、扪、叩、听也好，这是医生最基本的也应该是最起码的过硬的基本功!古今诸多名医和大家仅依托这些真功夫，认真、细致的问病乃至反复的临床查病、对比，联系结构与功能表现(正常或异常以至于找出特征性征象)细致看病、全面的分析思考，得出别人“没发现的”可信和有说服力的见解、认识与结论。而检验分析与影像表达只能是信息、线索，有时可作有用的佐证与参考。“辅助诊疗”或“医技”科室并不掌握病人各方面的其他重要情况，由于分工不同，责任有别。他们没有处方权，不能对病人进行任何处置，也对诊疗不承担实际法律责任。所以，回答既明确又肯定：是医生看病!化验和影像只是印证和参照，永远代替不了医生对病情的详细了解、深入思考!一味依赖机器和设备，跟风从众、人云亦云只会频发错诊误治，伤害病人，它远离了救死扶伤的使命。

历史和现实无数次以生动的事例映证出掌握和运用临床外科理学诊断、应用医生的眼、耳、鼻、舌、手看准和辨认疾病乃至疑难杂症(少见病)的过硬成果。比如种种心瓣膜病，多少年来成熟(学会并积累有素)的内科医生用听诊器就会不太困难地正确(听)诊断出是心脏哪一处或并存几处瓣膜、各属哪一级病变，分清是狭窄?闭锁不全?或兼而有之。这些后来都从研制出的心电图上得到证实。哪里还需要再用这样、那样复杂、昂贵的仪器，劳民丧财地重复检查?当前许多医生挂的听诊器都干什么用?什么时候用?甚至问一句：“会用吗”?!还有如对甲状腺的外科理学检查，病人应取什么姿势?检查者应在病家的什么方位、用什么方法进行?如果这几个基本问题没按规范要求执行，不仅得不到准确可信的结果 有否肿大、结节?弥散亦或局部?部位?数量?平滑?硬度?可移动性?与吞咽动作有什么关联?腹部检查，应先观察腹部形态，如舟状?膨隆?是否对称。必要时测腹围，并每日定时在同一部位复测对比。再听诊了解肠鸣音的有无、音调高低、肠鸣多少、有否亢进或气过水声?触诊在最后，在急腹症时，应由病人主诉所指部位的远方开始，不应直接去按压疼痛部位，以免引起板状腹，无法获知真实体征。了解压痛的部位、范围、有否肌紧张、反跳痛?表达什么?怎么解决?要了解肝、脾大小、腹部有否包块及大小、可移动性等。腹部扪诊的手法也特别有考究：冰冷的手或用指尖触诊只会让病人难受和难有收获，应摒弃；手指并列平顺触腹随呼吸活动为主要手法，多有收获；指掌同时只少时应用。在此要着重提出的是：“急腹症”或腹部外科病人查体后都应常规施行肛门指诊又称“指肛”检查(对异性病人应有第三者在场)，必要时还应进行肛门镜检查，往往会获得可贵的阳性征象。不应被忽视或废弃!相应学科的“硕导”、“导”们对这些重要的诊断技能都“导”了吗?“导”会了吗?敢问导师们都能过硬吗?在灾荒、战伤和偏僻山野的村庄和练兵场又怎么应对?怎么去“争分夺秒”?全身各部位的检诊要求都已有共同的规范，必须正确执行才能得出统一和公认的表达，作为诊断与鉴别的根据。现实的要求是认真执行，不能似是而非，马马虎虎。开单和开方并不等同于看病!

基本技能在国外和我国香港地区一直是重要的基本规范技能，也是临床技术升级考试的基本内容。20世纪90年代初我曾应邀作为香港临床外科医师升级考试的考官组成员(另外二位是英国爱丁堡大学医学院外科学系和香港大学医学院外科学系的两位教授)，应考对象岗位分初、中、高、专家四个等级，共费时10 d。在住院医晋住院总应考组医生有四节考试内容：第一节考50个局解标本的辨认和功能表述；第二节安排一个上午外科门诊，就是诊查预约好的‘初诊’病人，这些病人都有需要望、扪、叩、听的主诉和需要外科理学检查的体征。应考者看门诊，考官在旁监看。病人走后双方现场沟通，提问、答疑。考官组讨论评分⋯。在这里姑且不去思考这种由卫生主管部门统一组织的每年例行的执业晋升考试的实施和应用(自己报名申请并交应考费，通过晋级者去卫生局换升级执业执照、回原单位升职、加薪，或另选其他单位就业。两次未通过者，原工作单位解聘，另谋去处)。需要强调指出的是，“临床外科理学诊断”这一重要看家基本功在相应初级执业医生的实际临床工作乃至技能考核中的不可忽视的重要地位!作一个外科医生如果连这样的外科基本临床诊断学基础也不懂、不会，又怎样去当主诊医生或者会是其他什么样的医生?还算是外科医生么?

这里推荐的《临床外科理学诊断》一书，由吴祖尧教授在1992年编译再版，是临床医学生和进入外科序列的青年医生的日常必读的、随身携带的参考书，对他们是诊断学基础方

面的补充。是临床外科医师必需的、最基础的知识和能力，否则难以起步或无从立足。本文题所言“不宜疏于”即意在于此。不会采用理学诊断就得补课!忽视施用理学诊断，何从走向工作的高质量?并获得准确的l临床诊断证据!在实践中服务、总结、提高!万丈高楼平地起，千里之行始于足下!千百万有志于“救死扶伤”治病救人的年轻的仁人志士一定要有明确的目标，一步一个阶梯，刻苦努力，奋发攀登，锻炼自己成为既有专业技术能力又有发展潜力的合格人才。