腹腔镜胃肠外科在优化和创新中不断前行

【摘要】 随着腹腔镜手术流程的不断优化和技术的不断创新，腹腔镜胃肠外科在过去的 ２０ 年中得到了迅速的发展，为当代外科实践和患者术后恢复带来了许多重要改变。 各种新型微创外科技术包括全腹腔镜、单孔腹腔镜和经自然腔道标本取出技术的涌现，极大地减轻了术后患者的疼痛并降低了手术并发症发生率。 然而，这些技术的确切疗效还有待进一步证实。 目前，国际上已有多项多中心随机对照研究证实， 腹腔镜结直肠癌手术无论在近期还是远期疗效方面都是安全的；但腹腔镜应用于胃癌手术是否可获得与开腹手术相似的远期疗效，目前仍缺乏高水平证据支持。

【关键词】 腹腔镜； 胃外科； 结直肠外科； 流程优化； 新技术

     一、 腹腔镜胃肠手术的流程不断优化

    １． 腹腔镜结直肠癌手术臻于成熟：随着技术和经验的不断积累，腹腔镜结直肠癌手术流程不断得到优化。先处理血管的中间入路已成为结直肠癌标准的手术入路。 腹腔镜手术具有与开腹手术不同的视觉效果，在局部解剖结构放大的同时，对于整体解剖关系的把握相对困难，这就要求外科医生必须谙熟手术部位的解剖，通过正确辨认解剖标志，进入到正确的外科平面。 如进行右半结肠切除时，首先需辨认肠系膜上静脉和十二指肠水平段下缘，以

此为标志寻找回结肠血管，并依次向头侧定位右结肠血管和中结肠血管进行相应结扎；进行肠管游离时，需进入右侧 Ｔｏｌｄｔ 间隙，并始终维持在此平面进行分离。 进行直肠癌手术时，首先在骶岬水平切开右直肠旁沟进入到左侧 Ｔｏｌｄｔ 间隙，向头侧分离直至肠系膜下动脉根部进行血管处理，途中注意保护肠系膜下神经丛、左侧输尿管和生殖血管，向足侧分离进入直肠后间隙，由中线向两侧行“隧道式”分离，其间注意保护双侧腹下神经，并识别直肠骶骨筋膜和直肠侧韧带。 直肠前方的分离在 Ｄｅｎｏｎｖｉｌｌｉｅｒｓ筋膜的前方进行，要注意保护精囊腺或阴道后壁。

目前，全直肠系膜切除（ＴＭＥ）已成为直肠癌手术的基本原则，结肠系膜完整切除（ＣＭＥ）在结肠癌手术也获得越来越多外科医生的认同。 此外，随着腹腔镜下盆腔自主神经保护、低位保肛和侧方淋巴结清扫等技术的进一步优化，腹腔镜结直肠癌手术已臻于成熟。

    ２． 腹腔镜胃癌手术不断优化：腹腔镜胃癌手术由于解剖层面复杂，处理血管数目多，清扫淋巴结范围广泛，故而对术者技术的要求很高，国内可规范开展的医疗中心数量有限。 行腹腔镜胃癌手术时同样需辨认重要的解剖标志，遵循正确的外科平面。 李国新 ［１］ 提出，胰腺是腹腔镜胃癌手术的中心标志，胰周间隙及其向周围的延伸是胃周解剖天然

的外科平面，如在胰尾上缘的胰前间隙可定位胃网膜左血管，胃窦下方的胰前间隙可定位胃网膜右血管，胰体上缘的胰后间隙可定位肝总动脉、胃左动脉、脾动脉和腹腔动脉，肝胰襞内可定位肝总动脉，胃胰襞内可定位胃左动脉等。 在此基础上，将远端胃周围淋巴结清扫划分为 ５ 个区域， 即左下区域（第 ４ｓｂ 和 ４ｄ 組）、右下区域（第 ６ 和 １４ｖ 组）、右上区域（第 ５ 和 １２ａ 组）、胃体后方中央区域（第 ７、８ａ、９ 和 １１ｐ 组）和肝胃之间（第 １、３ 和 ５ 组）。 腹腔镜胃癌手术若围绕胰腺这一中心标志向胰周逐步推进，解剖层面会非常清晰，淋巴结清扫会更加顺利，最终手术将更加高效、安全。 近年，国内腹腔镜胃癌手术发展迅速，手术流程日益优化，脾门区淋巴结清扫、腹腔内消化道重建等技术难题逐步攻克。 但腹腔镜胃癌手术仍缺乏统一规范，质量良莠不齐，因此，标准化和规范化的腹腔镜胃癌手术仍需加强培训和推广，手术准入制度的建立迫在眉睫。

     二、 腹腔镜胃肠手术的技术不断创新

    １． 手助腹腔镜技术的开展：腹腔镜手术与传统开腹手术相比，具有创伤小、出血少、疼痛轻、术后恢复快和住院时间短等诸多优势。 但腹腔镜胃肠手术由于技术难度大和学习曲线长，不易于外科医生掌握，尤其在开展初期，如果术者不熟悉腹腔镜下解剖，缺乏手的触觉，术野显露困难，团队配合难以默契，手术时间通常会很长，由此可能增加术后并发症

的风险。手助腹腔镜（ｈａｎｄ鄄ａｓｓｉｓｔｅｄ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｓｕｒｇｅｒｙ，ＨＡＬＳ）通过一个小的辅助切口置入“蓝碟”装置， 使术者一只手臂进入腹腔协助完成手术，既保持了手术的微创性，又恢复了手的触觉，可帮助术者更好地做出判断，并且“蓝碟”可保证气腹不受影响。 ＨＡＬＳ 的出现使腹腔镜手术的难度降低，对于初学者，腹腔镜手术变得更加安全，手术时间明显缩短，可作为开腹手术向腹腔镜辅助手术过渡的技术，但并非必经阶段。 目前，ＨＡＬＳ 最多应用在结直肠手术中。 Ｍｏｌｏｏ 等 ［２］ 一项荟萃分析共纳入 ３ 篇ＲＣＴ 研究，比较了 ＨＡＬＳ（９６ 例）和常规腹腔镜结直

肠手术（９３ 例）的近期疗效，结果显示，ＨＡＬＳ 的中转开腹率较常规腹腔镜手术明显下降，但手术时间和术后并发症两者差异无统计学意义。 当然，ＨＡＬＳ亦有其技术局限性，例如，术者手臂在腹腔内占据一定空间，可能会影响腹腔镜器械的操作，而手在腹腔内操作过多或将增加腹腔粘连的风险。 由于ＨＡＬＳ 必须使用防漏气装置，而目前使用的“蓝碟”价格昂贵，无疑增加了患者的医疗成本。

    ２． 全腹腔镜手术的开展：腹腔镜辅助胃肠手术需借助腹部小切口进行消化道重建，因此，腹部切口难以进一步缩小。 得益于腹腔镜下新型吻合技术的出现， 外科医生开始进行全腹腔镜胃肠手术的尝试，即在不开腹的情况下在腹腔内进行消化道重建，从而使切口更小更美观、手术更微创。 目前，全腹腔镜胃肠手术报道最多的是部分结肠切除，主要是右半结肠切除术。 Ｇｒａｍｓ 等 ［３］ 比较了全腹腔镜（５４ 例）和腹腔镜辅助（５１ 例）部分结肠切除术的临床疗效，结果显示，全腹腔镜组虽然手术时间延长，但术中出血更少，术后患者排气更早，止痛药物使用和术后并发症均明显减少，术后住院时间缩短，提示全腹腔镜手术更具微创优势。 Ｌｅｅ 等 ［４］ 通过比较全腹腔镜（５１ 例）和腹腔镜辅助（３５ 例）右半结肠癌根治术的临床疗效发现，全腹腔镜组中转开腹率趋于降低，而手术时间、术中出血、术后并发症及术后住院时间两组差异无统计学意义，且全腹腔镜组在清扫淋巴结数目和３年无病生存率方面亦与腹腔镜辅助组相当，提示全腹腔镜手术对于结肠恶性肿瘤亦可取得满意效果。 ２００２ 年，Ｋａｎａｙａ 等 ［５］ 首次报道了全腹腔镜下应用直线切割闭合器进行残胃鄄十二指肠吻合的新技术，即三角吻合或 Ｄｅｌｔａ 吻合技术，有效推动了全腹腔镜远端胃切除术的发展。 ２００９年，Ｏｋａｂｅ 等 ［６］ 将三角吻合技术首先应用于腹腔镜下食管鄄空肠吻合， 使全腹腔镜全胃切除术更加简单而安全。 目前，三角吻合已成为全腹腔镜胃癌术后消化道重建的标准技术。 此后，Ｋａｎａａ 等 ［７］ 总结了 １００ 例连续行全腹腔镜远端胃切除术的病例资料，术后仅 １ 例患者发生吻合口瘘，平均随访 ５４．９个月后， 仅 １ 例出现倾倒综合征，２ 例出现反流性食管炎，显示出较好的疗效。 最近，Ｏｋａｂｅ 等 ［８］ 对单中心 ３４５ 例行全腹腔镜胃切除术的病例（远端胃２４１ 例，全胃 １０４ 例）进行分析，这是迄今全腹腔镜胃癌手术的最大规模研究，结果显示，术后早期并发症发生率为 １７．３％，吻合口相关并发症发生率为５．６％，与传统开腹手术相比明显降低，随访中位数２９．６ 个月后，无 １ 例发生吻合口狭窄，粘连性肠梗阻发生率仅为 １．５％，均明显低于传统开腹手术。 目前， 国内关于全腹腔镜胃癌手术的报道亦日渐增多，但多数研究病例数较少。 由于全腹腔镜手术技术难度较大，经验还需不断积累，远期疗效仍有待进一步观察，全面开展尚需时日。

    ３． 单孔腹腔镜技术的开展：常规腹腔镜手术通常需要建立 ３～５ 个穿刺孔，为进一步降低穿刺孔可能带来的疼痛、出血、疝及内脏损伤等风险，并进一步减少手术瘢痕， 更加微创的单孔腹腔镜手术（ｓｉｎｇｌｅ鄄ｉｎｃｉｓｉｏｎ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｓｕｒｇｅｒｙ，ＳＩＬＳ）应运而生。ＳＩＬＳ 通常在脐下或肠造口处作 ３～５ ｃｍ 长的切口，置入特定的单孔装置，通过该装置同时置入镜头和特制的腹腔镜器械进行手术操作，并经此切口移除标本，完成消化道重建。 自 Ｐｅｌｏｓｉ １９９２ 年报道了首例单孔腹腔镜子宫切除术之后，ＳＩＬＳ 逐渐被用于进行简单的普通外科手术，如阑尾切除、胆囊切除和疝修补等，直到２００８年，学术界才出现单孔腹腔镜结直肠手术的报道 ［９鄄１０］ 。目前ＳＩＬＳ几乎可以完成包括右半结肠、乙状结肠、直肠和全结肠切除在内的全部结直肠手术，应用范围亦从良性疾病逐渐拓展到恶性肿瘤，ＳＩＬＳ 的安全性和可行性亦得到越来越多的文献支持。 Ｍａｇｇｉｏｒｉ 等［１１］一项荟萃分析共纳入１５ 篇对比 ＳＩＬＳ（４９４ 例）与常规腹腔镜（５８１例）结直肠手术疗效的回顾性研究，结果显示，ＳＩＬＳ 的手术切口更小，术后住院时间更短，而中转开腹率、术后并发症发生率和手术时间与常规腹腔镜手术基本相当。Ｋｉｍ 等［１２］ 最新报道的多中心回顾性研究共纳入 ２５７ 例接受 ＳＩＬＳ 的结直肠癌患者， 手术切口平均长３.８ｃｍ，中转开腹率为 ０．７８％，术后并发症发生率为 １３．２％，术后再住院率为 ５．８％，提示，由腹腔镜手术经验丰富的医生选择性地为患者实施ＳＩＬＳ 结直肠癌手术是安全的。但是，由于 ＳＩＬＳ 的发展时间尚短，目前仍缺乏关于 ＳＩＬＳ 的 ＲＣＴ 研究及远期疗效的报道， 因此，ＳＩＬＳ 的临床应用仍仅限于个别腹腔镜技术成熟的中心。 当然，ＳＩＬＳ 亦有许多技术壁垒，由于器械置入部位相对集中，容易相互干扰，影响手术视野及操作，并且器械和光源同轴在一定程度上会影响术者对深度和距离的判断，从而增加了手术难度和医生的疲劳感。

    ４． 经自然腔道标本取出技术的开展：无论是腹腔镜辅助手术，还是全腹腔镜或单孔腹腔镜手术，最终都需适当延长切口来移除标本。为进一步消除体表切口，追求手术的微创性和美观性，经自然腔道标本取出技术（ｎａｔｕｒａｌ ｏｒｉｆｉｃｅ ｓｐｅｃｉｍｅｎ ｅｘｔｒａｃｔｉｏｎ，ＮＯＳＥ）在腹腔镜结直肠外科中得到应用。 目前，开展较多的 ＮＯＳＥ 主要有经肛门和经阴道取出标本两种方式，根据解剖位置的不同，经肛门术式主要

用于左半结肠、 乙状结肠和直肠切除的手术中，而经阴道术式主要用于右半结肠的手术。 Ｆｒａｎｋｌｉｎ 在１９９３年最早报道了腹腔镜结直肠手术经肛门取出标本的术式。 迄今，关于 ＮＯＳＥ，样本量最大的研究同样由 Ｆｒａｎｋｌｉｎ 等 ［１３］ 报道，该研究共纳入 ３０３ 例腹腔镜结直肠手术行 ＮＯＳＥ 的病例，其中经肛门取出标本 ２７７ 例，经阴道取出标本 ２６ 例，前者平均用时１６４ ｍｉｎ，后者平均用时 １５９ ｍｉｎ，与常规腹腔镜手术基本相当， 经肛门组术后严重并发症发生率为３．６％，经阴道组术后无一例出现严重并发症，但术中有 ２ 例因分别损伤乙状结肠和直肠而行预防性回肠造口，两组术后平均住院时间分别为 ６．９ ｄ 和５．５ ｄ，与常规腹腔镜手术报道基本相当。 因此，作者认为，腹腔镜手术中应用 ＮＯＳＥ 技术是安全有效的，与经肛门取出标本相比，经阴道取出标本的技术更加复杂，但是借助特殊的装置同样可有效避免邻近脏器的损伤 ［１３］ 。 Ｐａｒｋ 等 ［１４］ 对腹腔镜右半结肠癌切除术后分别经阴道和常规取出标本的各 ３４ 例患者进行配对分析， 结果显示，ＮＯＳＥ 组术后疼痛更轻，住院时间更短，术后并发症趋于减少，且清扫淋巴结数目与常规组无异，中位随访 ２３ 月，无一例出现阴道局部肿瘤复发和阴道后壁切开相关并发症，提示 ＮＯＳＥ 安全可行，近远期疗效均满意。 经自然腔道内镜外科技术（ｎａｔｕｒａｌ ｏｒｉｆｉｃｅ ｔｒａｎｓｌｕｍｉｎａｌｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｓｕｒｇｅｒｙ，ＮＯＴＥＳ）是目前可实践的微创外科技术的最高阶段，通过胃腔、阴道或直肠等人体自然腔道，借助特殊的内镜和器械进行腹腔内手术，术后体表不留任何瘢痕，但限于目前手术设备和器械的发展，ＮＯＴＥＳ 部分技术壁垒尚难完全攻克。 因此， ＮＯＴＥＳ 当今还主要停留在理论阶段，临床实践有待继续探索。 而在 ＮＯＴＥＳ 技术真正成熟之前，腹腔镜或机器人手术联合 ＮＯＳＥ 可作为有效的替代技术。

    三、 腹腔镜胃肠手术的循证医学证据不断积累

    １．腹腔镜结直肠癌手术的循证医学证据：目前，腹腔镜结肠癌手术已有较强的循证医学证据支持。早在 20 世纪末，欧美国家便开始了一系列比较腹腔镜与开腹结肠癌手术的大宗病例 ＲＣＴ 研究。２００２ 年报道的巴塞罗那试验是世界上第一个比较腹腔镜和开腹结肠癌手术的 ＲＣＴ 研究 ［１５］ 。 随后，美国的 ＣＯＳＴ 研究 ［１６］ 、欧洲的 ＣＯＬＯＲ 研究 ［１７］ 和英国的 ＣＬＡＳＳＩＣＣ 研究 ［１８鄄２０］ 陆续报道，支持腹腔镜结肠癌手术的证据不断增多。 多数研究认为，腹腔镜结肠癌手术后功能恢复快、住院时间短以及不增加术后并发症和死亡风险，且远期复发率和生存率与开腹手术差异亦无统计学意义。 ＣＬＡＳＳＩＣＣ 研究是第一个同时涵盖结肠癌和直肠癌病例来比较腹腔镜

和开腹手术疗效的多中心 ＲＣＴ 研究，共纳入 ２７ 个中心、７９４ 例患者的资料，最新随访结果显示，腹腔镜手术患者的总生存期（８２．７ 月比 ７８．３ 月）和无病生存期（７７．０ 月比 ８９．５ 月）均不劣于开腹手术，腹腔镜亦未增加肿瘤局部复发和远处转移的风险 ［２０］ 。但 ＣＬＡＳＳＩＣＣ 研究的不足在于，参加单位多数缺乏腹腔镜手术经验，中转开腹率高达 ２９％，而这项研究表明，中转开腹与术后预后不良明显相关 ［２０］ 。

    如上所述，腹腔镜在结肠癌手术的安全性和根治性已被多项权威 ＲＣＴ 研究充分验证， 但在直肠癌、特别是中低位直肠癌的应用仍缺乏足够的证据支持。ＣＬＡＳＳＩＣＣ 研究初步证实，腹腔镜手术同样可安全应用于直肠癌，并与开腹手术疗效相当。 Ｌｕｊａｎ等 ［２１］ 和 Ｎｇ 等 ［２２］ 的单中心 ＲＣＴ 研究均显示，腹腔镜直肠癌手术可得与开腹手术相似的近期和远期疗效。 韩国的 ＣＯＲＥＡＮ 研究 ［２３］ 和欧美的 ＣＯＬＯＲⅡ研究 ［２４］ 是目前仅见报道的两项比较腹腔镜和开腹直肠癌手术的多中心 ＲＣＴ 研究， 值得一提的是，ＣＯＲＥＡＮ 研究中所有病例均接受了术前同步放化疗。 上述两项研究的近期疗效均显示，腹腔镜手术虽然耗时较长，但术中出血少，术后肠道功能恢复快，ＴＭＥ 手术完成率、环周切缘阳性率及清扫淋巴结数目均与开腹手术相当，且腹腔镜并未增加术后并发症和死亡风险 ［２３鄄２４］ 。 近期的 ＣＯＲＥＡＮ 研究报道了术后 ３ 年的随访结果，提示腹腔镜直肠癌手术３ 年无病生存率（７９．２％比 ７２．５％）、总生存率（９１．７％比 ９０．４％）和局部复发率（２．６％比 ４．９％）与开腹手术相比差异均无统计学意义，因此，腹腔镜手术可被推荐用于同步放化疗后的中低位直肠癌［２５］ 。ＣＯＬＯＲⅡ研究 ［２４］ 是目前比较腹腔镜和开腹直肠癌手术规模最大的 ＲＣＴ 研究，其中腹腔镜手术 ７３９例，开腹手术 ３６４ 例，但由于募集截止时间较晚，其远期疗效尚未报道，结果非常令人期待。 此外，正在进行的 ＪＣＯＧ０４０４、ＡＣＯＳＯＧ Ｚ６０５１ 等 ＲＣＴ 研究同样将为腹腔镜结直肠癌手术治疗提供更多的高水平证据。

    ２． 腹腔镜胃癌手术的循证医学证据：相比于结直肠癌，腹腔镜胃癌手术的循证医学证据仍然缺乏，特别对于进展期胃癌。由于中、日、韩三国为胃癌高发国家，故目前对比腹腔镜与开腹胃癌手术的大宗病例 ＲＣＴ 研究主要来自于中、日、韩三国。 韩国的ＫＬＡＳＳ鄄０１ 研究和日本的 ＪＣＯＧ０９１２ 研究旨在评价腹腔镜胃癌手术在Ⅰ期胃癌中的应用。 ＫＬＡＳＳ鄄０１研究中期报告显示，腹腔镜手术的并发症发生率和死亡率与开腹手术差异无统计学意义 ［２６］ 。 截至２０１０ 年，该研究已完成 １２个中心１４１５例病例的招募，最终结果将在２０１５ 年公布.ＪＣＯＧ０９１２ 研究开始于２０１０ 年，计划招募 ９２０ 例Ⅰ期胃癌病例，最终结果的发表尚待时日。 在 ＫＬＡＳＳ鄄０１ 研究的基础上，韩国开展了旨在评价腹腔镜在进展期胃癌应用的ＫＬＡＳＳ鄄０２ 研究。同样，日本的 ＪＬＳＳＧ０９０１ 研究和中国的 ＣＬＡＳＳ鄄０１ 研究均为针对进展期胃癌的多中心ＲＣＴ 研究， 中国的 ＣＬＡＳＳ鄄０１ 研究计划招募 １０５６例病例，笔者也是此项研究的主要参与成员，预计今年将完成全部病例招募。随着上述多项针对胃癌的 ＲＣＴ 研究陆续开展， 腹腔镜胃癌手术的循证医学证据将更加充足。

     最近，来自韩国 ＫＬＡＳＳ 研究组的一项回顾性多中心病例对照研究共纳入 ２９７６ 例胃癌病例，其中腹腔镜手术 １４７７ 例，开腹手术 １４９９ 例，结果显示，对于具有相同分期的病例，腹腔镜组总生存率和无复发生存率与开腹组基本相当，而术后并发症发生率（１２．５％比 １５．１％）和死亡率（０．５％比 ０．３％）两组差异无统计学意义，提示腹腔镜胃癌手术的近、远期疗效均不亚于开腹手术 ［２７］ 。此外，中国的ＣＬＡＳＳ研究组近期也报道了一篇回顾性多中心队列研究结果， 共分析了 １１８４ 例局部进展期胃癌的连续病例，结果显示，腹腔镜胃癌手术后并发症发生率和死亡率分别为 １０．２％和 ０．１％，３ 年总生存率和无病生存率分别为 ７５．３％和 ６９．０％，即使对于Ⅲ期胃癌亦分别可达 ６０．５％和 ５９．３％，提示，腹腔镜手术在进展期胃癌同样可获得满意的近、远期疗效 ［２８］ 。

    综上，腹腔镜胃肠外科经过 ２０ 余年的发展，已发生了翻天覆地的变化，流程优化和技术创新齐头并进，临床实践和证据积累相辅相成。 随着现代科技的高速发展， 新的理念和技术还将不断涌现，手术将变得更加微创而安全。但医学是一门严肃而神圣的学科， 各项新的技术在全面推广应用之前，一定要经过临床实践的反复检验，获得充足的证据支持，惟其如此，腹腔镜胃肠外科才能步入良性发展的轨道，为广大患者带来福音。