摘要目的：探讨妊娠合并结石致顽固性肾绞痛安全有效的临床治疗方法。方法：妊娠合并输尿管结石致肾绞痛经保守治疗无效患者2 6例，孕7～3 4周．平均2 7周。结石最大径4—1 3 m m。输尿管上段结石8例，中段5例，下段1 3例。1 8例(中下段结石患者)采用I期手术(输尿管镜下气压弹道碎石取石)，8例(上段结石患者)采用Ⅱ期手术(即先放置双J管，生育1个月后行Ⅱ期输尿管镜碎石取石治疗)。结果：2 4例术后肾绞痛消失：2例单纯放置双J管者仍有间断轻微肾绞痛，用解除输尿管平滑肌痉挛药物可以缓解。8例未碎石患者在结石排出前每4个月更换双J管。2 6例均顺利度过围产期，并产健康婴儿。结论：腔内泌尿技术治疗妊娠合并输尿管结石致顽固性肾绞痛是安全有效

    关键词肾绞痛；腔内泌尿技术；妊娠；结石

    妊娠合并输尿管结石致肾绞痛，并发率不高，是尿石症的一种特殊类型，但其诊断和治疗较为棘手。妊娠期，尤其是中晚期的解剖和生理变化较大，如处理不当，可危及母婴生命。我们对2 0 0 7年5月至2 0 1 1年5月对2 6例妊娠合并输尿管结石致顽固性肾绞痛的患者进行了治疗，效果满意。报告如下。

1资料与方法

1．1一般资料本组患者2 6例。年龄(2 6．4 1-4-0．9 0)岁(2 1～3 3岁)，孕期(2 2．8 8±2．8 1)周(7—3 4周)。结石最大径4—1 3 m m。左侧输尿管结石1 l例，右侧1 5例。上段‘8例(2例合并肾结石)，中段5例，下段1 3例。轻度肾积水1 7例，中度肾积水9例。2 5例患者术前经B超确诊，1例输尿管下段结石经输尿管镜检查确诊。所有患者均表现为持续性或反复发作的剧烈肾绞痛，而且经保守治疗，症状不能缓解。

1．2治疗方法患者在尿道黏膜麻醉或椎管内麻醉下进行手术。截石体位，输尿管上段结石患者，尿道黏膜表面麻醉下用O l y m p u s 8 F／9．8 F输尿管硬镜沿斑马导丝导入5 F双J管：1例插入导丝失败，改用硬膜外麻醉，进镜将结石推人肾盂后，放置5 F双J管，其中有2例在结石排出前每4个月更换双J管．生育1个月后行Ⅱ期输尿管镜碎石取石治疗：中下段结石患者行I期手术治疗，l例尿道黏膜麻醉下夹出结石留置双J管，1 7例硬膜外麻醉下．行输尿管镜气压弹道碎石术并留置双J管，术后双J管留置至分娩后1个月取出。

2结果

    经I期或Ⅱ期治疗后患者肾绞痛、发热等症状消失或减轻。1 8例I期手术患者结石一次取净者(1 0 0％)；8例(Ⅱ期)结石患者一次取净者6例。2例因合并肾结石，结合体外冲击波碎石治疗，3个月后排净。2 6例均顺利度过围产期，所有患者术后没有明显的产科并发症。生产时间为孕3 8～4 2周。患者术后每月复查B超，未见输尿管内结石残留，患侧肾脏积水减轻或消失。

3讨论

    妊娠合并泌尿系结石真正的发生率不甚清楚，约为4～5 0／万…。妊娠期由于解剖和生理的改变，治疗时要兼顾母子的安全，所以受到产科和泌尿外科医生的重视。在妊娠早期，输尿管平滑肌受孕激素及自主神经功能影响，妊娠至第7周因黄体酮肌松作用及子宫压迫，使输尿管扩张、蠕动明显减少．导致尿液淤滞、泌尿系感染[，尤右侧明显。结石在排出过程中又由于上述因素排出不易而致肾绞痛。长期梗阻可合并感染、结石及输尿管狭窄，而症状持续发作又可诱发流产、早产等严重并发症。而在诊治过程受到很多限制，必须避免X

线、c T检查，以免造成胎儿畸形或影响正常发育。B超具有无创、准确率高等优点[，可作为妊娠合并肾绞痛时的首选诊断方法。但由于肠道气体及结石部位使其具有一定的局限性。对个别不能确诊者，可行输尿管镜检查。如果条件许可。磁共振尿路造影(M R U)检查是一种很好的办法处理.

    妊娠合并输尿管结石致顽固性肾绞痛一定要慎重。一方面严重肾绞痛和炎症的刺激可诱发子宫收缩，引起出血、流产等，结石的梗阻又损害肾功能等；另一方面，治疗时应用药物、技术操作有许多禁忌。鉴于6 6％一8 5％孕妇的泌尿系结石可以自然排出E 5 3，所以我们首先考虑保守治疗。即解除输尿管平滑肌痉挛、止痛。一般不考虑使用排石药物、体外冲击波碎石及开放手术治疗，易导致早产或流产[6]。当保守治疗失败后应采取积极的外科治疗[。妊娠合并输尿管结石急症外科治疗原则为：解除梗阻，防治感染，确保母婴安全_8 l。笔者认为，如有下情况应及早外科内镜介入治疗：(1)尿路出现梗阻积水并感染者；(2)既往有反复顽固剧烈绞痛病史，妊娠期发作经保守治疗1 d无效者；(3)双侧输尿管结石或孤立肾输尿管结石并肾功能损害者。有关I期或Ⅱ期治疗，笔者认为：对于身体条件好、早或中期妊娠、感染症状轻、结石位于输尿管中下段患者，均可考虑I期取石治疗；对于结石位于输尿管上段、晚期妊娠、感染症状相对重患者宜Ⅱ期治疗较为安全。

    本组资料显示，1 8例(中下段结石患者)采用I期手术(输尿管镜下气压弹道碎石取石)均一次成功，成功率1 0 0％，8例(1 I期)结石患者一次取净者6例。2例因合并肾结石，结合体外冲击波碎石治疗，3个月后排出。2 6例均顺利度过围产期，所有患者术后没有明显的产科并发症。实际操作时，只要我们严格要求无菌，保证操作过程在直视下腔内进行，降低灌注压力，操作轻柔细致，尽可能将结石击碎成<2 m m的细砂石．避免反复用取石钳在输尿管腔内进出夹取碎石．这样手术创伤及对孕妇和胎儿的影响是很小的．是安全的。

    总之，我们认为治疗妊娠合并输尿管结石致顽固性肾绞痛，当保守治疗失败后，在确保母婴安全的原则下，结合患者的实际情况和医院的医疗技术条件，采取积极的I期或Ⅱ期治疗是安全有效。