2 0 0 5年第1 0 0届美国泌尿科学会年会纪要

关键词：不育症；睾丸肿瘤；泌尿科

    第1 0 0届美国泌尿外科(A U A)学术会议于2 0 0 5年5月在圣安东尼奥市科学中心举行，出席会议的代表来自世界各地。本次会议内容丰富，形式多样，有讲座、特邀报告、经验交流、临床观摩、新产品展览等。作者参加了本次大会中的不育症、勃起功能障碍、睾丸肿瘤及其他有关疾病的讨论会，现将会议主要内容报告如下。

1生殖医学

1．1基础研究少精子症患者的精子在冷冻及解冻过程中易出现D N A破碎现象，提示其D N A完整性及染色体稳定性方面存在缺陷。将促红细胞生成素基因转染大鼠睾丸组织，可增加细胞内雄激素水平，减缓低温保存所导致的生精功能损害。附睾梗阻可使生精功能严重受损，睾丸重量降低。基底膜受损及淋巴细胞浸润，提示免疫性损害参与此过程。利用无毒性同位素标记法进行其动力学研究，发现人类的生精周期少于5 0 d。

1．2不育症的病因及高危因素不育症及精子质量低下是睾丸癌的高危因素，无精子症患者的睾丸癌发病率较高。睾丸生精功能受损、睾丸癌、尿道下裂及隐睾易合并存在，称之为睾丸生精功能障碍综合征(T D S)。

    精索静脉曲张多发生于瘦人，而胖人较少，提示肠系膜上动脉的‘胡桃夹现象’(肠系膜上动脉与主动脉形成胡桃夹，压迫左肾静脉)可能参与精索静脉曲张的发病。由自由基积聚所引起的精子D N A损害，精子质量下降，可能参与精索静脉曲张导致生育能力低下或不育症的发病。

    高温对精子的损害是可逆性的，高温因素去除后，精子质量的恢复呈时间依赖性。对于未恢复者应寻找其它不育因素。补充由高半胱氨酸所导致降低的维生素B 6、B 1 2及叶酸，可增加睾丸动脉供血，提高精子的数量及质量。精液抗自由基酶活性降低，自由基水平升高，使精子活动力下降，可解释吸烟对男性生殖功能损害的机理。H P除引起胃炎及胃溃疡外，尚可以通过免疫机制导致不育，抗H P治疗可提高精子质量。传统认为输精管吻合术后无精子症是由附睾梗阻所致，但D e R o s a l i a认为部分患者由睾丸生精功能障碍所致。

1．3精液检查及不育症病因诊断目前，WH O对

    诊断有无生育能力的精液正常值的规定偏高，在有生育和无生育人群之间存在明显的重叠区。精子的形态比精子活动力及密度在区别有无生育能力方面更重要，精子D N A完整性缺陷可降低生育能力，而不育症患者精子D N A完整性缺陷明显增加。精索静脉曲张患者行精索静脉结扎术可明显提高精子D N A完整性。检测精液中精子D N A破碎程度可预

测不育症的病因。6 o％具有高精子D N A破碎程度(>6 0％)的患者不育原因为睾丸后因素(感染及部分精道梗阻)，若排除感染因素后，应考虑部分精道梗阻因素。相关基因D N A甲基化P C R特异性分析对诊断K i n e f e l t e r综合症具有高敏感性、高特异性、

快速及价廉等优点。

    睾丸组织中存在高血流区及低血流区，高血流区的精子质量明显高于低血流区。取高血流区的睾丸组织可明显提高卵细胞胞质内单精子注射(I C S I)成功率。在行输精管再通术时，若近端未见精子或精子碎片，提示附睾处梗阻，应探查附睾，行输精管附睾管吻合术。行输精管附睾管吻合术的可能性与输精管结扎术的时间长短呈正相关。反复流产、反复行体外授精(I V F)失败病例精子染色体x、Y及常染色体1 3、1 8及2 1的异常率明显增高，故行I V F及I C S I前应进行遗传学咨询和胚胎植入前基因诊断.

2睾丸肿瘤

腹腔镜下后腹膜淋巴结清扫术(R P L N D)在诊断非精原细胞肿瘤隐性后腹膜淋巴结转移方面与开放性手术具有相同的精确度，但病残率却明显降低。高分期中一高危的非精原细胞肿瘤化疗后，再手术切除后腹膜淋巴结可提高其肿瘤控制率。对于化疗后血清肿瘤标记物仍增高的非精原细胞肿瘤患者行R P L N D可提高其生存率。非精原细胞肿瘤患者化疗后可行改良的R P L N D，疗效满意。5 1 1例化疗后加行R P L N D的非精原细胞肿瘤患者，4 5％在切除的淋巴结标本中含有畸胎瘤成份，4 0％为畸胎瘤。2 8％睾丸标本没有畸胎瘤成份的患者在切除的淋巴结标本中含有畸胎瘤成分，故认为畸胎瘤是化疗后后腹膜淋巴结标本常见的组织类型。

3 E D

3．1流行病学保留神经血管束的前列腺癌根治术(N S R P)后患者勃起功能主要与术前勃起功能有关，双侧神经管束保留者勃起功能较单侧佳。前列腺癌根治术(R P)后患者勃起功能与术后性欲、心情状态及有无尿失禁密切相关。高潮时漏尿(e l i m a e．t u r i a)是R P后常见的并发症，发病率为4 5％，严重影响性生活质量。E D发病率与冠心病的程度及临

床表现类型相关，多血管病变的慢性心绞痛患者E D发病率较单血管高。E D是心脑血管疾病的预测因子。西地那非治疗无效的E D患者多为老年人且多合并严重的动脉供血不足。

3．2基础研究内皮型一氧化氮合酶(e N O S)磷酸化机制改变所导致的e N O S活性降低及由特异性糖化机制所导致的e N O S功能受损分别参与老年性E D及糖尿病性E D的发病。由阴茎海绵体平滑肌细胞减少和1型胶原增加所造成的阴茎海绵体静脉关闭不全常见于老年患者及2型糖尿病患者，参与老年性及糖尿病性E D的发病。内源性及外源性的细胞凋亡通路在神经病变性及糖尿病性E D中均被激活，从而导致一氧化氮(N O)水平降低，引起E D。

    阴茎海绵体神经(C N)横形切断可诱发阴茎海绵体平滑肌细胞和内膜细胞凋亡，西地那非对C N损伤所导致的海绵体组织改变具有保护作用，从而保护勃起功能，而此种保护作用与神经再生无关。双侧C N切除后，不仅海绵体组织而且阴茎血管组织亦发生形态学改变，这可部分解释R P术后神经损伤为什么出现动脉性和静脉关闭不全性E D。动脉性E D阴茎勃起组织中氧自由基产物有积聚现象，抗自由基治疗对勃起组织有保护作用。氧自由基清除剂仅脂肪酸或硒对糖尿病患者阴茎海绵体组织有保护作用。

3．3诊断早期检测夜间阴茎肿胀试验(N P T)可帮助选择N S R P后的药物应用。若出现阴茎勃起，说明神经完整性良好，可选用5型磷酸二酯酶抑制剂(P D E 5一I s)以利于海绵体平滑肌组织重建；反之，神经完整性受损，可选用血管活性物质海绵体注射台疗以利于自发性阴茎勃起功能恢复。

3．4治疗单独应用伐地那非或与仅拮抗剂或抗高血压药物合用并不增加心血管方面的不良反应。P D E 5-I s可作为“男性健康药片”用来治疗或预防良性前列腺症状、E D及心血管病。长期应用西地那非或他达拉非并不产生耐药性。R P后早期应用尿道内前列腺素E滴注(M u s e)可增加患者性活动频率，增加性交次数，缩短神经恢复时间。

4 PE

4．1基础研究坦索洛(T a m s u l o s i n)易导致射精功能障碍，降低精囊、输精管的收缩是仅受体拮抗剂导致射精障碍的主要原因。

4．2诊断主观对射精的控制能力、性伴侣对性生活的满意程度或个人痛苦程度联合在预测P E方面明显较阴道内射精潜伏期时间(I E L T)好。射精控制能力及性生活满意程度均可单独评价P E，且可靠、有效。

4．3治疗达泊西汀3 0 m g或6 0 m g按需治疗可明显延长I E L T，增加射精控制能力，提高性生活满意度。其不良反应主要有恶心、头痛、腹泻及眩晕。达泊西汀与西地那非及他达拉非无明显药代学相互作用，联合应用耐受性好。伐地那非对P E有潜在的治疗作用。他达拉非与氟西汀缓释剂合用可明显延长I E L T，治疗P E。

5阴茎异常勃起

    阴茎海绵体中5型磷酸二酯酶下调参与镰刀性贫血性阴茎异常勃起的发病，应用非拉司提(f i n a s—t e r i d e)可减少或控制其反复发作的次数。选择性动脉栓塞治疗高血流性阴茎异常勃起安全有效，且可预防E D发生。对于保守治疗无效的缺血性阴茎异常勃起患者应在阴茎海绵体纤维化未发生前尽早行阴茎假体植入术，以防以后海绵体纤维化造成植入困难。

6．1流行病学I 8％的P D患者有严重的阴茎畸形，4 3％患有E D，最常见的畸形是背侧弯曲，其次是腹侧弯曲。漏斗形畸形易发生于年轻患者，所导致的弯曲角度最小，但其血管状态最差；而腹左或腹右侧弯曲畸形易发生于老年人，血管状态最好。

6．2基础研究P D患者纤维斑块中纤维降解酶及胶原降解酶抑制剂一纤溶酶原激活物抑制剂类型1(P A I一1)及胶原降解酶抑制剂一金属蛋白酶组织抑制剂(T I M P s)的含量明显增高，可进一步抑制胶原降解使纤维斑块逐渐增大，提示纤维化参与P D发病。

6．3诊断1 0％的P D患者存在远端阴茎背动脉一海绵体动脉间穿支动脉，故在行阴茎伸直术前应行多普勒超声检查以了解有无此血管，术时加以保护以防术后发生E D。

6．4治疗干扰素治疗P D，安全有效。维拉帕米治疗P D，可减缓疾病进展速度。脂肪重组的超氧化物歧化酶(S O D)局部治疗早期P D安全有效，特别是减轻疼痛及减缓疾病进展速度。利用阴茎海绵体脚白膜作补片治疗P D阴茎畸形，效果佳，操作简单，且不致阴茎缩短。P D易导致阴茎折断，在修复阴茎折断时可同时治疗P D所引起的阴茎弯曲。7中老年男性雄激素部分缺乏综合征雄激素低下的发病率在>5 0岁的中老年男性人群中约为2 5％。年龄、抑郁及E D可预测雄激素低下发病的可能。中老年男性雄激素缺乏调查表可作为筛选性激素低下的工具。

8女性性功能障碍(F S D)

    F S D的发病与年龄呈正相关，在美国其发病率约为4 0％。局部应用前列地尔可治疗绝经后女性性欲低下。5一羟色胺(5一H T)2 A／2 C受体及黑皮质激素受体参与女性性活动，5一H T 2 A／2 C受体激动剂D O I或黑皮质激素激动剂M T一Ⅱ与雌激素及孕激素联合应用均可治疗绝经后妇女性功能低下。

9手术

    尿道重建术可造成短期的性欲低下及E D，随时问延长，性欲及阴茎勃起功能可恢复正常。球部尿道重建术对阴茎勃起功能无影响，术后阴茎勃起功能与患者年龄及术前勃起功能密切相关，而与尿道狭窄的位置、长度、程度，病因，修补方法及所用材料无关。

    结合区域淋巴结清扫，必要时辅以化疗或放疗，远端尿道肿瘤行保留阴茎手术是可行且有效的。改良N i g r o化疗及放疗方案，可作为浸润性尿道癌治疗方案，以保留阴茎。