医源性输尿管损伤的诊断和治疗

【摘要】  目的  探讨医源性输尿管损伤的易发因素及诊治。方法  回顾性分析20例输尿管损伤患者的临床资料。结果  20例均为单侧损伤，左侧12例，右侧8例。发生于外科手术6例，妇产科手术9例，骨科手术1例，血管科手术1例，泌尿科手术3例。术中发现14例，术后发现6例。腔镜下手术损伤4例。19例行一期输尿管修复手术，其中1例因尿瘘等并发症修复失败，行肾造瘘。结论  医源性输尿管损伤可行一期修复手术，预防重在对其正常生理及病理状态下解剖部位的辨认。

【关键词】  医源性  损伤  输尿管

 输尿管损伤在临床上并不多见，究其原因大多为医源性所致，其预后与诊断和治疗密切相关。我们于1994年2月至2003年12月共诊治医源性输尿管损伤20例，报告如下。

对象与方法

一、一般资料

本组20例，男8例，女12例；年龄32~84岁，平均53.3岁；均为单侧损伤，其中左侧12例，右侧8例。

二、损伤原因

20例中外科手术损伤6例，其中盲肠癌、盲肠非霍奇金淋巴瘤行回盲部切除术2例，结肠脾区脂肪瘤行左半结肠切除术1例，结肠癌行左（右）半结肠切除术损伤3例。妇产科手术损伤9例，其中子宫肌瘤、子宫内膜异位症、宫颈原位癌行全子宫切除术4例，子宫内膜异位症行子宫次全切除术损伤1例，子宫肌瘤伴阴道前壁膨出行阴式子宫切除术1例，子宫肌瘤行腹腔镜下子宫切除术损伤1例，双侧卵巢癌行卵巢加瘤细胞减灭术损伤1例，剖宫产手术损伤1例。骨科手术损伤1例，因腰4~5椎间盘突出症行腰椎间盘手术而损伤。血管科手术损伤1例，因反复左髂股动脉栓塞取栓术后，左髂动脉瘤切开术而致损伤输尿管。泌尿科手术损伤3例，其中输尿管结石套石损伤2例，腹腔镜取石损伤1例。

三、损伤类型

20例医源性输尿管损伤根据不同部位分为：上段2例，中段7例，下段11例。根据手术方式不同分为：经腹开放手术损伤15例，内镜下损伤4例，阴式子宫切除损伤1例。根据损伤机制不同分为：横断、剪开、撕裂 例，缝扎 例，外膜损伤 例。

四、临床表现及诊断

在本组20例中，术中发现手术野有清亮液体或淡血性液涌出者以及管状组织损伤者14 例，其中包括腹腔镜输尿管损伤1例，输尿管镜取石网篮撕裂输尿管壁2例，阴式子宫切除损伤输尿管1例。术后因发热、腰痛（严重者肾绞痛）、肾区叩痛等临床表现而发现者6例，其中2例B超示腹膜后液性暗区。静脉肾盂造影（IVP）示大多有不同程度的肾盂输尿管扩张、积水，显像延迟。逆行造影3例，向上插管受阻，2例有造影剂渗漏。 MRI示输尿管下段梗阻3例。确诊时间为术后4～25d，平均 12d。

五、治疗方法

对术中发现的14例均行一期输尿管修复术。术后发现的6例者中，4例一般情况好，局部无感染及组织炎性反应，行一期修复术。本组20例中输尿管上段损伤2例，其中1例结肠肿瘤侵犯导致术中分离横断输尿管，行输尿管端端吻合术，术中留置F8硅胶管作支架，1例为腹腔镜取石剪断部分输尿管，即刻经输尿管镜放置双J管，并做输尿管修补。

输尿管中段损伤7例，其中2例为结肠癌根治术中不慎切断输尿管，行输尿管端端吻合，并留置硅胶管作支架，自输尿管远端另戳口引出；2例局部剪断、撕裂输尿管者，分别发生于结肠肿瘤切除及输尿管结石弹道碎石术中，行局部修补后留置双J管；1例盲肠癌术中剪破部分输尿管，破口较小，1例结肠癌术中损伤输尿管外膜，致部分黏膜膨出，予局部修补，未放置支架；1例有腹膜后包裹性积液、尿囊肿，先行患肾穿刺造瘘以及局部囊肿穿刺引流，于3 个月后行输尿管二期修复手术。

下段输尿管损伤11 例，妇产科手术损伤的 9例均发生于下段，其中3 例切断者行输尿管膀胱再植术，术中留置硅胶支架管，自膀胱引出；1例输尿管损伤局部暴露完整，行输尿管端端吻合术，置双J管作内支架；1例输尿管部分剪断，因位置较低，修补后经膀胱镜放置双J管；误扎 2例，分别行输尿管膀胱隧道式吻合，留置双J 管作支架及行膀胱瓣输尿管成形术，置硅胶管自膀胱引出；阴式子宫切除术中损伤 1例，经阴道局部修补后，经膀胱镜放置输尿管导管作支架；腹腔镜子宫切除术损伤 1例，因延迟诊断，经输尿管镜试行放置双J管成功；输尿管结石弹道碎石术中损伤 1例，术中留置双J管；血管科手术损伤 1例，行输尿管端端吻合术，留置双 J管作支架。

本组术中支架选择：经膀胱镜放置输尿管导管或双J管；经输尿管镜留置双J管；开放手术中放置双J管或F7～8硅胶管。拔除支架管时间：输尿管导管于术后5～7d ，硅胶引流管于术后12～14d ，双J管于术后4～8 周。

结 果

本组1例一期修复术后，反复出现血尿、伤口渗血、尿瘘，局部动脉瘤形成并出血，遂行肾造瘘，等待二期膀胱瓣输尿管吻合或自体肾移植术。19 例术后恢复顺利，随访 3个月至9 年，排尿正常，复查肾图及IVP，示双侧尿路引流通畅。3例IVP 示患侧显影稍延迟，轻度肾积水，排泄通畅。

讨 论

医源性输尿管损伤大多发生于外科手术操作中，尤其是在盆腔和腹膜后的手术。输尿管损伤的文献报道中，子宫切除术中损伤占15% ，其次是结肠、直肠的手术占10% ，盆腔手术如卵巢肿瘤切除和经腹的尿道固定术占8% ，腹部的血管手术占6%［1］。在妇产科手术中，输尿管损伤的发生率为0.5%～1.5%；腹膜间位的结肠切除术中为0.3%~5.7%；泌尿科的手术中，尤其是输尿管周围的操作，其发生率高达21% 。在开放手术中，至少有1／3的输尿管损伤病例会被发现，并得以及时处理。腹腔镜等微创技术所致的输尿管损伤不易在术中及时发现，一旦术后出现发热、腰痛等症状才被认识。在20世纪80 年代初期，几乎没有输尿管损伤的发生，而5 年后，随着腹腔镜的发展，其发生率上升至25%［1，2］。

输尿管损伤的诊断是决定其治疗和预后的关键。术中如能及时发现，可以一期修复，免除再次手术的痛苦。若术中见到切口创面、输尿管走行区有渗液，提示输尿管有破损或横断；输尿管增粗、局部蠕动增强，提示有误扎。本组20 例中有14 例为术中发现。术后诊断可根据术后出现的不明原因腹胀、腰腹痛、发热、血尿、腹腔积液或腹膜后包裹性积液等症状，B超、肾图及IVP 可为诊断提供帮助，有时为明确诊断还可行逆行插管造影、CT或MRI 。腹腔镜手术损伤输尿管的术中表现以及术后延迟诊断的诊断依据与开放手术类似［3］。本组资料中，输尿管损伤的术后确诊时间为4~25d。

输尿管损伤的危险因素有巨大的子宫肌瘤、子宫内膜异位症、盆腔炎或曾经盆腔手术所致的盆腔粘连及盆腔或者腹膜后肿瘤引起的浸润；在腹腔镜手术中解剖位置辨认不清、误夹或分离中伤及输尿管，输尿管镜操作中视野不清，套石篮使用不当等。本组资料中妇产科手术所致的9例输尿管损伤，有7例因子宫肌瘤、子宫内膜异位症而行子宫切除术，手术途径有经腹、经阴道及腹腔镜下三种方式。Harkki-Siren等［4］报道不同方式的子宫切除术中，输尿管损伤的发生率分别为经腹0. 07%、经阴道0.02%、腹腔镜下1. 39%，损伤部位大多在骨盆边缘漏斗韧带处，卵巢血管正好横过输尿管。外科手术所致6例中，输尿管损伤大多与肿瘤粘连、局部解剖不清有关。血管外科1例，因在同一部位5次手术反复取栓、动脉瘤切开、人造血管移植而伤及输尿管。泌尿科手术损伤者中1例腹腔镜下操作不当致撕裂伤，另2例为输尿管镜碎石后以套石篮取石，通过输尿管第二狭窄处困难，考虑与解剖因素及走行迂曲有关。

手术损伤输尿管的种类很多，例如钳铗、电灼、穿孔、撕脱、横断甚或切除以及误扎，有时由于过度游离输尿管而损伤了输尿管的血液供应，也会引起输尿管缺血坏死。从输尿管损伤的类型中可以推断，除穿孔、横断或切除可致术中尿液直接渗漏外，对手术损伤输尿管重视不够也可导致输尿管损伤的延迟诊断，腹腔镜手术也是如此。本组6例术后诊断，损伤原因与此相似。

医源性输尿管损伤主要采取一期修复。由于输尿管膀胱再植、膀胱瓣输尿管成形、膀胱腰大肌固定以及开放或腹腔镜下自体肾移植等技术的应用［5］，已很少对输尿管损伤患者行肾切除术。一般在手术中发现的输尿管损伤均可以不同术式行一期修复。本组有14例术中及时发现，均行一期修复，术中留置硅胶支架或双J管作内引流，13例预后良好，占93%。1例因伤口多次手术且合并出血、尿瘘，再次行血管搭桥手术时，由于输尿管下段及髂血管损伤较重，同期行肾造瘘，考虑3~6个月后再行膀胱瓣输尿管成形术或自体肾移植术。对于术后延迟诊断的输尿管损伤，如术后2周内发现者，我们认为应积极修复；如损伤已超过2周，但缺损不重亦可试行输尿管镜下放置引流（双J）管。本组1例置管成功，4周后复查B超腹膜后尿囊肿消失。文献报道，输尿管支架在输尿管损伤的治疗中并非很有效［6］，如微创治疗内支架引流失败，则行传统的手术修复。Oh等［3］甚至报道输尿管支架不仅未能减轻尿性囊肿，而且一旦除去支架管，仍会出现输尿管狭窄。对于患者一般情况差、发热、局部组织炎症反应重、有脓性分泌物、腰痛等梗阻症状，以及尿瘘时间长，腹膜后有尿性囊肿等，宜先行尿液转流（手术或穿刺肾造瘘）及尿囊肿的引流，3个月后再行输尿管修复术，既可保护肾功能，又可减少并发症。

医源性输尿管损伤的预防，术前是否行静脉肾盂造影或安放输尿管支架并不十分重要。最好的预防措施是，术者要熟悉输尿管的正常解剖以及在病理情况下辨认迂曲变形的输尿管，避免输尿管的损伤。术中一旦怀疑有输尿管损伤，应尽量证实或排除，以期早诊断，早治疗。