传染病学教学中应加强循证医学教育

摘要：循证医学是20世纪末发展起来的一种新兴的医学教育模式，已成为世界医学领域关注的热点，为医学各个领域的发展带来了新的启示与机遇。如何根据当代医学发展的潮流适时引入循证医学的理念、思维和方法，灵活、有效地运用到传染病学教学实践中去，是适应2l世纪医学教育的需要，更是新世纪传染病学人才培养的需要。

关键词：循证医学；传染病学；教学改革

    长期以来，我国的医学教育采取的是以“教师为主、课堂教学为主、教材为主”的传统教学模式1，在当今医学模式由生物医学模式向社会一心理一生物医学模式转变的过程中，反映新世纪世界医学发展趋势的新生事物——循证医学(Evidence—based medi—cine，EBM)的出现带动了传统医学模式和医学教育模式的改变。循证医学代表当今世界上最先进的临床医学教育模式和发展方向，为医学各个领域的发展带来了新的启示与机遇。如何根据当代医学发展的潮流适时引入循证医学的理念、思维和方法，灵活、有效地运用到传染病学教学实践中去，是适应21世纪医学教育的需要，更是新世纪传染病学人才培养的需要。

    1 循证医学的概念

    循证医学是20世纪末发展起来的一种新兴的医学教育模式，已成为世界医学领域关注的热点。它起源于20世纪80年代，循证医学即为“遵循证据的医学”，著名临床流行病学家Da—vid Sackett将其定义为：慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究依据来确定患者的治疗措施2-3。循证医学的核心思想是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际情况和意愿三者相结合，既反映了临床医学的最高目标，又对医务人员提出了更高的责任要求。

    循证医学模式的提出，从根本上实现了从生物医学模式向社会一心理一生物医学模式的转变，反映了世界医学的发展趋势，代表了现代医学的前进方向，为临床医学教育改革开辟了一个崭新的领域。循证医学是一种方法学，为临床教学提供了一种全新的方法。从临床医学教育角度看，循证医学既是一种新的思维方式，又是在这种认识方式指导下为临床研究和实践提供科学依据的方法论。其实质是一个新式高效的终身学习和主动学习的临床医学教育模式。循证医学以问题为先导，循证、评价、决策的思维方式与近年推崇的以问题为中心，启发式理论教学，创新设计型实验教学等现代医学教育思想相吻合。强调不仅要将既往经验和知识传授给学生，更重要的是应将严谨的思考问题和解决问题的能力教给学生，并通过对信息的真实性、可靠性分析及治疗效果的科学评价，培养学生求真务实的科学作风、创新精神、实践能力和高尚的道德品质。

    2 传染病学教学中存在的问题虽然教学改革已进行许多年，但目前的传染病学教学仍以

传统教育模式为主，强调以传授知识、获得经验为目的，以培养知识经验型人才为目标，采取以“教师为主、课堂教学为主、教材为主”的方式。这种传统的教育模式的弊端是显而易见的，主要表现在以下几个方面。

    2．1 课程结构不合理

    传染病学课程除理论知识外，还包括临床操作技能、临床思维能力、人文关爱及沟通技巧，注重实践能力的培养。传统的教学模式未能及时引进和吸收国际先进的医学教育标准和改革成果，课程结构不合理，表现在教学计划安排大量理论课程和较少的技能训练，忽视学生能力和素质的培养，致使理论与实践脱节。

    2．2 课程内容陈旧、教学方法落后

    教学内容陈旧，跟不上医学知识更新的步伐。教材与教学大纲的编写和更新周期比较长，没有将新兴学科、边缘学科、交叉学科及时融入教学，因此教学内容往往滞后于现实医学科学的发展。沿用传统的以教师、课堂和教材为中心的教学模式，强调教师的主导性，强调教师在传输知识中的绝对权威，而没有体现学生的主体性，不注重学生思维能力的培养，重视知识传授，忽视与学生的思想感情交流。教学方法呆板，要求学生死记硬背医学基本理论知识，学生学习的主动性难以很好发挥。这种机械、刻板、缺少领悟的教学方式不利于调动学生的学习主动性，限制了学生创新思维能力的发展。

    2．3 考评机制不建全

    只注重理论考试，而忽略临床实际能力的客观评价，使得学生偏离学习目标。为了获得好成绩，将重点放在死记硬背理论知识上，而非解决实际的临床问题的能力。另一方面，这种单一的考核方式，也误导了学生本应努力的方向，使之缺乏实践的积极性，不易将书本理论知识与丰富多变的临床实际相结合。这种模式培养出来的学生，其实际工作能力特别是创新精神和创造能力不足，不利于人才的培养。

    3 在传染病学教学中加强循证医学教育

    3．1 加强循证医学教育的重要性和意义

    循证医学有利于教师教育观念的更新。传染病学是一门理论性、实践性和应用性都很强的学科。传染病的表现千差万别；随着科学技术迅速的发展和环境的变化以及微生物的变异，疾病谱也处于变化之中；新的传染病和治疗方法层出不穷。面对循证医学发展和新的医疗模式的客观要求，传染病学教学的终极目的不仅要把学生培养成经验丰富的病史采集者和体检者，考虑周详的诊断者和治疗者，还应加强创新精神和创造能力的训练培养，强化医学生的主体意识和主动学习的精神。循证的过程，就是学生利用所学知识提出问题、解决问题的过程。循证医学实践不仅要求学生熟悉和掌握专业基础知识、基本理论和基本技能，以及教师和高年资医师的个人临床经验，而且要求学生能够主动获取世界范围内最新的资料、信息和科学研究成果。在循证医学实践过程中，不但要告诉学生什么是正确的答案，而且要培养学生怎样自己去寻求正确答案。循证医学鼓励学生的创造性思维，不要墨守成规地把教科书奉为经典，应该紧跟世界医学发展的节拍。因此，将循证医学引入传染病学教学实践有利于培养学生的创新能力，真正实现培养未来合格人才的目的。

    循证医学有利于促进教学内容和方法的改革。循证医学要求学生及时获取当代国内外最佳科学成果，随时把握专业学科的发展动态，收集最新信息资料，解决医学问题。在循证医学实践过程中，需要回答临床医学需要解决的问题，就要通过计算机网络技术，高效率地寻求解决问题的科学依据，需要阅读和评价大量的国外医学文献，同时需要扎实的英语基础和医学专业知识。这就要求我们对现有的教学内容进行更新、补充、修订，以利于达到教学内容的新颖、精简和实用。

    循证医学是以问题为中心的临床研究方法学，对每一个病例、每一种诊疗方法，教师要引导学生积极参与“提出问题、寻求证据、系统评价”的全过程。在循证的过程中，学生是实践的主体，在掌握一定的专业理论知识的基础上，要学会利用计算机网络技术，获取临床最佳证据。这种教学过程决定了教师必须运用启发式、学导式等教学方法，开展教学活动。循证医学强调实践的重要性，从实际意义上为启发式和学导式提供充分的空间和条件，同时，改变学生被动学习、死记硬背的局面，强化学生的主体意识，激发学生主动学习的精神，真正达到“授之以渔”的教学目的。

    3．2 加强循证医学教育的措施

    加强循证医学知识的普及，强化师资队伍建设。广泛宣传，全员培训，积极引导，加强循证医学知识的普及。这些知识主要包括：循证医学的重大意义与作用，循证医学的概念与核心思想，循证医学实践的基本步骤及含义，科学证据的作用、类型和特点，循证医学信息资源和数据库及其使用等。只有普及了这些相关知识，才能提高教师和学生的循证医学意识，把循证医学理念贯穿于教学和学习中 。

    教师必须具备循证医学的知识和教学意识，是在传染病学教学中建立循证医学教学模式的关键。所以广大教师应当转变医学教育观念，通过各种方式学习和掌握循证医学的相关理论、知识和方法，并在教学中贯穿循证医学教学思想。教师要认识到，循证医学教学模式取代传统的教学模式是医学发展的趋势。要充分认识循证医学的本质、意义、价值，熟悉循证医学的基本内容、基本精神和主要程序，掌握实践循证医学的各种知识、技巧，并改进临床教学工作。要求教师在实施教学过程中更新以下观念：①从传播临床知识转变为教会学生学习；②让学生从死学转变为巧学；③ 从被动接受转变为主动求学；④ 从短期充电转变为终身教育；⑤变知识经验型人才的培养目标为创新开拓型人才培养目标 。

    积极培养临床循证思维和创新思维能力。临床思维能力和临床操作技能培养都是教学改革的重点。临床思维能力主要靠人的大脑通过观察、思维、实践运筹等来完成，是实践能力的深层表象。在教学中要坚持循证思维和创新思维并重。循证思维是临床思维的基石，它注重知识的系统性、人体的整体观，不断产生问题从而不断激励创新，而创新思维的成果在解决问题的同时又成为新的证据，由此推动临床医学和基础医学向前发展，体现了以问题为中心的思维。因此，要使学生真正成为一名合格的临床医生、有较优化的专业知识结构和较高的临床综合应用能力，就必须加强学生的临床思维训练，提倡启发式教学和实验设计教学。按照循证医学的要求，可采取“以学生为中心，以问题为中心”的传染病学教学模式，在临床教学中，选择适当的病例进行病案讨论。学生讨论时，教师将讨论的内容变成问题提出，学生利用各种信息资源，如通过图书馆、网络、请教专家等途径，获得问题的答案后，再返回到课堂进行交流，学生变被动学习为主动学习，教师主要把握方向，布置任务及经验总结，指导学生系统、全面地制定治疗方案，用收获到最多的临床依据来确定患者的诊断及治疗措施，达到强化学生临床思维、提高学生处理常见传染病的技能。

    培养以病人为主的人本主义思想。在传统医学中，医生是绝对主宰，病人只能被动地接受治疗。而在循证医学中，病人应该充分参与临床决策，医生有义务将自己获得的证据如实告知患者，告诉对方有哪些有效的诊疗方法，及这些诊疗方法的副作用及价格等，帮助病人依据其价值观，作出知情的选择。掌握这一要素，对医学生而言，重要地是解决两个问题：一是确立医患沟通的思想观念；二是掌握沟通技巧。要求带教教师除了要具备高尚的医德外，还要传授其“敏锐的倾听技巧和广博的社会人文知识。唯其如此，才能站在病人的经历、个性和文化背景的角度理解病人的疾苦。”才能从患者的实际需求出发，考虑患者的利益，采取利大于弊的治疗措施。

    4 结束语

    循证医学是临床医学发展的必然趋势，在医学教育中引入循证医学理念也是医学教育发展的必然要求。从传染病学的教学实际出发，在教学过程中不断灌输和施行循证医学教育，将循证医学模式有机地融入传染病学教学中，使学生在学习中不断自觉遵循循证医学的基本原则，目的是让他们在转型的关键阶段就具备较扎实的专业技能和科学的临床思维的能力，为今后住院医生培训以及专科进修培训打下良好基础，更是为他们自觉应用循证医学并终身学习创造有利的条件。