摘要：分析传染病学临床见习面临的困难，结合贵阳医学院附属医院传染病学临床见习带教现状，就如何提高传染病学临床见习质量提出几点建议。

    关键词：传染病学；临床见习；困境；对策

    临床见习是医学生学习医学知识的一个重要阶段，是从理论到实践的重要桥梁。临床见习的好坏将对医学人才的培养产生重大的影响。传染病学是内科学中的一门重要学科；近年来，随着社会的进步和医学的发展，传染病的疾病谱发生了很大的变化，加上传染病存在季节性与地域性等特点，使传染病学临床见习在新形势下面临诸多难题_l J。多年的临床带教工作使我们对此体会颇深。本文就如何提高临床见习的教学质量进行探讨。

    1传染病学临床见习教学中面临的困境

    1．1社会上普遍存在忽视传染病的思想

    由于科技进步及人民生活条件的改善，2 O世纪人类征服传染性疾病取得了巨大的突破，传染病的许多病种及发病率呈逐年减少乃至消灭的趋势(如天花，乙脑)，烈性传染病发病率大幅度下降。这给了人们一个错觉，误认为传染病威胁人类的时代已经成为历史。更有人认为在2 1世纪人类将彻底消灭传染性疾病。在这种思想的影响下，传染病的教学地位受到怀疑，相当一部分人认为传染病教学无足轻重；部分医学院校及教师不同程度忽视了传染病学的教学，有的甚至削减了传染病学的教学时数。同时，在医学生中由于多年来形成的固有观念，学生普遍存在重视内、外科，轻视传染科的思想，有的认为传染病学是一门正在死亡的学科，不值得花功夫去认真学习；有的则认为只要不在传染科工作，学习传染病实际意义不大。对2 0 0 9学年在我科见习的8 0名学生进行的调查结果显示：7 5％的学生认为传染病学是“小科目”，不需要花太多精力去学习；8 2．5％的学生认为自己不会到传染科工作，不用学得太好。这种消极的学习态度在很大程度上影响了教学效果。

    1．2示教病例的匮乏

    近年来在传染病学见习中越来越难找到合适的教学病例，示教病例无论在病种还是数量上都十分缺乏。这也是导致学生对传染病学失去学习兴趣的客观原因之一，对见习教学效果影响很大。究其原因主要有以下几方面。

    住院的传染病病种减少。随着社会发展及科技进步，经典传染病的病例数急剧减少。加上医疗制度的改革，患者医疗费用自付部分增加，轻症病人不愿住院治疗。如贵州省是伤寒高发区，每年夏秋季都有较多伤寒病例，但9 5％以上患者都不愿住院治疗，而选择门诊治疗；另外各医院及科室的经济效益均与收治病人的多少有关，造成医院内各科室间截留传染病患者。这些都导致教学医院的传染科几乎成了肝炎科的代名词，我科近5年住院病人中9 0—9 5％都是肝炎患者，只收治了2例流行性出血热患者，1例疟疾，1例乙脑；其他传染病如钩端螺旋体病已有2 0年未收治。学生见习过程中看来看去都只能看到肝炎病人，传染病教学成为“纸上谈兵”。

    传染病有较强的季节性及地域性。在夏秋季节见习的学生很难见到流行性脑脊髓膜炎；而在冬季见习的学生，见到细菌性痢疾、伤寒、流行性乙型脑炎的机会又很少；再如黑热病、流行性出血热等病种在疫区就读的学生可能见到，而在非疫区的学生则不太可能见到该类病种。

    患者法律意识的不断增强。随着我国法制建设的推进，人们的自我保护意识增强，病人及家属强调“隐私权”，不愿意配合教学，导致了示教病例难寻。2 0 0 9年9月对我科1 0 2名住院病人的调查显示：仅1 1％的患者同意作为示教病例。

    医学院校招生规模的扩大，临床见习学生人次明显增加。由于近年来高校扩招学生人数大增，在病例不多的情况下，一个病例可能会让很多学生反复见习，导致病人不耐烦，不愿意继续配合，加大了临床见习的难度并形成恶性循环。在2 0 0 9年9月我科同意作为示教病例的患者中，9 8％的患者只同意配合一次，2％的患者勉强同意配合2次，没有一个患者同意配合3次或3次以上。

    1．3学生对传染病心存恐惧

    我们发现部分见习学生不愿意接近病人，更不愿意对患者进行体格检查，分析原因是心存恐惧，怕被传染。2 0 0 9学年，对在我科见习的8 0名学生也进行了这方面的调查，结果显示：8 0名学生中“害怕”被传染的学生达6 5．0％，“有点怕”的占7 5．0％；有6 2．5％的学生只准备看，不准备进行体查；“会”准备固定的衣物在见习时使用，见习结束后丢弃的学生为2 0％，“可能会”的占3 2．5％；7 0．0％学生的家长在学生见习前询问见习是否安全，会不会被传染；5 2．5％的家长告诉学生不要“摸病人”；有6．2 5％的家长甚至叫学生不要参加见习以免被传染。这样根本不能达到见习的教学目的。

    ．4教师方面

    除了前述部分教师对传染病教学缺乏重视外，目前的教师队伍明显年轻化，对大纲要求讲授的一些经典传染病本身缺乏感性认识；加上教学医院的人员配备是一种双轨模式：医师兼教师，担任临床教学工作的教师同时亦是临床一线的工作者，日常工作负担重，在教学奖励上并无向这一层面倾斜的政策，影响了教师带教的积极性。

    1．5教学方法单一、落后在临床见习的课堂中，由于多方面原因往往仍然是教师的讲解为主，没有脱离“灌输式”和“填鸭式”的教学方法，学生始终处于被动的接受状态，学生感到枯燥无味，缺乏学习热情，见习教学效果差。

    2提高传染病学见习教学质量的措施

    2．1更新观念，高度重视，充分认识传染病见习教学的必要性和重要性

    虽然目前部分传染病的发病率呈逐年减少的趋势，但并不意味着传染病对人类健康的威胁已不复存在。自2 0世纪7 0年代至今，已发现了4 0余种过去从未认识的传染病，如S A R S、人感染高致病性禽流感等。最近1 0几年，全球范围内几乎每年都有新发传染病的流行。一些曾经已经控制的传染病又有再次流行的趋势，如结核。2 0 0 3年，我国发生的S A R S使国民经济和人民生命财产蒙受了巨大的损失。它的出现提醒人民必须重新审视传染病，更要重视传染病的临床教学，并切实把它放在一个重要地位J。教学医院管理人员要高度重视传染病的临床教学，从人员配置和分配政策上予以支持，保证一线人员积极性的发挥。

    2．2加强学生的人文教育，唤起学生的责任感和使命感

     在见习中让学生正确认识传染病的流行现状，使他们认识到抗击传染病任重而道远；另外，通过在抗击S A R S这场没有硝烟的战斗中全体医护人员表现出的救死扶伤和无私奉献的敬业精神；不畏艰险，勇敢拼搏，将生死置之度外的冒险精神，重塑了白衣天使的伟大形象这一事件，唤起学生的专业自豪感、责任感和神圣的使命感，充分调动他们的主动性，更积极地投入到临床见习中。

    2．3消除学生的恐惧心理

    传染病学见习与其他内科学见习最大的不同点是病人具有传染性，消除学生的恐惧心理就成为带教老师的首要任务。为此，我们教研室采取的措施是上好临床见习的第一课——消毒隔离及穿脱隔离衣。首先帮助学生复习传染病的传播途径，使学生了解通过采取切断传播途径的方法可以保护自己和他人不被感染。通过反复训练穿脱隔离衣，深刻领会消毒隔离的重要性及必要性。采取此方法后，8 5％的学生认识到绝大多数传染病并没有他们想象中的可怕，只要注意自我防护是不容易被感染的，从而消除了学生的恐惧心理，提高了见习热情。

    2．4加强教师队伍建设，不断提高教师队伍水平

    学生水平如何，教师是关键；教育水平的高低很大程度上取决于教师对教学的重视程度。因此应加强见习带教老师的社会责任感。端正态度，认真准备，力求上好每一课。另外，利用集体备课进行资源整合，挖掘典型病例共享，弥补青年教师经验不足的缺陷。此外还要加强教师的培训及学习，扩大对外交流，拓宽知识面，不断吸收和掌握国内外先进知识和技术，提高教师素质。面对教学医院医教兼职的现实，一线医务人员要牢固树立教学优先的思想，正确处理教学和医疗的关系，正确认识教学是一种投入，它的回报是社会性的，将更多的精力投入到教学过程，保证教学质量。

    2．5针对示教病例严重缺乏的状况，采取措施进行弥补

    首先，充分利用病种、病员。选取病情稳定并典型的病人，上课前教师与患者及家属充分沟通，争取他们最大程度的配合。不能拘泥于见习地点及时间的限制，在门诊或病房有典型病例时，组织学生利用周末、夜间等休息时问进入门诊或病房见习。其次，建设系统、全面的见习教学资源库I 4 J。为了解决病例难寻的难题，又让学生见习生动、有趣，在临床工作中还应充分利用现代科学技术，有意识地对典型病例进行录音、录像，对典型体征拍照整理并归类保存，构建见习资料库。可在夏季收集伤寒等疾病的典型病例，在人院时将询问病史、体格检查的全过程录像，录音，对典型体征拍摄照片，甚至可以对该病例的全部诊治过程进行拍摄，连同病人的基本资料予以保存建档。见习时，如缺乏相应病例，就可调出病历，结合多媒体资料，完整的再现病人的诊治过程。这样，避免单纯依靠病历进行教学的枯燥，让学生在见习时就会像见到真实病人一样生动、形象。最后，采用虚拟病人及付费病人。系统、全面的见习教学资源库建设与储备可能是解决新形势下传染病教学所面临困境最有效地途径，但随着病人法制意识的增强，他们可能会拒绝录音、录像。因此，从长远来看，我们需要寻找其他途径进行弥补。可选取一些病情稳定、典型，表达能力较强愿意与合作的病人，在见习需要时请到医院作为示教病例，我们支付相应的报酬。还可以应用M a y a仿真技术，提供逼真的虚拟病人以解决示教病例缺乏的问题』。

    2．6改进教学方法．灵活应用多种教学方法与手段

    临床见习教学效果在很大程度上取决于教师是否能恰当地选择并有效地应用各种教学方法和手段，教会学生如何运用所学知识去分析问题、解决问题。为此，可采取以下方式。

    待查病例分析法。传染病中有很多疾病有共同的症状或体征，如发热、黄疸等。见习时可根据大纲要求，分为发热原因待查，黄疸原因待查等专题进行。每个专题见习时，通过病例示教或典型病案，引导学生抓住要点，拓宽思路，全面思考，得出正确诊断，进而掌握基本的诊断方法。此法对培养和锻炼学生的综合分析和临床思维能力非常有效，并且与实际临床工作紧密结合，具有很强的实用性。

    P B L教学法。P B L(P r o b l e m—b a s e d L e a r n i n g)是一种以学生为中心围绕临床问题进行讨论的教学方法，这种方法把学习设置在一系列有意义的问题情景中，使学习者通过相互合作、沟通、批判性的反思，解决学习中面临的实际问题_5 J。例如：对一个黄疸病人，提出什么是黄疸，黄疸的分类，哪些疾病可以产生黄疸及如何鉴别不同类型的黄疸等问题，让学生独立思考、查阅教材及相关书籍，为见习病例拟定初步的诊治方案，在课堂上进行报告及辩论，教师加以启发及引导，答疑解惑，纠正错误。最后由教师进行小结，既有重点，又有系统性，并且能使课堂处于兴奋和活跃状态，让学生的学习能力、创新能力、协作及沟通能力得到很大提高。2 0 0 9学年我们同时还对在我科见习的学生进行了P B L教学法与传统教学方法的对比，结果表明接受P B L教学的学生中8 2．5％的学生认为此方法在训练自学能力、表达能力及团队协作能力方面明显优于传统教学法。

    充分利用多媒体教学资源库。临床见习中充分利用已建立的教学资源库，为学生提供丰富的文字、图像及视频等资料，使典型的临床体征、影像学改变等内容生动地呈现在学生面前，不仅可以弥补目前传染病病种单一，示教病例少的缺点，还能使学生系统、完整地了解一个病例的诊治过程，从而提高教学质量。积极开展课外教学活动。课外教学活动作为教学的一种辅助手段，可以帮助巩固课堂学习内容，增加学习兴趣，增强教学效果。我们可以尝试在学生中进行“传染病学知识竞赛”活动；在夏季组织、指导部分学生进行“贵阳市伤寒患者情况调查”活动以加深学生对我省高发传染病伤寒的传染源、传播途径、预防等知识的认识，增加学习传染病的兴趣。

    总之，临床见习是医学教育不可缺少的环节，优质的见习能帮助学生更好地实现从学生向实习医生的角色转换。传染病见习教学应适应时代的要求，树立以学生为中心，以教师为主导的教学模式，充分发挥学生的主观能动作用，引导学生主动提高自己的知识水平和临床思维能力，更好地达到教学目的，为医学生进入实习医生的角色起到真正的桥梁作用。