摘要:传染病学有其自身独特的学科特点,并且这些特点随着时代的发展而不断变化。传染病学临床见习是传染病学理论联系实际的重要桥梁,是增加学生感性认识的重要手段,其方式应随着学科特点的发展变化而不断改进。本文通过分析传染病学学科的当前特点,总结了传染病学临床见习中存在的问题,提出了具体的解决方法。通过改变临床见习模式,在临床见习过程中加以验证,收到了较好的效果。

关键词:传染病学;临床见习;模式

      临床见习教学是在临床课程实施过程中,以达到理论与实践相结合,增加学生感性认识为主要目的的临床观察和初步操作实践的一种教学形式。见习教学是临床医学教学的重要环节之一,也是课堂理论教学与临床实践相结合的桥梁。见习教学对于医学生加深和巩固对理论知识的理解具有不可替代的作用。近三年来,我们在传染病见习教学过程中做了一些初步的改革和尝试,收到了较好的效果。

1 传染病学学科的当前特点

    传染病学与其他临床学科相比,具有独特的学科特点。传染病有其特异的病原体,传染病的发生、发展及流行有其规律和特征;传染病都具有传染性;具有流行病学特征,可散发、流行或/和大流行,具有季节性和地域性。传染病的发生与流行与国家经济、社会生活水平密切相关。

近30多年来,世界上出现了40余种过去从未认识的传染病,如SARS、人感染高致病性禽流感、猪链球菌感染、疯牛病、埃博拉出血热等特殊疾病。最近10余年来,全球范围内几乎每年都有新发传染病的流行。随着自然、社会因素的变化,新的传染病还会不断出现。由于这些新的传染病不断发生,对人类的健康、生活和生产造成了严重的危害,并且在局部地区引起恐慌。传染病一旦爆发流行,其社会危害性极大。疯牛病、埃博拉出血热等疾病在我国尚未发现病例,学生根本就见不到此类患者;而SARS、人感染高致病性禽流感、猪链球菌感染等疾病在我国虽然时有发生,但限于传染病教学的不同时间和地域,学生未必能见到相应的患者,或因安全因素的考虑,不便直接让学生见习。与此同时,一些经典的传染病以及地方疫源性疾病正在逐渐减少,部分疾病已属罕见,可用于临床教学的典型病例越来越少,如血吸虫病、钩端螺旋体病等。

传染病的季节性特点。如细菌性痢疾、伤寒、霍乱、乙型脑炎等疾病多发生在夏秋季,而流行性感冒、流行性脑脊髓膜炎、麻疹等疾病多发生在冬春季。学生的课程安排是固定的,见习时间不能随意变动,要让他们在较短的见习时间内把教学大纲所要求的常见传

染病都见到是不可能的。

     目前,我国传染病的发展趋势与西方国家是一致的:主要是经典传染病减少,但新发/再发感染病增多。我国当前传染病格局的特点是:¹传染病总体发病率明显降低,经典传染病呈显著减少趋势;º部分传染病发生/回潮0,包括结核病(TB)、伤寒、脊髓灰质炎等;»性传播疾病(STD)呈增加趋势;¼发现较多新传染病,如AIDS、军团病及莱姆病等;½由于儿童疫苗预防接种的普及,部分传染病如麻疹发病年龄上移[1 -2]。

2 传染病学临床见习存在的问题

     传染病医院病种重心结构带来的问题。目前,各传染病医院收容均以各种类型的肝病患者为主,而肝病以外的传染病所占比重甚少。以我院为例,肝病以外传染病的病人占总收容不足十分之一,甚至更低。这无形中就造成了传染病见习逐渐变成了/肝病0见习为主,而其他传染病病种的见习则变成了随遇而安,今天有明天无的窘境。长而久之,学生对其他传染病缺乏感性认识,逐渐对传染病见习失去兴趣。同时,不同时间段学生见习质量的差异,最终会影响学习结果,形成人为的教育质量的差异。

     传染病课程设置带来的问题。传染病学只是隶属于内科系统的二级学科,其理论授课和临床见习时间(含考试)只有2周,而临床见习时间不足5天。让学生在短短的5天内把教学大纲所要求的常见传染病都见到是不可能的,要见到10种以上的传染病已经非常困难,绝大部分学生只能见到5 -6种。

     学生对传染病的学习缺乏兴趣。传染病不是学生毕业考试的科目,许多学生认为自己以后也不会从事这方面的工作,所以相当一部分学生对传染病的学习缺乏兴趣,不够重视。

     理论和实践脱节。学生们均先上基础理论课,再上临床理论课。临床见习时,早期学的一些基础理论知识已记不清楚了,临床理论课的内容也有部分遗忘。所以在见习中遇到一些临床问题不能用已学过的理论知识进行理解和分析,造成理论和实践脱节。

     学生学习负担重,时间紧,课外学习如看参考书、网络学习的时间少。在目前的应试教学模式下,医科大学的学生十分看重考试分数,课外时间大部分都用于复习巩固课堂上学习的知识,基本无暇看更多的课本以外的书籍,尤其是属于二级学科的传染病学,极少有学生会去选择阅读课外参考书[3]。

3 改善传染病学临床见习质量的具体方法

     带见习教师自身素质的培养。每学期传染病课程开始前,教研组集体备课,理论授课教师预讲,带见习教师参与并提出建议;课程开始后,要求带见习教师至少旁听一个完整周期的大课内容,以保证见习内容与理论授课内容的一致性;在教研组的安排下,制定统一的传染病见习方案,包括肝病部分和肝病以外传染病部分,组织带见习教师集体讨论并做修改,保证见习过程的相对规范化;鼓励教师在带见习过程中创新,依据个人能力、风格的不同,应用多媒体教学手段辅助教学;鼓励临床带教教师在带教过程中有意识的增加双语教学内容,增加英语专业词汇的应用,包括听、说、读、写。

     教研室内设置教学秘书,统一协调利用各临床科室、辅助科室(B超室、医技科室、胃镜室等)的教学资源,打破科室界限,充分利用整个医院内的患者资源、教学资源。例如因科室收容病人在一定时间段内的不同,会导致不同见习小组的同学所见、所学出现差异,教学秘书可随时调配带见习教师跨科室带教,以保证教学质量;B超室每周固定两个半天做超声引导下肝穿刺检查,患者人数有限,教学秘书统一协调保证每个同学都可以观摩到肝穿刺的具体过程。

     跟据教学计划和大纲要求,制定切合实际的见习手册,为带见习教师设立了相对统一的见习内容和见习目标。见习内容要求紧贴传染病见习大纲要求,力求尽可能包含全部大课内容,突出现阶段重点病种如病毒性肝炎、艾滋病、高致病性禽流感等;同时在见习过程中复习必要的专业基础课程内容,如诊断中的问诊、体格检查、病历书写以及鉴别诊断中的内、外、妇、儿科等内容;在七年制学生带教中,还要尽可能的联系相关学科的进展,如分子生物学相关知识等。

设定切实可行的见习目标。如前文所述,传染病整个授课时间仅仅2周,而见习时间不足5天,在这么短的时间内如果要让学生具备可独立诊断、鉴别诊断传染性疾病的能力,不免有拔苗助长、不切实际之嫌。临床见习教学总的目标应该是在临床课程实施过程中,以达到理论与实践相结合,增加学生感性认识为主要目的的临床观察和初步操作实践的一种教学形式。见习教学对于医学生加深和巩固对理论知识的理解具有不可替代的作用。因此,我们制定的见习目标就是能够让学生尽可能见到理论课程中涉及到的典型病例、典型体征、典型实验室检查结果、典型临床操作过程;在此基础上,对重点疾病如病毒性肝炎、艾滋病可作出初步的病历分析、诊断、治疗等。这样学生才能目标明确,不至于一头雾水,不知该干什么、该从哪里下手。

增加临床见习分数在整个课程分数中的比重,调动学生的见习学习热情。把学生在见习时消毒隔离概念的掌握、穿脱隔离衣、书写病历摘要、体格检查等项目分别计分,并按比例计算在总分数中,收到了很好的效果。

见习形式采用集中-分散相结合的原则。集中学习、观摩、讨论传染病相关操作如腹腔穿刺术、锁骨下静脉穿刺术、肝组织活检穿刺术以及特殊、少见病种的幻灯、图片、录像等;到各病房接触病人实地见习,尽量锻炼学生的动口、动手、理论联系实际的能力,辅助以必要的图片、录像、标准化病人等;见习中,分阶段安排讨论、总结,并由带教教师点评。

改善教学手段,提高学生的学习兴趣。由于传染病的季节性特点,要让学生在较短的见习时间内把教学大纲所要求的常见传染病都见到是不可能的。在教研组的安排下,有目的地选择典型病例、少见病例、疑难病例录制动态视频资料、采集典型体征,并整理成多媒体教学课件供带教教师分享,学生从中获益匪浅;针对地区性传染病,购进相关教学资料;在教学过程中,适当安排模拟人操作、标准化病人等辅助教学;鼓励同学充分利用互联网进行课外学习,即加深了学生对疾病的认识,又调动了学生自主学习的积极性,收到了很好的教学效果。