[摘要]目的：比较以H B s A g和H B e A g为筛查指标监控的经手术感染H B V的差别。方法：从控制传染源、切断传播途径和保护易感者3个方面比较以H B s A g和H B e A g为筛查指标的经手术感染H B V监控方法的差别。结果：H B V经单层手套传播的感染阈值为1 0 t D／m l，H B s A g阳性者、H B e A g阴性者和H B e A g阳性者的传染性达感染阈值的比率分别为1 9．2 3％、3．2 0％和8 3．8 8％，3组差异有统计学意义(P<0．0 1)。医护人员有效接种乙型肝炎疫苗后，H B V经手术传播的感染阈值为1 0 I D／m l，0．6 4％H B s A g阳性者的传染性超过感染阈值，超过者均为H B e A g阳性。结论：以H B s A g和H B e A g为筛查指标的两种监控方法在控制传染源、切断传播途径和保护易感者3个方面都存在差异。

     [关键词]传染病预防；乙型肝炎表面抗原；乙型肝炎E抗原；医院感染

    我国H B V携带率在1 0％左右，各科人院患者中不少为H B V携带者，H B V感染对医护人员构成了严重的职业性威胁，这种威胁在手术中更大。为此，我国在手术中一直使用以H B s A g为筛查指标的H B V传染源监控方法(H B s A g监控法)，该法制定于乙型肝炎(乙肝)疫苗紧缺时期，有限的疫苗首先用于阻断母婴传播，未能顾及高危成人，而现今的情况已完全不同。为此，有学者提出在医护人员有效接种乙肝疫苗的基础上，以H B e A g取代H B s A g作为手术中H B V传染源监控指标，对其阳性者采取加强防护措施的监控方法(H B e A g监控法)J。本文从控制传染源、切断传播途径和保护易感者3个方面比较两种方法的区别。

1资料与方法

1．1一般资料2 0 0 6年2月至2 0 0 7年1 2月，蚌埠医学院第二附属医院7 8 6例连续入院的手术患者。男5 6 3例，女2 2 3例；年龄5～8 2岁。患者入院时均空腹采静脉血3 m l，分离血清，于一4 0℃保存备用。

1．2方法

1．2．1 H B V血清学标志(H B V M)检测使用A-5 0 8 2 T E C A N酶标仪(E L I S A法)检测每份血清的H B s A g和H B e A g，试剂盒购于上海荣盛生物技术有限公司，按说明书操作。

1．2．2实时荧光定量P C R(F Q—P C R)法检测H B VD N A采用F Q—P C R法检测系统(型号：F Q D一3 3 A，杭州大和热磁电子有限公司)。(1)样本处理。取待测血清样本以及试剂盒中的对照品各1 0 0 I x l，分别加到0．5 m l离心管中；加入1 0 0 t x l D N A提取液I，振荡混匀，1 3 0 0 0×g离心1 0 r a i n；吸弃上清；再加入2 5 t x l D N A提取液，振荡1 0 s，1 0 0 o C干浴或沸水浴1 0 m i n；1 3 0 0 0 x g离心1 0 m i n，保留上清备用。(2)核酸扩增及检测。整个过程的不同步骤在不同操作区进行。①试剂配制(P C R前准备区)：在每个0．2 m l离心管中加入3 7．6 I x l P C R反应液，0．4 lT a q酶及0．0 6 l尿苷酶(U N G)作为反应管。②加样(样本处理区)。在反应管中加入处理过的样本、阴性对照、强阳性对照和临界阳性对照上清液及阳性参控品各2 t x l，盖紧P C R反应管管盖，转移至检测区，置于F Q—P C R仪上。③P C R扩增(检测区)。9 4℃5 S，6 0℃3 0 S，4 2个循环。

1．2．3 F Q．P C R极量稀释法检测H B V感染剂量将F Q—P C R检测H B V D N A低限作为一个H B V感染剂量(i n f e c t d o s e，I D)，用P B S液将H B V D N A阳性血液作l 0倍系列稀释，直至F Q．P C R检测到H B VD N A阴性，将其终末阳性的稀释倍数作为H B V I D数值，以此数值作为H B V传染性或病毒浓度的指标。

1．2．4缝针刺伤接种模拟试验确定手术中H B V感染阈值取使用F Q—P C R极量稀释法确定H B V浓度为(1 0～1 0)I D／m l的H B s A g阳性血液各1份j，将手术中常用的直径较大的8×2 4、3／8弧的圆形缝针(原外科7、8号缝针)依次在上述血液中浸泡3 0 S后取出，其后穿透放在2％琼脂表面的一层医用手套并刺入琼脂0．5 C l T I。使用塑料钻孔器切割每个穿刺点，切割部分放入0．9 m l P B S液中，加热熔化后以F Q．P C R检测H B V D N A，阳性切割物对应血液所含的最低H B V I D确定为H B V经手术传播的感染阈值。

1．2．5使用乙肝疫苗的防护效果接种乙肝疫苗后，接种者的抗一H B s滴度<1 0 I U／L为无防护作用，1 0～9 9．9 I U／L为低度防护作用，1 0 0～9 9 9．9 I U／L为中度防护作用，>1 0 0 0 I U／L为高度防护作用J。≥1 0 I U／L为达到有效免疫水平，表明对H B V感染具有防护能力，可使H B V的感染阈值提高1 0·I D／ml E。

1．3统计学方法采用秩和检验。

2结果

2．1  H B V M检测7 8 6例中检出H B s A g阳性1 5 6例，为H B s A g携带者。其中，H B e A g阳性者3 1例(1 9．8 7％)，H B e A g阴性者1 2 5例(8 0．1 3％)。

2．2  H B V经手术传播的感染阈值H B V经单层手套传播的感染阈值为1 0 I D／m l。

2．3  H B V传染性比较H B s A g阳性、H B e A g阴性和H B e A g阳性者的传染性>1 0 I D／m l的比例分别为1 9．2 3％、3．2 0％和8 3．8 8％，3组差异有统计学意义(P<0．0 1)(见表1)。0．6 4％H B s A g阳性者和3．2 3％H B e A g阳性者的H B V浓度超过1 0 I D／m l。

3讨论

3．1筛查传染源H B s A g监控法所得H B V经手术传播的感染阈值为1 0 I D／m l，而H B s A g阴性H B V携带者的病毒浓度都在此阈值之下，都不能成为传染源，即传染源都存在于H B s A g阳性患者中，故以H B s A g为筛查指标的预防方法对所有传染源都使用了加强防护措施，属于零危险性的防护标准。H B e A g是H B V高度传染性的血清学指标，本文研究表明H B e A g是否阳性将H B s A g携带者分类可见，8 3．8 8％H B e A g阳性H B s A g携带者的病毒浓度>1 0 I D／m l，是手术中的传染源，最大传染浓度为1 0 I D／m l；3．2 0％H B e A g阴性的H B s A g携带者是传染源，最大感染阈值为1 0 I D／m l。H B e A g监控法通过医护人员有效接种乙型肝炎疫苗将H B V经手术传播的感染阈值提高到1 0 I D／m l后，H B e A g阴性H B s A g携带者已不能成为传染源，而H B e A g阳性H B s A g携带者仍有3．2 3％可成为传染源，需要采取加强防护措施。可见，筛查传染源是两种方法的共同之处，而区别在于确定传染源的标准不同。

3．2切断传播途径屏障隔离是手术中切断H B V传播途径的基本措施。我国对手术患者采取分级防护的方法，即对非传染源采取一般屏障隔离措施，而对传染源采取加强防护措施，这种方法可节约医疗资源。H B s A g监控法将H B e A g阳性和阴性的H B s A g携带者都视为传染源，采取同样的加强防护措施；H B e A g监控法只对具有高度传染性的H B e A g阳性的H B s A g携带者采取加强防护措施，而将H B e A g阴性的H B s A g携带者视为非传染源而不予隔离。这是因为即使医护人员不接种乙肝疫苗、也不使用双层手套，也只有3．2 0％的H B e A g阴性的H B s A g携带者可经手术传播，最大传染性为感染低限的1 0倍，使医护人员发生感染并转变成慢性肝病的危险性<1／5 0 0 0 0 0 0，在医护人员进行乙肝疫苗有效免疫之后，这种危险性可下降为零。可见，分级防护是两种方法的共同之处，而区别在于需加强防护者的传染性程度不同。

3．3保护易感者使用特异性免疫方法保护易感者是H B e A g监控法的特点，也是两种方法的差别所在。H B s A g监控法制定于乙肝疫苗紧缺时期，有限的乙肝疫苗首先用于阻断母婴传播，未能顾及高危蚌埠医学院学报2 0 1 0年6月第3 5卷第6期成人，因此未考虑外科医生接种乙肝疫苗后对防护能力的影响，而是将所有H B V传染源都处于监控之下。本资料显示，1 9．2 3％H B s A g阳性携带者可经手术传播，其中1 8．5 9％在乙肝疫苗有效免疫者的防护范围之内，剩余0．6 4％超过了防护范围，超过者均为H B e A g阳性的H B s A g携带者。H B e A g监控法对这些具有高度传染性的H B e A g阳性的H B s A g携带者采取加强防护措施后，剩余的H B e A g阴性的H B s A g携带者传染性就处于医护人员的H B V免疫防护范围之内，不能经手术传播。可见，H B e A g监控法也属于零危险性的防护标准。