【摘要】针对实习医学生不重视传染病学临床实习和传染病疾病谱变化等问题，通过入科教育，明确传染病学知识的实用性；加强实习医学生的消毒隔离观念；强化实践教学，注重实习医学生的临床能力培养；提高实习医学生的医患沟通能力；培养实习医学生良好的医学道德观等，以期达到更好的临床实习及教学效果。

    【关键词】实习医学生； 传染病学； 实习质量； 教学方法

    临床实习不仅是对理论知识掌握程度的检验，更重要的是通过参与医疗实践活动，能培养实习医学生科学的临床思维、严谨的工作作风和综合运用知识的能力，在学习和临床服务中养成良好的医德医风，为今后从事医疗工作奠定基础。目前，传染病仍然威胁着人类的健康和生命，传染病相关感染的防治对人的生命和生存质量提高有重要意义[1-2]，传染病学的临床实习教学依然具有重要意义。

1 当前传染病学临床实习教学中存在的问题

1.1 对传染病学实习不重视，实习自觉性不高

    实习医学生认为将来不会从事传染病学相关工作，不愿投入太多精力，仍等待教师用“灌输式”“填鸭式”讲授知识，不主动提问，或对教师的提问“似懂非懂”；甚至于畏惧传染病，害怕接触患者，临床实习质量得不到保证。

1.2 住院的传染病病种、病例数逐年减少，部分患者不愿配合

    随着科技进步及卫生条件的改善，传统传染病的发病率大大下降[3]，如各类型的病毒性肝炎、伤寒、细菌性痢疾、霍乱、疟疾、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、钩端螺旋体病等患者较往年明显减少，而肾综合征出血热、恙虫病、艾滋病、发热查因、感染性腹泻、肝吸虫病、囊虫病患者则较往年增多。由于传染病具有传染性、流行性、地方性和季节性的特点，实习医学生在轮科2 周的实习期内常常见不到大纲要求讲授的经典传染病，如：霍乱、钩端螺旋体病、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、阿米巴痢疾等，使实习医学生对这些疾病缺乏感性认识，影响实习教学效果。

    另外，由于医疗制度改革后医疗费用自付部分增加，轻症患者不愿住院，如患细菌性痢疾、细菌性食物中毒、慢性轻度乙型肝炎、流行性腮腺炎、水痘等患者，而一些病情较重的住院患者，认为实习医学生询问病史、体格检查对自己的疾病诊断治疗没有帮助或者担心实习医学生进行技能操作如腹腔穿刺术、腰椎穿刺术等会加重病情而不愿意配合。再者，人们对医疗服务需求的变化，对医护人员要求的提高，尤其是医院开展“以患者为中心”的活动以来，患者法律维权意识增强，不愿主动成为实习医学生诊治的对象；同时，医患关系紧张导致带教教师为避免发生医疗纠纷，在技能操作上对实习医学生不放手，实习医学生实践机会减少，影响了实习教学质量。

2 提高传染病学临床实习教学质量的方法

2.1 加强入科教育，明确传染病学知识的实用性

    遵照教学管理科对实习医学生的管理要求，教研室安排由实习医学生兼职班主任负责对每批实习医学生进行入科教育，严格审核其在出科前是否完成了实习大纲内容，根据实习表现写出科实习鉴定及评定实习成绩，由实习小组长负责联系指定的带教教师讲授实习专题小课、病例讨论、教学查房，交待实习的注意事项、病区分布特点（清洁区，半污染区，污染区）等。强调上班、值班、请假等考勤制度，帮助实习医学生协调好实习、就业和考研的关系，加强纪律管理；强调传染病伴随人类而存在，今后无论从事何种临床专业工作都会接触到传染病，传染病学知识也是住院医师规范化培训考核内容之一。

    通过入科教育，大多数实习医学生意识到学好传染病学知识的重要性并珍惜2 周的实习时间，努力掌握传染病的临床规律、常见传染病的鉴别和诊断，熟知传染病的防治法规等相关知识。

2.2 加强消毒隔离观念

    由兼职班主任负责安排传染病的消毒隔离课，以提问、互动方式对所学的各种传染病的传播途径、隔离种类进行复习，反复练习穿（戴）、脱隔离衣、帽和口罩，以出科考试的形式掌握传染病消毒隔离要求，以身体力行打消他们对传染病患者的顾虑和畏惧，建立正确对待传染病患者的心态，强化无菌意识和隔离观念，在进行各种操作时严格执行消毒隔离

制度，切断传播途径，防止院内交叉感染。

    实习医学生反映通过对不同传染病的传播途径、隔离措施的提问，加深其对传染病学总论和各论的流行病学知识及隔离种类的理解，口试也提高其语言表达能力，促使其熟悉所管患者的情况，能结合病例进行综合学习，培养了实践能力[4]。

2.3 强化实践教学，注重临床能力培养

2.3.1 充分认识典型病例的诊疗全过程

    详细掌握患者的症状、体征、流行病学资料及辅助检查等相关信息是进行临床诊治的关键。在治疗组教师新收病例时，主要由实习医学生询问病史，带教教师结合具体情况，运用提示、纠正、引导等多种手段来帮助其学会正确的病史采集方法，强调有针对性、目的性的病史询问，对不规范或不仔细的体格检查手法及时床边示教。尤其通过典型病例，如遇到发热原因不明患者的腹股沟区发现恙虫病的焦痂体征，或发热皮疹患者口腔黏膜有麻疹黏膜斑体征时，提醒实习医学生，任何特殊体征的发现或流行病学资料的询问，都有可能是明确诊断、缩短诊断时间、及时治疗的关键环节，让其认识到细致体格检查的重要性。在指导实习医学生完成电子医嘱之前，带教教师对患者的临床症状及异常体征进行提问、启发思考，找出初步诊断依据，需要与哪些疾病鉴别，正确写出治疗医嘱及需要进一步做哪些检查，协助明确诊断及鉴别诊断。在每天的查房中指导实习医学生学会观察患者病情的发展变化和分析相关检查结果的临床诊断意义，做好上级医师的查房分析记录；强调完整的观察、诊治典型传染病全过程的重要性。鉴于实习期仅2 周，部分患者病情未愈，实习医学生就必须轮转到另一科室实习的情况，鼓励并要求其利用业余时间回科室跟踪这些典型病例的诊疗全过程，达到充分认识和掌握传染病病例。

    实习医学生从实践教学中获得了充实的体验，加深了对典型传染病病例诊疗过程的理解，更重要的是学会掌握分析推理和认识疾病的临床思维方法，培养其善于寻找问题、分析问题和解决问题的能力，在临床实践中不断培养医学生的敬业爱岗精神。

2.3.2 执行实习大纲内容

    安排有丰富临床教学经验的主任医师对每批实习医学生开展教学查房、病例讨论课，结合病例提出问题，引导其应用基础课的理论分析病因、发病机理，结合病理生理学等知识解释患者出现的症状体征，综合归纳患者的信息，找出疾病的诊断要点、鉴别诊断依据，确定治疗方案及介绍该疾病诊治方面的新进展。病例讨论中有意识地穿插西医综合考试的知识点，纵向联系基础与临床知识，既有利于考研复习考点，又有利于对疾病临床特点及治疗有更深刻的理解，指导其结合临床实际问题寻找解决办法，鼓励实习医学生利用业余时间通过网络信息技术了解感兴趣的医学学科发展新动态[5]。

    传染病具有发热、皮疹的共同特点，对每批实习医学生组织以发热症状为主线的专题小课“发热、皮疹性疾病的鉴别诊断”，从发热皮疹待查病例着手，启发实习医学生从已学过的传染病学、儿科学、内科学、皮肤学等相关知识角度思考，轮流发言，列出初步诊断及相应的依据，教师在分析的过程中运用归纳法将发热皮疹性疾病归纳起来，总结皮疹出现的时间、形态、分布以及伴随症状，对所学内容进行梳理，使知识的脉络更加清晰。

    实习带教中，只要病情允许，尽量放手让实习医学生在带教教师指导下完成有关操作技术，如腹腔穿刺术、胸腔穿刺术、骨髓穿刺术、腰椎穿刺术等，增加动手机会。在出科前完成经治疗组教师批改的手写完整病历1 份，入院记录2 份，促使其熟悉传染病学的病历书写规范和要求，增强书写医疗文书的熟练能力。

     通过2 周的实习，实习医学生提高了问诊、查体、病历报告等初步的、规范的临床思维学习能力，实习医学生认为专题小课更贴近临床实际工作的角度，并且体会到：学好临床基本功，锻炼观察能力，养成全面观点，掌握临床思维方法是今后从事任何临床专业的优秀医师必备的素质。

2.4 提高实习医学生的医患沟通能力，培养良好的医学道德观

    带教教师以身作则、言传身教，在详细、正确的病史询问和系统的体格检查过程中，注重指导实习医学生掌握具体的沟通技巧，引导其提问，营造宽松和谐的谈话气氛。避免“审问”式问话，态度要诚恳，言语要亲切，要善于倾听患者的病史陈述，恰当地打断患者无关病情的冗长讲述，以通俗易懂的方式和语言及时、反复向患者及其家属沟通。要重点了解关于病情分析、疾病诊断、治疗方案、注意事项、饮食管理等问题，不歧视传染病患者，同情和理解患者的疾苦，以取得患者及家属的理解，最大限度地增加医患之间的信任与理解，让患者主动配合医疗护理，达到治疗疾病的目的。实习医学生通过不断练习，增加了面对患者的自信心，在临床具体工作中急患者所急，想患者所想，培养作为医生应具有的职业感和责任心[6-7]。

2.5 重视实习医学生的反馈意见，不断改进带教方法

    在实习过程中，教学管理科定期组织实习“评教评学评管”会议，教学秘书注重与实习医学生的互动，重视反馈的信息，征求实习医学生对教学的意见，及时发现问题，与带教教师沟通，不断改进教学方法，让实习小组留下联系方式，以便有典型病例或操作时及时通知，让每位实习医学生都有更多的学习机会，以便取得更好的教学效果。