【摘要】背景目前国际上临床医师应用循证医学(EBM)进行医疗决策已达成共识，但中国眼科医师对EBM的认知仍处于了解阶段，调查中国眼科医师对EBM的认知情况及其态度有助于采取合理的方法进行EBM应用指导。目的了解中国眼科医师对EBM的认知和临床实践情况及面I临的主要困难，为临床更好地指导EBM实践提供参考。方法采用横断面研究设计和调查问卷的方法，对参加第十八次全国眼科学术大会的全国各地233名眼科医师进行调查，问卷中包括受访者的一般资料、对EBM知识认知的方法和渠道、对EBM临床应用的态度、EBM的l临床实践情况及其应用过程中的困难；对受访者的受教育程度及职称、所在医疗机构的等级、城市及医院性质进行分层，对不同知识层次的眼科医师间各种指标的差异进行比较和分析。结果共收回调查问卷233份，应答率为100％，其中有效问卷214份，有效率为91．8％。受访者中50．5％(104／206)的眼科医师在本科学习阶段开始了解EBM，49．1％(102／208)的眼科医师于近8年开始了解EBM。47．7％(1叭／21 1)的受访者认为临床实践应该以EBM为主，7．5％(16／21 1)的受访者表示不关心EBM，仅3．8％(8／211)的受访者认为EBM对指导临床实践不太重要或很不重要。受访者中对EBM、系统评价和Meta分析、Cochrane图书馆及协作网、美国临床实践指南(PPPs)了解或比较了解者分别仅占69．1％(148／214)、35．0％(75／2l 3)、21．5％(46／213)和57．4％(12l／21 1)。受访者中学历越高者，对上述4项的认知程度越高，不同受教育程度间整体比较差异均有统计学意义(P=0．000、0．000、0．00l、0．000)。在临床实践中，11．7％(25／211)的受访者会经常考虑应用EBM，学历越高，其在临床实践中考虑应用EBM的频率也越高，而在l临床

诊疗中碰到难题时，仅有17．8％(89／495，频次)的受访者会考虑查阅EBM研究结果，不同受教育程度者间应用EBM的频率差异有统计学意义(∥=13．406，P=0．037)。影响EBM实践的前三位因素是工作忙，时间精力有限；难以正确合理评价EBM证据；以及缺乏循证治病有效或有参考价值的病例。受访者所使用EBM证据类型中最多的为医学数据库，占36．7％，使用中文、英文数据库最多的分别为CNKI和PubMed，分别占33．5％和38．4％，从未检索过中文、英文数据库者分别占7．3％和17．2％。结论中国眼科医师对EBM的认知情况及其在临床实践中应用EBM的频率仍然不高。应从医学生培养的早期加强EBM的培训，并采取相应措施鼓励眼科医师在临床实践中合理应用EBM。

【关键词】循证医学；眼科医师；认知；实践；态度；横断面研究；问卷

    循证医学(evidence．based medicine，EBM)由加拿大McMsater大学Gordon Guyatt领导的EBM工作组于1992年正式命名1，是关于如何遵循科学依据进行一切医疗卫生实践的科学，它的核心思想是基于现有的最好证据，兼顾社会经济效益和患者价值取向，进行医

学实践2。EBM并非是对传统医学的否定，其核心仍是为了更好地服务患者，现有的最好证据也有可能只能来自临床经验。发达国家的临床医师根据EBM的结果来处理临床问题的观念已基本形成。在中国临床医学界，EBM还处在逐渐被了解、认识和接受阶段3-6。，医务人员对EBM的认知率不足40％7-9，EBM在临床实践中的应用仍然十分有限10-12。2000年Minckler13引提出循证眼科概念，认为利用EBM的思想和方法可促进眼科学的临床研究更好地发展14。中国眼科医师目前对EBM的认知情况如何、对EBM的临床实践应用及态度如何尚不清楚，本研究中即针对这些情况进行问卷调查。

1资料与方法

1．1 调查对象

    调查目标人群为来自全国各地的参加第十八次全国眼科学术大会的眼科医师，于大会闭幕式及其他各分会场，无重复地随机发放问卷(发放过程中注意性别、年龄等因素的影响)。

1．2调查方法

问卷采用无记名回答方式，共发放问卷233份，回收问卷233份，回收率为100％；其中有效问卷214份，问卷有效率为91．8％。问卷的剔除标准为：条目有效回答率低于80％。无效回答包括本题未回答、单选题选为多选或者题目逻辑性错误。

调查问卷参照既往的研究内容进行设计，内容包括一般情况、对EBM的初始了解情况、认知情况、临床实践情况、态度、存在的障碍及参加继续教育的意愿及文献检索等方面9-10，15-18。在调查受访者最初接触EBM的目的及EBM认知途径时，采用频次法进行统计(即将选择每一选项的所有人数进行求和计算)19，将问卷结果录入用Excel建立的数据库。

1．3统计学方法

    采用SPSS 17．0统计学软件对数据进行统计分析。本研究检测指标的数据资料用频数和百分数进行描述，不同教育背景和工作经历的眼科医师对EBM的总体概念和知识、系统评价和Meta分析、美国眼科临床实践指南(Preferred Practice Patterns，PPPs)及Cochrane图书馆及协作网了解程度的人数分布差异和EBM使用频率差异、不同工作经历的眼科医师选择不同证据来源的人数分布差异均采用z2检验。P<0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1调查对象一般情况

214名被调查眼科医师中，男110人，占51．9％，女102人，占48．1％，2人性别信息缺失；中位年龄为38岁，年龄在54岁以下者占95％，13人年龄信息缺失。被调查者本科及以下学历者占46．3％；高级职称(主任医师及副主任医师)者占50．9％；来自三级医院者占71．5％；来自北京、上海、广州及省会级城市者占55．1％；来自公立综合医院者占59．3％(表1)。

2．2 眼科医师对EBM初始了解情况

    调查发现，50．5％的眼科医师最初开始了解EBM是在本科学习阶段，49．1％的眼科医师于近8年开始了解EBM。对于了解EBM的最初原因，调查显示41．8％的眼科医师认为EBM对临床有帮助，26．3％的眼科医师认为EBM对科学研究工作有益处，仅有17．2％的眼科医师是遵守科室或医院的安排接受相关的培训课程，而14．7％的眼科医师因其他原因。此外，对认知EBM的途径进行调查发现，眼科医师主要是通过自学、EBM培训及科室或医院的授课了解EBM相关知识，分别占55．8％、19．4％和15．2％，通过网络课程了解EBM者比例较低，占9．7％。

2．3 眼科医师对EBM认知情况的自评

将被调查眼科医师对EBM的总体概念和知识、系统评价、Meta分析、PPPs以及Cochrane图书馆及协作网的了解程度从高到低排列，结果显示，受访的眼科医师对EBM了解或比较了解者占69．1％，对系统评价和Meta分析、Cochrane图书馆及协作网和PPPs了解或比较了解者不足50％，而对上述几项非常了解的受访者分别占3．3％、0．9％、1．4％和1．9％。不同教育背景的眼科医师对上述四项内容的了解程度也不同，学历越高，认知程度越高(表2)。

2．4眼科医师EBM临床实践情况

    调查显示，11．7％的眼科医师会经常考虑在临床实践中应用EBM，51．4％的临床医师会考虑在临床实践中应用EBM，偶尔考虑应用者占28．O％，另有7．5％的临床医师在临床中并不考虑在临床实践中应用EBM。不同学历的眼科医师在临床实践中应用EBM的情况有差异，学历越高，其在I陆床实践中考虑应用EBM的频率也越高，不同教育背景的眼科医师间比较差异有统计学意义(x2=13．406，P=0．037)。受访的眼科医师在碰到临床诊疗难题时的应对措施不同，包括咨询专家、查阅EBM研究文献或结果、查阅专业书籍或其他措施，每个人对诊疗困难的解决方式呈现多元化。不同职称的眼科医师遇到临床难题时

的解决方式见表3。

2．5眼科医师对EBM的态度

    47．7％的眼科医师赞同“临床实践应该以EBM为主，经验医学为辅，互为有益补充”；24．8％的眼科医师认为“临床实践应该以经验医学为主，EBM为辅，互为有益补充”；仅7．5％的受访者表示不关心EBM，其他受访者均愿意参加EBM培训或课程，并关注相关信息。对于EBM指导临床实践的重要性，认为其非常重要、比较重要、重要的受访者分别占41．1％、28．5％和24．8％，共计96．2％。

2．6 临床EBM实践的困难与相应的需求

    按照将选择每一题的所有人数进行求和计算的频次法进行统计，调查显示，在临床实践中实施EBM时的困难排名前3位者包括工作忙、时间精力有限(70人次，占26．8％)；个人难以正确合理评价EBM证据(69人次，占26．4％)；缺乏循证治病有效或有参考价值的病例(58人次，占22．2％)。其他还有证据检索困难(45人次，占17．2％)，外文文献阅读困难(16人次，占6．1％)。认为对EBM没有兴趣所以临床不考虑应用者仅有3人，占1．1％。此外，调查发现有201人表示以后愿意继续学习EBM，占93．9％，且该部分受试者(共212人次)中41．1％的人表示希望可以通过面授课程学习EBM，另有28．5％和24．8％的受访者希望通过网络课程及自学的方式学习EBM。

2．7 眼科医师所使用的EBM证据及医学信息的来源

回答此项问题者共214人，未回答者5人。214位眼科医师所使用的证据类型和来源情况包括专业期刊、医学数据库、EBM网站等，受访者对上述来源媒介的选择情况见表4。

    在所使用的中文信息来源数据库统计中，主要来自CNKI数据库和万方数据库，分别占33．5％和28．2％，另有3．8％的眼科医师从未检索过中文文献。外文信息主要来自PubMed数据库，占38．4％，其他EBM专业检索系统的使用不广泛，其中17．2％的眼科医师从未使用过外文数据库，此外，共有3人未回答此问题，占总人数的1．4％。受试者在中文、外文文献数据库检索的选择上差异均有统计学意义(均P=0．000)(表5，6)。仅有19．5％眼科医师所使用的EBM证据来自EBM的网站；其中有8．8％的受试者从未使用EBM证据。

3讨论

    随着临床医学的迅速发展，部分临床医师对长期以来单纯依据个人经验、病理生理机制来指导临床治疗的现状产生了质疑，临床研究证据受到越来越多的重视。EBM的兴起对临床医学的影响不仅表现在提高临床医师业务水平，紧跟医学科学的发展，更重要的是促进临床医疗决策的科学化和临床医学的健康发展。鉴于EBM的发展前景，临床医师应该了解EBM，而近十年循证眼科学的提出，在眼科学界更加强调了循证的理念，突出EBM的重要性。本次调查中，214名对象以来自二级以上医院的眼科主治医师和副主任医师为主，他们是医院眼科的主力军。49．1％的受试者是近8年开始了解EBM，其中自我评价对EBM比较了解和了解的眼科医师占69．1％，非常了解者仅占3．3％，最初多是通过自学了解EBM(占55．8％)，少数人通过EBM培训及医院科室小讲座了解EBM；受试者对EBM中重要的系统评价与Meta分析、Cochrane图书馆及协作网及PPPs的了解情况不容乐观，只有极少数人非常了解或比较了解该内容；提示眼科医师虽然对EBM的认知较以往略有提高，但是对其具体内容的了解不够全面和深入，表明眼科医师EBM的认知度差。本调查显示，所在医院等级越高、学历越高的受试者其了解程度越高，提示医院等级、自身的教育程度对EBM的认知度有一定影响。以往同类研究与本研究结果一致9-10，19，提示我们还需要进一步努力，加大宣传和普及力度，培养和提高眼科医师在临床工作中主动应用EBM证据的意识，从而提高中国眼科医师的诊疗水平。

    在对EBM概念的认识中，40％的受访者认为EBM是一门学科，37．7％的受访者认为EBM是一种方法，20．9％的受访者认为EBM是一种理念，其他的占1．4％(该题采用频次法，总频次为220)。对于近十年提出的循证眼科学，眼科医师的认识也不尽相同，大部分人(占58．7％)认为循证眼科学是在EBM理念指导下的眼科实践，除了选择“其他”的31．4％的人外，其余大部分(占26．1％)的人认为循证眼科学是EBM的一个分支，另有7．8％的人认为循证眼科学是眼科学的一个分支，有6．0％的人认为循证眼科学是独立于眼科学的一门学科(该题采用频次法，总频次为218)；事实上，大部分人的理解是正确的，循证眼科学并非眼科学的新分支或是有别于传统眼科学的新学科，而是利用EBM的思想和方法促进眼科学的临床水平更好发展的一种理念和愿景14。

    调查发现，眼科医师在遇到临床难题时，82．2％的人仍以咨询专家或查阅文献或查阅专业书籍为主；根据有关EBM研究结果来指导临床进展者占17．8％。对于EBM与经验医学的关系的调查中，有47．7％的人赞同“临床实践应该以EBM为主，经验医学为辅、互为有益补充”；而绝大多数人(占92．6％)认为EBM对指导临床实践非常重要／比较重要／重要的。可见更多的眼科医师已经逐渐认识到EBM的重要性，但却并未很好地应用于临床，仅停留在认知阶段，此结果与既往研究相一致9。影响EBM实践的前3位的困难依

次为：工作忙、时问精力有限；难以正确合理评价EBM证据；缺乏循证治病有效或有参考价值的病例。

    通过对调查中涉及到的方面进行分析发现，眼科医师对EBM各方面了解相对滞后、临床应用较少的可能原因包括：(1)眼科医师时间精力有限，在对临床实践中应用EBM的主要障碍调查中该原因排在首位，占26．8％，其繁忙的工作时间与知识的快速更新之间产生矛盾，在没有足够的时间和精力学习EBM的情况下，更谈不上在工作中正确、及时应用EBM。(2)英语水平有限，调查中发现有17．2％的人从未使用过外文数据库进行检索，另有6．1％的人认为EBM临床实践的困难在于外文文献阅读困难。(3)有研究指出多方面的EBM教育干预可以显著改善一个地区总的医学循证实践20，但目前政府及医院领导未充分认识到

EBM的重要性，未加强各种形式培训班的举办及EBM的宣传和普及，医务人员对EBM重视程度低、EBM相关的知识及应用能力不足。调查发现，在临床实践中分别有26．4％和22．2％的人认为“难以正确合理评价循证证据”与“缺乏循证治病有效或有参考价值的病

例”是在临床实践中应用EBM的障碍。此外，另有研究提示，文献检索平台不足，对科学证据使用权限不均衡，大医院大城市平台搭建尚可，而其他城市及等级的医院网络数据库平台的搭建不足，使眼科医师无法及时了解最新医学动态和进展，包括EBM的知识9.14。

    针对以上困难及可能的原因，我们建议可采取以下对策：(1)加大学习、宣传EBM知识的力度，可以举办全国性会议、短期培训、医院及科室讲座等，调查显示绝大多数(占93．9％)的眼科医师希望继续学习EBM相关知识。(2)强化医学英语的学习及对英文数据库查询的能力，培养良好的学习氛围，针对性地重点强化对英文文献资料数据库的查询阅读能力，并可组织一批英语水平高、专业能力好的人员，定期对国外最新的高质量证据进行翻译，提供相关背景和资源信息，最大限度地整合资源。(3)政府及医院领导应该充分予以重视，从网络条件、信息资源建设、学习培训方面加大力度，并尽可能完善制度，给医师安排进修学习、自我更新的时间，使其保持终生学习，此外，还可采取一定的考核、抽查等方式督促与监督证据的使用。(4)医院或科室最好配备一定数量的信息专业人员，尤其是医学信息管理专业人员，他们有较高的信息素养，良好的信息技术，能快速、全面、准确地提供信息服务，他们随时关注EBM信息，从大量的信息中筛选出高质量的信息，并定期搜集眼科医师临床遇到的难题，搜寻相关的EBM信息加以反馈，可以给眼科医师提供必要的帮助。

    EBM近年来在国内受到越来越多的重视，它是一场将知识转化为行动的革命21，将是2l世纪临床医学发展的必然趋势22。在临床实践中应用EBM，会使临床诊疗方式得以优化，逐渐淘汰无效的防治方法，并在兼顾患者价值取向的基础上实现社会效益的更大化，从而提高医疗卫生服务的质量和效率，节省宝贵的医疗卫生资源。在当今知识信息膨胀的时代下，我们更应该重视实践中证据的来源和先进性，注重证据有效性的评估，再加以适当利用。只有当重要的医疗卫生服务活动都是基于证据而非纯粹的经验进行的，EBM才能发挥其最大价值，起到提高医疗卫生服务质量和效率的作用。