我国斜视与小儿眼科近五年研究进展

【 摘要 】   在新世纪的又一个 5 年 中， 伴 随着 我 国国力 的进一步增 强和 国际交流 的 日益频繁 ， 我国斜视与小儿 眼科领域广大 同道扎实工作 、 辛勤劳动 、 积极参 与 国际学术交 流和竞争 ， 取得 了丰硕的成绩 。 无 论是斜视与小儿眼科的临床研究 ， 还是相关基 础研究方 面， 一批新的科研成果 开始得到 国际认 同， 一批德才兼备的青年学术人才在此过程 中得到锻炼 与培养。我国斜视与d , J L 眼科 的国际地位不断提升 。

【 关键词 】 斜视 ； 弱视 ； 眼震 ， 先天性 ； 儿童 ；   中国； 综述

新世 纪 的第二个 5年 ， 我 国斜视 与小 儿 眼科 事业蓬勃发 展 ， 在全 体 专 业人 员 的共 同努力 下 取得 了长 足 进 步 ， 结 出 一个 又 一 个 丰 硕 成 果。 在 斜 视 、 弱视、 眼球 震颤 以 及 其 他 各 种 小儿 眼科疾 病 的认 识方面不 断取 得新 的进 步 ， 一 批 重要 研 究成 果 在 国际知名杂志发 表 ， 推 动 了本 学 科 临床 诊 疗水 平 和 国际 竞争能力 的提高 。我 国学者在 斜视病 因的影像 学方 面取 得新 的发现 ， 弱视 的早 期 筛查 与 防 治 日渐 深入 人心， 弱视诊断需考虑年龄因素 日益获得共识， 在视网膜 色素 变性 、 先 天 性 眼球 震颤 、 先天 性 白内障、 先 天性青光 眼 的分 子遗传 学研 究方 面亦取得 一批创 新 性成果 。

一、 近 5年 我 国斜 视 与小 儿 眼科 同道 发 表论 文统计

笔者 统计 ， 近 5年 (自2 0 0 5年 1月 至 2 0 1 0年7月) ， 我 国斜 视 与小儿 眼科 同道 在 国 内发表 专 业 文章 共计 2 3 1 0篇 ， 其 中斜视 研 究 1 0 7 7篇 ， 弱视 研 究9 1 3 篇 ， 先天 性 眼球 震 颤研 究 7 1篇 ， 小 儿 眼科 其 他疾 病 2 4 9 篇 。 与第 一个 5年 相 比 ， 发表 论 文 总 数 有显著增 加 ， 反 映我 国斜 视 与小儿 眼科 领 域 专 业 队伍在 近 5 年 中得 到 了壮 大 。近 5 年 中的另 一个 重要 趋势 是 我国在本 专 业研 究领 域 以本土研 究机 构为 第一作 者单位 和 ( 或 ) 通 信 作者 单 位 发 表 的 国 际知 名 期刊 文章 数 量 逐 年 上 升 ( 经 P U B M E D 检 索 ， 检 索 词“s t r a b i s m u s ”或 “ a m b l y o p i a ”或 “ n y s t a g m u s ” 或“r e t i n i t i s   p i g m e n t o s a ”或 “ c o n g e n i t a l   c a t a r a c t ”或“c o n g e n i t a l   g l a u c o m a ” 或 “ r e t i n o p a t h y   o f   p r e m a t u r i t y ”或 “ r e t i n o b l a s t o m a ” ， 与作 者 地 址 包 含 “ C h i n a ” ， 除 外P U B M E D收录 的非 S C I 论 文 ， 见表 1 ) ， 截 至 2 0 1 0年7月 ， 月均发表 S C I 论文 3 ． 4 3 篇 ， 为 2 0 0 5年的 5 ． 1 4倍 ， 反映我 国斜视 与小儿 眼科 队伍研 究能力在 近5年 中得到 了增强。论文总数的增加 以及本土发表S C I 论文数的逐年递增， 表 明我 国斜视 与小儿眼科专 业正 步入逐 渐做 大做 强的 良性发展道 路 。但是 尚值得 一提 的是 ， 在 总计 l 1 1 篇 S C I 收 录论 文 中， 影 响因子 < 3 、 3 ～ l 0以及 > 1 0的， 分别 为 8 8篇 、 2 2篇 和1 篇 ， 说 明未 来 尚有 很大 努力 空 间 ， 需进 一步提 高 本

领 域科 学研 究的原创 能力 。

二 、 斜视 研 究的进展

( 一) 斜视 的影像 学研 究

磁 共振 成像 ( M R I ) 技术用 于斜视 病 因学研 究始于 M i l l e r 与 D e m e r 等对 眼外肌 滑车 ( p u l l e y ) 的研 究 ，我 国学者 自本 世 纪初 开始 将 M R I 运 用 于 非 共 同性斜视 的临床诊 断及 发病机 制研 究领域 。近 5 年 的 主要进 展是将 M R I 技 术 的运 用从 对 眼外 肌 的观 察 拓展 到 眼外 肌支配 神 经及 相 关核 团的研 究 ， 从 对 上斜肌麻 痹、 A — V型 斜视 等 一般 性非 共 同性 斜 视 的研 究拓展 到 D u a n e   S 眼球 后 退 综合 征 、 先 天 性 眼 外肌 纤维 化综合 征 、 M ~ b i u s 综 合 征 等 复 杂 性 斜 视 的研 究，后者 因多方面证 实其 与眼球运 动神经核 团的发育缺陷及 神经 支配异 常有关 而被统称 为先 天性颅 神经异常 支 配 性 疾 病 ( c o n g e n i t a l   c r a n i a l   d y s i n n e r v a t i o nd i s o r d e r s ， C C D D s ) [1]。C C D D s 的概 念在近 5年 中也被 国内学者广 为熟 知和 接 受 ， 更 新 了本 专 业人 员对相 关疾病 的认识 。 焦永 红 等[2-4] 通 过 开展 学科 交 叉研 究 ， 采用 三维 超 快 速 稳 态进 动成 像 技 术 ( 3 D   f a s ti ma g i n g   e mp l o y i n g   s t e a d y — s t a t e   a c q u i s i t i o n，   3   DF I E S T A ) 发现 先 天 性 眼 外肌 纤 维 化 患 者 动 眼 神经 、外展神经 、 滑车 神 经发 育 不全 ， D u a n e   s 眼球 后 退 综合征 患者 脑干段 外展 神经及 支配外 直肌 的动 眼神 经下支发 育不 全 ， M s b i u s 综 合 征 外展 神 经 、 面 神 经及舌下神经 发育 不全 。

( 二) 斜视 的 眼外 肌组织 学研 究

在 非共 同性斜 视 病 因 学借 助 M R I 技 术 不 断 取得进 步的 同时 ， 国 内学者在 共 同性斜 视 的病 因学研究方 面也取得 新 的 发现 。刘 桂 香 等[ 5 - 6 ] 采 用透 射 电镜观察 发现 ， 共 同性 外斜视 内直 肌 胶原 纤 维 直径 增大且 变异 明 显 ， 而 胶 原 纤 维 分 布 密度 无 明显 改变。他们 还发现 共 同性外斜视 患者 内直肌 纤维连接 蛋 白含量 明显低 于正 常组 ， 而 间歇 性 外斜视 患者 的纤维连接 蛋 白 含 量高 于恒定 性外斜视 患者 。

( 三 ) A型 肉毒毒 素 的应用

近 5 年 来 ， 国 内学者 开始 尝试将 A 型 肉毒 毒 素( B T X A ) 用于 共 同性斜 视及 其他 类 型斜 视 的 治疗方面 ， 取 得 一些初步 研 究 数据 。李 苑 和吴 晓[7]开展 前瞻性非 随机 对 照临床试验 发现接 受 常规手术 治疗和B T X A双 外直肌 注射 的两组 间歇 性 外斜 视 患儿 术后6个月 正位率 无统计 学差 异 ， 两组 患儿 均获 得 了远 、近 立 体 视 觉 。 吴 晓 等 [8]另 一 项 回顾 性 研 究表 明B T X A 治疗 甲状 腺相 关眼病 引起 的 限制 性 斜视 的注射 时机 以发病 早期 为佳 ， 每 次 注 射 剂量 大 于麻 痹 性斜 视和 共 同性斜 视 的用量 ， 且 随 治疗 次数 的增加 ， 注射 剂量 需不 断增 大。

三 、 弱视研 究 的进展

( 一) 弱视 的诊 断与筛查国 内 弱 视 的 诊 断 标 准 仍 广 泛 沿 用 1 9 8 7 年( 南京 ， 1 9 9 6 年再 次发表 ) 中华 医学会 眼科 学 分会斜视 与小 儿 眼科 学组 的弱视定 义。该 诊 断标 准在 当时经 济社会 条件 下具 有 临床 可 操作 性 ， 但 随 着 临床研究发展 ， 发现 用 0 ． 9作 为 弱视 诊 断标 准 对 学龄 前 儿童容 易造 成 弱视 转 诊 率过 高和 扩 大 诊 治 范 围， 有过度 诊 断治疗 的倾 向。 近 5年 ， 弱视应 早期诊 断、 早 期治疗 的观 念进 一步得 到普及 ， 与此 同时， 国 内同行 专家对 修 改 弱 视 诊 断 标 准 逐 渐 形 成 共 识 。 赵 堪 兴等[9 - 1 0 ] 根 据天 津 市 9 2 4 8名儿 童 以人 群 为 基 础 的流行 病 学研 究和 国外最 新 资料 ， 曾建 议诊 断弱视 时应对不 同年 龄 组 儿 童采 用 不 同 的视 力标 准 ： 3岁儿 童的正 常视 力参 考 值 下 限为 0 ． 5 ， 4～ 5岁 为 0 ． 6 ， 6～7岁为 0 ． 7 。最近 召 开 的斜 视 与 小儿 眼科 学组 会议上 ( 上 海) 进 一步讨论 了儿 童 弱视 诊 断共 识 ， 为方便临床使 用建议 用 两个 年龄 段 ： 3 — 5岁儿 童正 常视 力参考值 下 限为 0 ． 5 ， 6 ～ 7岁为 0 ． 7 ； 同 时强调 诊 断弱视须具 有 弱视 形成 的相关 因素 。有效开 展弱视 筛查是做 到弱视 早诊 断早 治 疗 的关键 ， 筛查 手 段 的不 同也是 影响基 层单位 弱视诊 断 的重要方 面。赵堪 兴和郑 曰忠[ 9] 建议 1 ～ 3岁儿 童采 用 眼底 瞳孔反 射 照相法检查 ， 以便 及 时发 现 高度 屈 光不 正 、 屈 光参 差 、 斜视或屈光间质混浊等弱视危 险因素， 大于 3岁儿童开展 视力 筛查 。

( 二 ) 弱视 的神经影像 学研 究

血氧水 平依 赖 的功 能 性 磁 共振 成像 ( f M R I ) 成  为近年 来 国 内学者探 索 弱视 病 因学 的重要手段 。刘虎等[11]发现 斜视 性 弱 视 患者 的双 眼像 素指 数 较 屈光参差 性 弱视 患者 明显减少 。选 用任 一空 间频率刺激 ， 屈 光参差 性弱视 患 者 弱视 眼驱 动 大脑 皮 层神 经元平均 活 动水 平均 较 对侧 眼 降低 ， 斜视 性 弱视 患者仅 在 高空 间频率刺 激 时 ， 其 弱视 眼驱 动大 脑 皮层 神经元平 均活 动水 平 较 对 侧 眼降低 。 张权 等[12] 研 究揭示双 侧顶 叶后部激 活下 降或消 失可 能是屈 光参差性 弱视 患者立体 视觉 障碍 的神经机 制 。

新 的磁共 振成像技 术和 分析 方法被 应用 于弱视的研 究。D u等[13]采用 F r e e S u r f e r 皮 质 厚度 分 析 发现弱视 患者双 侧半球 舌 回、 左 侧距 状沟周 边 区、 右侧半球楔 叶及枕 外侧 叶皮 质 厚度 与对 照组 相 比均 明显变薄。X i a o等[14]采 用 基 于体 素 的脑 形 态 测 量 学( v o x e l — b a s e d   m o r p h o m e t r y ， V B M) 技 术发 现 弱视 患者额 中回、 海马 旁 回、 梭 状 回、 颞 下 回以及 矩 状裂 灰 质密度 较 对 照组 明显 降低 。 弥散 张 量 成 像 ( d i f f u s i o nt e n s o r   i m a g i n g ， D T I ) ， 是利 用组 织 中水 分 子扩 散运 动存在 的各 向异 性来探 测 微 观 结构 的成像 方 法 ， 是 磁共振 领域 发 展 最 迅 速 的技 术 之 一 。Y a n等[15]运 用该技 术研 究发现 共 同性外斜视 患者 相关 脑 区 白质容积 小于对 照组 ， 右 中部枕 回、 右 缘 上 回各 向异 性指 数较 对照组 降低 ， 认 为 共 同性 外斜视 患者 背 侧视 觉 通路 功能存在 异 常或 受损 。

( 三 ) 视 觉可 塑性及 弱视 的分子 机制研 究

近年 来一 些与视觉 可 塑性相 关的分 子被进 一步得 到研 究。江 文珊和 阴正 勤 [16]研 究获 得 了 1 4个 视觉 可塑 性关键期终 止 时在视皮 层表达 上调 的基 因片段 ， 其 中 1 1 个 基 因以往 少 有 报道 ， 为 进 一 步研 究视觉 可塑性 关键 期 终 止 的分 子机 制 提 供 了重要 基 础 。刘虎 等[17] 观察 发 现 不 同发 育 时 限斜视 性 弱视 猫 视皮层 1 7区五 羟色胺 2 c 受体 的表达 水平 较正 常猫 明显下 降。王 宗 青 等[18]研 究发 现 单 眼 形 觉剥 夺 大 鼠剥夺 眼 对 侧 视 皮 层 I V 层 代 谢 性 谷 氨 酸 受 体 1( m G l u R 1 ) 阳性神 经元 着 色 面 积较 正 常 对 照组 及 同侧视 皮层减 少 。 郝瑞 和 赵 堪 兴[19] 观 察发 现 单 眼形觉剥 夺大 鼠视皮 层 中 d 一 氨基- 3 - 羟 基一 5 - 甲基异 嚼 唑．4 一 丙酸 ( A M P A ) 受体 的表 达 水平 低 于 正常 发育 组 大鼠， 同时 A M P A 受体 介 导 的微 小 兴奋 性 突 触后 电流幅值也较低。林发森等[20] 研究发现形 觉剥夺大 鼠剥夺 眼 对 侧 外 侧 膝 状 体 和 视 皮 层 生 长 相 关 蛋 白( G A P - 4 3 ) 表达 阳性 神经元染 色 变淡 ， 且 免疫 阳性 神经元 数 目 减少 。

四、 眼球 震颤研 究 的进 展

眼球 震颤 为斜视 与小儿 眼科 的重 要研 究领域 之一， 近 5 年 我 国学者 在 先 天 性 眼球 震 颤 的遗 传 学研究方面 ， 充 分利 用我 国遗传 资源 优 势 取得 了 一系 列新 的发现 ， 发表 于 M o l e c u l a r   V i s i o n 、 J o u r n a l   o f   H u m a nG e n e t i c s 、 H u m a n   G e n e t i c s 等 国际知 名 杂 志[21-28].L i等[29]对 7个 x 一 连锁 遗传 的先天 性 眼球震 颤 家 系进行 研 究发现 了5 个 F R M D 7基 因突 变 ， 进 一步确证 了F R M D 7基 因突 变是 先 天 性 眼 球 震颤 的分 子 病 理机制 。在先 天 性眼球 震 颤 的 临床 诊 断 与 治疗 方 面 ， 高速 高精 度 的眼球 运 动记 录 技术 于 2 0 0 7年 由杨 东 生首 次在全 国斜视 与小 儿 眼科 会 议 上介 绍 ， 并 将 眼球震 颤治疗 效 果 的评 估 指 标 “ 中央 凹注 视 时 间” 引进国 内， 2 0 0 8 年 天津 市眼科 医院在 国 内首 家 引进 了高速 视频 眼动仪用 于先 天性 眼球震 颤 的检查 与临床研究 ， 使 眼球 震颤 手术 适 应 证 的选 择 和 疗效 评 估 科 学化 、 规 范化 ， 并逐 步建 立起先 天 性眼球 震颤 眼动波形数据 库 。眼球震 颤 治疗 的新 术 武如 眼外肌肌 腱切 断再缝 合术 国 内也有 个 例 报 告[30]。该 手 术 远 期 疗 效有待 进 一步观察 ， 尤 其 是基 于 眼动 记 录技 术 及 中央注 视 时间分析 方法 的客观评 定 。

五 、 小儿 眼科其 他疾病 研 究 的进 展

小 儿 眼科 所涵 盖 的疾 病 相 当广 泛 ， 并 与 眼科 其他 亚专 业具有 学科 交 叉 。近 5年 ， 我 国学者 在 视 网膜 色素 变性 、 先 天性 白内障、 先天 性青 光 眼等先天 性遗传 性疾 病 的分 子遗传 学研 究方面做 出了一系 列突出 成 绩 ， 并 见 诸 世 界 顶 级 杂 志 。 Z h a o 等[31]于2 0 0 6年在 国际上 首 次 将 一 个 中 国人 常 染 色体 显 性视 网膜色 素 变性 ( a d R P ) 遗 传 家 系 的致 病 基 因定位在 染色体 2 c e n ． q 1 2 ． 1 ， 被 国际人 类基 因命 名 委 员会( H U G O   G e n e   N o m e n c l a t u r e   C o m m i t t e e ， H G N C ) 命 名为 R P 3 3 ， 后 续研 究[32]又进 一 步 揭 示 了核 内小分 子核糖 核蛋 白( s n R N P )U 4 ／ U 6 一 U 5剪 接 复合体 相 关基因突变导 致 的 a d R P的发 病 机 制是 源 于 h B r r 2蛋 白依赖 的 R N A 解 旋 功 能 的缺 陷。 该 发 现 向传 统 的s n R N P组装缺 陷学说 提 出 了挑 战 ， 论 文发 表 于 美 国人 类遗传 学 杂 志 ( A J H G ) ， 得 到 国 际 同行 高度 评 价与正面 引用[ 3 3 ]。 阴正 勤研 究 组 则 在 视 网膜 色 素 变性 的细胞 分子机 制及视 网膜 干细胞 移植 方 面开展 了一系列创 新性工 作[34-36]， 她们 利用 R C S 大 鼠视 网膜色素变性模型对 M u l e r 细胞在视 网膜色素变性发病过 程 中的作用进 行 观 察 ， 发 现 M u l e r 细 胞 能 在视网膜 变性 过 程 中被 激 活 ， 随 后 增 殖 与 肥 大 。M u l l e r细胞 与 R C S大 鼠视 网 膜 细 胞 共 培 养 能 显 著 增 加M u l l e r 细 胞 激 活标 志 分 子 G F A P和 E R K 对 来 源 于 变性视 网膜 的弥散性 因子 的反应 。国 内研 究者还 报道 了 C R Y A A [37] 、 C R Y A B   E  [38]、 G J A 8 [ 39]  、 C R Y G C   [ 4 0 ]  等先天 性 白内障 基 因突 变 以及 C Y P 1 B 1 [ 4 1 ]、 M Y O C[4 2]等先天 性 青 光 眼基 因突 变。在 儿 童 眼 病 的 治 疗 方面 ， 近年 来先 天性 白内障 、 先 天性青 光 眼等常见儿 童眼病 手术 时机及 术后双 眼视 功 能的重建 日 益受 到重视 [43]， 先天 性 白内障术后 术 眼剥 夺 性 弱视 的治疗 受到重视 ： 人工 晶体植 入 时间提 前 ， 无晶体 眼婴幼 儿角膜接 触镜佩戴 以及术 后积极 训练 等为挽救 视功 能带来机遇[44-45]。

六、 国际 交流 与合 作促 进 了我 国斜视 与 小儿 眼科 的快速发展

5年来 ， 本 专 业 国际学术 交流 日益频 繁 ， 交流 方式 由过 去 的个 人参 加会 议 、 接 受 培训 等 方 式 转 向不同国家学术 团体 间全 面 的制 度化 的合 作安 排 。2 0 0 8年 以来美 国斜 视 与 小儿 眼科 学会 ( A A P O S ) 与天 津市 眼科 医院 联 合 举 办 的 共 同培 训 项 目， 每 2个 月1 次每 次 为期 一周 的培 训课 程 ， 为 国 内斜 视 与小 儿眼科 青年 医师提供 了接 受规 范化教 育 学 习的机会 与平 台， 开 阔 了他们 的 眼界 ， 推广 了规 范技术 ， 促 进 了学科健康 快速 发展 。斜视手 术 的微创 概念提 出并得到广泛 共识和 推广 ， P a r k s 穹 隆切 口普及 使 用 ， 手 术操作进 一步 规范化 ， 显微手 术 的应 用逐年 增 多。

综上所 述 ， 我 国斜 视 与小 儿 眼科 专 业在 过 去 的5年 间展 现 出 良好 的发 展 态势 ， 无论 是 基础 研 究还是 临床 应用研 究不 断朝着 国际水平 的方 向前进 。青年 医师在此 过程 中得 到锻 炼 与提 高 ， 孕 育 着 强 大 的发展 后劲。 我们期待 着本专 业更加 美好 的 明天 。