肝移植术后并发肝动脉血栓与胆漏患儿的护理

【摘要】报告1例婴儿肝移植术后并发肝动脉血栓形成与胆漏的护理过程。护理重点包括：肝移植术后及时发现肝动脉血栓形成，迅速完成术前准备；充分识别抗凝治疗的风险，并采取预防性干预措施；有效实施婴儿腹腔冲洗技术，促进胆漏愈合；合理的营养支持加速患儿康复；重视出院后延续护理，确保肝移植的远期疗效。

【关键词】婴儿；肝移植； 手术后并发症； 护理

The baby; Liver transplantation; Complications after the operation; nursing

    随着移植外科技术的不断发展，肝移植已成为先天性胆道闭锁发展至终末期唯一有效的治疗手段，术后生存率接近90％[1]。肝动脉血栓形成(hepa．tic artery thrombosis。HAT)是婴儿肝移植术后最严重的血管并发症，发生率为10％一38％。肝动脉发生栓塞后会迅速引起移植肝灌注不足、急性肝坏死，需紧急行肝动脉再通术或再次肝脏移植来挽救生命[2]。肝移植术后胆道的供血主要来自肝动脉，一旦发生HAT。胆道缺血性并发症也将很难避免，包括早期的胆漏和晚期的胆道狭窄[3]。2014年3月，本院移植中心成功救治了1例肝移植术后并发肝动脉血栓和胆漏的患儿，现将护理报告如下。

1临床资料

    患儿男，6个月．诊断为“先天性胆道闭锁”，为行肝移植手术于2014年2月25日入院。患儿皮肤巩膜重度黄染，腹膨隆，叩诊呈鼓音，移动性浊音(+)于肝脾肋下3指。血液检查：血总胆红素512．34umol／L，白蛋白279／L，凝血酶原时间17．9s，儿童终末期肝病评分29分。完善各项术前准备后，于3月8日在全身麻醉下行亲属活体肝移植术。3月13日血管彩超提示：右支肝动脉血流未见显示，急诊全身麻醉下行剖腹探查+肝动脉再通术。术中确认为肝动脉右支血栓形成，并发现胆漏，置入婴儿专用黎氏冲洗管1根。术后予肝素钠0．625万U及0．9％氯化钠溶液49ml，0．5ml／h抗凝治疗。O．9％氯化钠液lOOml／h持续腹腔冲洗，结合抗炎、营养治疗，以促进胆漏口愈合。4月18日患儿康复出院。

2 护理

2．1及时发现HAT，迅速完成术前准备

肝移植术后护士主动向医生了解术中情况，患肝动脉细窄，与供肝动脉多支动脉吻合难度极大，将HATYI]为重点观察的并发症。HAT多发生于术后5～7d内，临床表现为腹痛、腹胀、发热、转氨酶急剧增高等[4]。血管彩超能直接反映肝脏血流变化，是早期诊断HAT最有效的无创性手段[5]。术后1周内，护士协助医10：10，B超结果：右支肝动脉血流未见显示，医生诊断HAT，开立急诊剖腹探查医嘱。此时，迅速采取治疗对移植肝功能的恢复至关重要，一旦延误，致死率高达80％～95％[6]。护士立即为患儿开通绿色通道，通知手术室、麻醉科准备，快速完成备血、备皮、抗生素皮试等。在术前谈话时，患儿母亲伤心哭泣，犹豫不决，流露出放弃患儿的想法。1名护士上前劝慰，介绍本院移植中心的实力以及之前治疗成功的案例，帮助她重新建立信心，另外1名护士向其他家属强调及时手术的重要性，最终在短时间内获得了所有家属的理解与配合。12：50患儿被送入手术室。

2．2识别抗凝风险。进行预防性护理干预

    肝动脉再通术后使用肝素抗凝治疗改善移植肝血流状态，防止血栓形成。患儿肝移植前处于肝硬化失代偿期，凝血因子生成减少；肝移植术中经历了“无肝期”，凝血机制发生紊乱；肝移植术后新肝细胞缺氧肿胀．凝血功能尚未完全恢复就经历第2次手术应激，这些因素都会增加抗凝治疗的出血风险[7]。将患儿列为抗凝治疗高风险对象进行特别监护，采取

预防性护理干预措施。①严格按照高危药物使用规范执行，配药及用药时由2名护士同时核对患儿信息、药物名称、剂量、用法和时间，粘贴高危药品醒目标识。②动态观察凝血指标和血红蛋白变化，维持凝血酶原时问在正常值的1．5倍以内。③静脉采血操作由高年资护士执行，力求一针见血，采血后扩大按压范围，按压时间至少为15rain，去除按压后再床边观察5rain。如短时间内需要再次采血，为避免发生皮下血肿．选择在另一侧肢体进行。④重点关注手术部位和静脉穿刺点有无出血。每小时检查切口敷料及锁骨下静脉穿刺处有无渗血．保持腹腔引流管和黎式腹腔冲洗管通畅，观察引流液的颜色、性状和量。⑤保持患儿情绪平稳，避免因连续哭吵引发皮下出血。15腔、皮肤护理时动作轻柔，注意有无牙龈出血及皮肤瘀点、瘀斑。每日2次用细棉签醮少许橄榄油润滑鼻腔，预防鼻黏膜干燥出血。观察记录每次大便颜色，发现异常及时报告医生。落实上述措施后．患儿抗凝期间凝血指标在安全范围内，大便隐血实验(一)，未发生出血。

2．3腹腔冲洗结合营养支持护理．促进胆漏愈合

    肝移植后，胆管远端的供血来源于由肝动脉终末支，患儿并发HAT后，胆肠吻合口周围组织缺血坏死，发生胆漏。治疗胆漏最重要的措施是持续腹腔冲洗，及时稀释、清除外溢的胆汁，合理的营养支持、抗炎治疗促进胆漏愈合[8]。

2．3．1腹腔冲洗护理

    为了保证患儿腹腔冲洗的安全，我中心在成人黎氏管191基础上．改良设计了婴儿

专用黎氏冲洗管：外套管采用小儿吸痰管制作，修剪管道长度约为40cm，多侧孑L直径为0．1cm：内套管及冲洗管均选用一次性头皮针硅胶管，冲洗管尖端超出外套管0．5cm，用丝线固定在外套管旁，该方法制作简单、管径柔软、不易堵塞。①术后第1天，护士在冲洗管尾端连接0．9％氯化钠溶液500ml，设置冲洗速度为100ml／h。为避免低温冲洗液进入腹腔引起迷走神经兴奋性增强，诱发肠痉挛，我们在冲入管路上加用输液恒温器，调节冲洗液温度在30～32℃。②内套管尾端外接负压吸引管，负压设置为0．01mPa．既能保证持续有效引流，防止逆行感染，又可避免负压过大引起置管口周围黏膜损伤出血。③每小时巡视

腹腔冲洗情况，评估患儿腹部体征，检查输液器、加温器、吸引器的运行情况。每2h核算冲洗出入量，当出量少于人量50ml／h，应停止冲洗，报告医生。患儿早期冲出液浑浊，通过加强挤压引流管，定时快冲保持冲洗通畅，4月1日起冲出液转为清水样，减慢冲洗速度至50ml／h，4．VI 15日拔除冲洗管。

2．3．2营养护理要点

    合理的营养支持方案有利于纠正机体负氮平衡，加快胆漏愈合。请营养科会诊，制订个性化的营养支持方案。护士做好相关护理。①每周对患儿进行营养状况评估，测量身高、体质量、头围、中上臂围，监测血生化指标动态观察营养支持的疗效。②肠外营养期间，每班观察右颈内深静脉穿刺点有无红肿渗液，使用可来福无针密闭输液接头减少导管与外界相通的机会，使用输液泵设置营养液输入速度为20ml／h，防止短时间内体液过多诱发心力衰竭。③禁食期间，每4h予安抚奶嘴进行非营养性吸吮，每次15～20rain．该方法不但能缓解患儿因饥饿引发的焦虑情绪．还能在不增加能量摄取的情况下，加快患儿体重的增长[10]。④经口喂养过程中仔细观察患儿有无腹胀、呕吐等。4月2日患儿腹胀明显，听诊肠鸣音1次／min．医嘱每6h予开塞露20ml灌肠。患儿肛门15皮肤菲薄，肛管插入时因疼痛哭闹明

显，我们用头皮针软管替代小儿肛管，用热水泡软后轻轻插入肛门，有效减轻疼痛。4)q 4日起患儿腹胀消退，大便恢复1次／d。

2．4重视延续性护理．确保肝移植远期疗效

    出院前．责任护士与患儿父母一起制订居家照护计划，做好出院健康教育。强调正确服用免疫抑制剂．按时复诊，如出现畏寒、发热、嗜睡、黄疸、食欲下降、不明原因的哭吵等异常情况，及时联系主管医生。每月进行电话随访，出院后2个月随访结果：患儿血药浓度、肝功能、影像学检查等结果正常。居家照护各项措施落实到位，患儿母亲加入了我科微信平台“儿童肝移植一胆道闭锁”，积极参与线上互动，对移植效果非常满意。

3小结

    婴儿肝移植术后并发HAT和胆漏。临床罕见。总结此例成功的经验在于：护士在患儿肝移植术后主动与医生沟通，将HATYIJ为重点观察的并发症：HAT发生后迅速完成术前准备；规范化使用抗凝药物，预防性护理干预措施降低出血的风险：有效实施婴儿腹腔冲洗技术和营养支持加速患儿康复：积极开展以家庭为中心的延续性护理，提高生存质量。