体质现象作为人体生命活动的一种重要的表现形式,是在遗传基础上,在缓慢的、潜在的环境因素作用下,在生长发育和衰老过程中渐进性地形成的个体特性,它与健康和疾病密切相关[1] 。中医关于体质的论述可追溯到《黄帝内经》,如《素问.三部九候论》提出:“必先度其形之肥瘦,以调其气之虚实,实则泻之,虚则补之....无问其病,以平为期。”但这种论述大多零散地存在于文献中,没有被系统地总结。自20世纪70年代,中医体质学说被正式提出,并逐步发展形成了比较完备的理论体系,用以指导临床疾病的防治,日渐受到人们的关注。小儿处于生长发育的特殊时期,体质特点与成人有诸多差异,决定了小儿疾病的发生、发展和对治疗的反应及预后都具有独特性,以体质学说来正确地指导儿科临床疾病的防治具有相当重要的意义。

1 .运用体质学说对小儿体质特征的分析

1.1小儿体质特征的共性

   自古以来,儿科医家对小儿体质特点的论述颇多,归纳众医家的观点,小儿体质具有以下几个共同的特点。

1.1.1 不足性

《灵枢.逆顺肥瘦》云:“婴儿者,其肉脆、血少、气弱。”《温病条辨.解儿难》认为“小儿稚阳未充,稚阴未长也。”现代医家也指出小儿“脏腑娇嫩,形气未充”。也就是说小儿体质状态与成人相比具有相对不足的特点,表现为“稚阴稚阳”之体。这种不足一方面导致小儿体质状态不断向成熟完善方向发展,另一方面导致小儿较成人对邪气的抵御能力低,更易因邪气致病。明代儿科医家万全在此基础上进一步提出“三有余,四不足”学说,指出小儿在五脏六腑、气血津液皆不足的基础上,表现为肺、脾、肾尤为不足,而心、肝相对有余的体质状态。

1.1.2 易变性

小儿的体质状态总体来说较成人更易产生变化。一方面因为小儿处于不断地生长发育过程中,形体结构和功能状态经历着一个日渐成熟的过程,在这一过程中,小儿体质状态随着年龄的增长而发生变化。如《颅囟经.脉法》云:“凡孩子三岁以下,呼为纯阳,元气未散。”《素问.上古天真论》云:“女子七岁,肾气盛.....丈夫八岁,肾气实....”现代医家也提出小儿具有“生机蓬勃,发育迅速”的生理特点,说明小儿体质状态不断向成熟、完善方面发展变化。另一方面,小儿体质特征较成人更易受环境、气候、饮食、疾病、药物等诸多因素的影响而产生变化。如《千金方》中言:“小儿始生,肌肤未成,不可暖衣,暖衣则令筋骨软弱。”指出护养不当可致体质状态的改变。《医宗金鉴.幼科心法要诀》曰:“小儿恣食甘肥生冷,不能运化,则胃肠积滞矣。”提出小儿饮食不节,过食肥甘,易致内热之体。钱乙认为小儿的病理特点是“脏腑柔弱,易虚易实,易寒易热”,小儿患病后较成人易传变,影响到小儿的体质状态。《温病条辨.解儿难》曰:“其用药也,稍呆则滞,稍重则伤,稍不对证则莫知其乡。”如果用药不慎易致小儿体质的改变。

1.1.3 高度可塑性

   《大生要旨》指出:“小儿出生,形骸虽具,筋骨甚柔,气质未实,尤木之柔条楔梗,可使或曲或直或府或抑也。”现代医家朱锦善也指出:“由于小儿处于生长发育阶段,可塑性很大,掌握小儿的体质类型,就可针对其成因,做好保健调理,以起到转化和调整体质类型的作用,使不正常质逐渐趋于正常。”[2] 正因为小儿体质状态具有不足性和易变性两大基本特点,导致小儿体质状态可塑性很强。如若平素注意体质的调理顾护,可使小儿保持良好的体质状态,茁壮成长;如若失于调理,可致体质状态的异常,容易感邪患病。

1.2 小儿体质的个性

   体质的形成始于先天,先天禀赋是决定与影响体质形成和发展的内在因素,也是维持个体体质相对稳定的重要条件。但是人禀受父母之精所形成的体质只是人一生中的基础,并非一成不变,地理环境、饮食劳逸、精神情志、性别年龄、疾病情况、药物作用、体育锻炼等因素均能影响体质的形成。体质在后天各种因素的综合作用下逐步发展变化。所以,受先天和后天因素的影响,小儿体质存在着个体差异,即小儿体质的个性。

    多数医家认为,尽管小儿体质存在个体差异性,但这种差异性是可以通过分型来概括的。目前对小儿体质的分型方法主要有以下几种:朱锦善[2] 根据临床观察将小儿体质划分为正常质、痰湿质、气虚质、内热质、气阴两虚质5型。皇浦燕[3]则划分为正常型、脾胃虚弱型、肾气不足型、肝肾不足型、血虚型5型。苏树蓉等[4]通过体质调查,根据阴阳消长,结合五脏,将小儿体质分为均衡质(阴阳相对均衡)与不均衡质(阴阳相对不均衡)两大类,对不均衡质又具体分为肺脾质Ⅰ、Ⅱ型,脾肾质Ⅰ、Ⅱ型(Ⅰ型为阳多阴少型,Ⅱ型为阴多阳少型)4种体质类型。温振英等[5]将小儿体质分为阴阳平和型(平和型)、滞热型、脾胃气虚型(气虚型)、脾胃阴虚型(阴虚型)、脾胃气阴两虚型(气阴两虚型)5型。陈立翠[6] 将小儿体质分为正常质、阴虚燥红质、阳虚迟冷质、痰湿腻滞质、气血两虚倦怠质、阳盛质6型。张吉仲等[7] 将小儿体质分为平和质、阳热质、痰湿质和不足质4型。另外,对于新生儿体质类型也有不同划分。如王明明[8] 将初生儿体质划分为正常质、脾禀不足质、肝禀不足质、肺禀不足质、心禀不足质、肾禀不足质、胎热质。李燕[9] 将足月健康新生儿划分为阳盛质、阴盛质及阴阳平和质。综上所述,目前小儿体质并没有统一的分型方法和固定的分型。由于研究者的观察角度不同,采取的分型方法不同,对体质划分的类型及命名也有很大的不同。虽然现有的分型方法都在试图全面地概括小儿体质的个体差异,但始终不能做到这一点。

2 体质学说对儿科疾病诊疗的指导意义

2.1 小儿体质与疾病易感性的关系

正如《素问.评热病论》说:“邪之所凑,其气必虚。”体质强壮,正气充足,则难以致病;体质虚弱,正气亏虚,则容易发病。小儿体质属“稚阴稚阳”,与成人相比体质状态具有“不足性”,故抵抗力较差,较成人更易患病。

但临床发现,同样是小儿,即使在相同的致病因子下,有的个体患病,而有的个体健康,并且患病后的表现各异。而且,往往会发现某些儿童对某个系统疾病具有易感性。究其原因与小儿体质状态的不同有关。赵霞[10] 对100例哮喘患儿的体质进行调查,结果显示,哮喘患儿均为不均衡质,其中脾肾质为多,占哮喘患儿的80%。林湘屏等[11]对163例婴儿体质调查,发现体质正常的婴儿不容易发生复感,异常体质尤其是阴虚质、气阴两虚质、包含内热质的复合体的婴儿较容易发生复感。

不同的体质决定了机体的功能状态有所不同,对外界刺激的反应性、亲和性、耐受性也就不同。利用体质学说,我们在临床中可以发现小儿的体质状态与诸多疾病发生的相关性,及时调整体质可达到防病治病的目的。

2.2 小儿体质与疾病证型的相关性

    证是机体在疾病发展过程中某一阶段的病理概括,能反映疾病某一阶段病理变化的本质。而体质则是疾病发生、发展的内在因素,是疾病产生的物质基础。“证”与体质具有明显的相关性。

    同一因素作用于人体,由于体质的不同能够出现不同的证候。《医宗金鉴.伤寒心法要诀》中提出:“人感受邪气虽一,因其形藏不同,或从寒化,或从虚化,或从实化,故多端不齐也。”匡调元[1] 创立体质病理学说,在体质病理学中提出了“质化”的概念。具有病理体质的人一旦感受致病刺激而形成病理变化,则病势将和质势结合起来,而形成临床表现特定的“证”。龚海洋等[12] 认为证在体质的基础上发生,也包含着体质的成分,机体在先天遗传和后天获得性方面的特性参与了证的构成。证可以随体质类型而变化,表现为病因相同,体质不同,证就不同;疾病相同,体质不同,证也不同;疾病不同,体质相同,证亦相同。实际上体质决定了证的形成,它是证得以产生的背景和重要物质基础。临床中,由于患儿体质的差异,体质本身包含着某种程度上的阴阳偏颇,这种异常的体质特点在发病后,就结合着病理变化而明显地表现出来,形成某种证型。因此,把握了患儿的体质特征,有助于透过虚实真假、错综复杂的临床症状抓住疾病的本质,执简驭繁,提高辨证的水平。

    另外,体质因素制约着证候的转归和转化。证本身具有变化的特征,证的变化趋向是由体质和病邪共同决定的。随着疾病的发展,证候始终不会脱离体质这根轴线,受体质的制约。注意小儿的体质差异还有利于确定证候的变化趋向。因此在疾病的发展过程中,应时时注意到体质对证候的关系,从而掌握证候的转变规律,更好地为治疗服务。

2.3 小儿体质与疾病的防治

    中医对疾病的治疗分为“治未病”和“治已病”两个方面。治未病又包括未病先防和即病防变。通过对小儿体质特点以及对体质与疾病易感性的认识,我们可以在疾病发生前,注意小儿是否存在体质状态的异常。采取相应的手段,如改善生活起居,调节饮食,加强锻炼,调摄精神,甚至药物干预等,使小儿体质始终处于正常状态,则“邪不可干”。实际上,只要按照中医的体质理论积极地调整患者的体质内环境,那么就可以积极地预防疾病的发生。另外,疾病发生后传变与否,虽与邪之强弱、治疗是否得当有关,但主要还是取决于体质因素。如患儿体质强壮、正气充盛、抗病力强,发病后,即使病情急剧也不易传变,病程亦较短暂。若体质虚弱、抗病无力,则邪深入,病情多变,甚至发展为重证或危证。而且体质虚弱者在正虚邪退的后期,身体不易康复,或发展为慢性疾病。此外,证候由寒转热,或由热转寒;由实转虚,或由虚转化为虚实兼夹等,亦是取决于体质因素。所以调理体质对疾病的预防具有十分重要的意义。

    对已病的治疗,强调把握疾病的本质。匡调元[1] 提出“急则治其症,缓则治其质”“辨质论治与随质加减”。临证将证与辨质相结合,随证加减,才能切中病机,提高疗效,增强体质,达到预防复发的目的。在疾病的治疗中,应把患儿的体质状态作为立法、处方、用药的重要依据。如同样是感受寒湿阴邪,属阳虚体质者,易从阴化寒,当用温阳祛寒治法,药如附子、干姜、肉桂等;属阴虚体质者,易从阳化热,治用清利之法,如黄柏、薏苡仁之类。体质不同对药的反应或敏感性亦不同,故用药剂量也应因人而异。一般而言,体强者,对药物耐受性亦强,药量可大,药力可峻;体弱者,耐受性差,药量宜小,药力宜缓。

    体质学说的理论特色在于注重调节人体整体机能,重视个体间体质差异性以及与疾病的关系。小儿体质特点的共性和个性决定了小儿疾病发生、发展、预后均与体质状态有非常密切的关系。体质决定了小儿对某种致病因素的易感性和病变类型的倾向性,亦影响着疾病的传变与转归。通过对个体体质状态的改善塑造,可以达到预防和治疗疾病的目的。因此,应用中医体质学说来指导儿科临床实践,通过对体质学说的深入研究,掌握小儿体质的特点,把握小儿体质个体差异性中的规律,实现调整体质和恢复健康的目的。体质学说为现代中医儿科临床疾病的预防及诊疗提供了新的思路,将体质学说应用于儿科疾病的防治具有非常重要的意义。