·   【摘要】目的评估儿科急诊观察室的功能。方法回顾性分析2006年1月至12月温州医学院附属第二医院儿科急诊观察室的病历记录和儿内科住院患者的出院诊断。用率的95％置信区间表示疾病在观察室的使用及从观察室转病区的需要。用优势比(odds ratios，OR)及95％置信区间表示某些疾病对观察室利用的优势。结果观察室床位45张，收住患者5471人次，病区床位348张，收住患者12 881人次，观察窄收住患者数足病区的42．5％，平均每床1年收住患者122人，是病区的3倍。观察室出院3879人次(70．9％)，转病Ⅸ住院1592人次(29．1％)。观察室患者年龄中位数7岁，≤2岁占65．6％。住院时间中佗数95．7 h。呼吸和消化系统疾患是留住观察窜患者最常见的疾病，分另q占患者总数的40．3％和17．5％。观察室利用率高的疾病分别为：喉炎73／75(97．3％)；中毒277／285(97．2％)；哮喘128／133(％．2％)；高热惊厥251／271(92．6％)；肠炎伴脱水618／726(85．1％)；无热惊厥274／365(75．I％)；f：呼吸道感染486／624(77．9％)。上述疾病对观察室利用的优势与对病区利用的优势比较：中毒OR 43．2(26．1，71．6)，P<0．01；喉炎OR 15．7(8．3，29．7)，P<0．01；哮喘OR 10．5(7．0，15．8)，P<0．01；高热惊厥OR 8．5(6．5，11．1)，P<0．01；无热惊厥OR 2．6(2．2，3．i)，P<0．001；上呼吸道感染OR 1．o(o．9，1．1)，P=0．591，肠炎伴脱水OR 1．o(o．9，1．1)，P=0．919，两者对观察室和病区的利用优势尤明显区别。结论儿科急诊观察室在儿科、尤其婴幼儿患者常见疾病的观察、治疗和住院周转等方面具有容肇大、周转快、每床利用率高的特点，并为儿科某些特定疾病的治疗提供了一个新的选择卒问。在f J急诊容馈很大的儿童陕院扩建观察室是对医院资源更有效的利用。

   【关键词】儿科急诊观察室；功能评价；回顾性调查；疾病谱

    观察室(observation units)，也叫做暂住单元(short．stay units)，在那里患者被观察或治疗一定时间(通常24 h)后，再决定是否住院u J。观察室除为急诊患者提供观察和治疗外，还有提高医疗质量、降低住院率、减少医疗费用等潜在的作用12-3]。我国许多儿童医院急诊科也有观察室，但与发达国家相比，由于医疗制度的不同及医疗资源的相对不足，其功能有所不同，目前国内还缺乏系统的研究来加以阐述。本文拟通过对观察室病种的构成特点、平均留院时间、患者去向、最常见疾病的诊断及需要住院的情况、某些疾病在观察室的利用优势等数据的分析来评价我国三级甲等儿童医院儿科急诊jI!|l察室的功能。

1资料与方法

1．1一般资料

    以2006年1月1日至2006年12月30日住温州医学院附属第二医院儿科急诊观察室患者完整的医疗记录及儿内科患者的出院诊断作为研究对象(心肺复苏患者除外)。转入各病区患者的疾病诊断按各病区的出院诊断，数据来源于本院病案室数据库。直接从观察室出院患者的疾病诊断按观察室患者的出院诊断。急诊观察室的患者来源：一部分是门急诊医师认为患儿病情尚未明确，需观察一定时间再决定是否住院的患者；另一部分是病情需要住院而住院部无床接收的患者；还有一部分是病情紧急需要快速处理而直接进入急诊观察室抢救室的患者。急诊观察室的患者转入各病区的原则为：专科性强；经观察患者病情加重或潜在恶化；普通儿科疾病经观察需要住院而住院部有床接收。

1．2方法

    采用回顾性分析方法，用SPSS 11．5软件对数据进行统计分析。患者年龄与观察室住院时间用中位数和95％置信区间表示，用率的95％置信区间表示观察室的使用及从观察室转病区的需要。用优势比(odds ratios，OR)及95％置信区间表示某些疾病在观察室的利用优势。优势比的检验采用Chi．square，Fisher’S exact test，以P<0．05为差异具有统计学意义。观察室住院时间超过24 h的患者定义为需要住院的患者。

2结果

2．1观察室患者的概况

    2006年1—12月，儿内科门急诊就诊患者697656人次。其中，留住观察室患者5471人次，占门急诊总量的0．78％，观察室床位45张，平均每床一年收住患者122人次；住病区患者12 881人次，占门急诊总量的1．85％，病区床位348张，平均每床一年收住患者37人次。观察室收住患者数相当于病区收住患者数的42．5％，观察室平均每床一年收住患者数是病区的3倍。观察室患者年龄中位数7岁(95％C／3～11岁)，≤2岁占65．6％，男女人数之比为1．9：l。住院时间中位数95．7 h(95％a 62．8～142．1 h)。

2．2观察室患者去向

    5471人次观察室患者中，3879人次从观察室直接出院，1592人次收住病区。24 h内从观察室直接出院1285人次，占观察室收住患者总数的23．5％，转入病区873人次，占观察室收住患者总数的16．0％；24 h以后直接从观察室出院2594人次，占观察室收住患者中需要住院患者总数的62．0％。

2．3观察室常见病种构成及患者年龄、住院时间

    观察室最常见的疾病是呼吸和消化疾病，分别占观察搴患者总数的40．3％和17．5％。24 h内从观察窜出院的患者最常见的疾病是惊厥和巾毒，分别占24 h内从观察室出院患者总数的26。l％(336／1285)和20．8％(267／1285)。表1列出了观察室的前15种诊断及患者年龄、住院时间中位数等数据。24 h内从观察室出院的10种最常见诊断见表2。

2．4儿科常见疾病对观察室的利用情况及对病区利用优势的比较

    在观察室利用率最高的疾病分别为：喉炎97％(95％C／92％～100％)、中毒97％(95％C1 95％～99％)、哮喘96％(95％C／93％～99％)。儿科常见疾病对观察室与对病Ⅸ的利用优势比较(从观察室转到病区的患者统计为病区患者)，优势比最高的是中毒OR 43．2(26．1，71．6)，P<0．001。其次是喉炎OR15．7(8．3，29．7)，P<0．001。上感、肠炎伴脱水对观察窜和病区的利用可能性无明显区别，其OR均为1．o(o．9，1．1)，P值分别为0．591，0．919。见表3，表4。

3讨论

    儿科某些疾病症状不典型、变化快，且患者生理储备能力不够，因而在决定疾病的严重程度和处理前需要观察一段时间，通常24 h，儿科急诊观察室恰恰为那砦不放心在门诊治疗而又够不上住院治疗条件的患者提供了一个评估与治疗的“安全网络”。Michelle等[4]在对一个儿科混合观察室6477例患者的研究中发现，儿科急诊观察室24 h成功出院率为85％，但仍低于北美12，5|、澳大利亚16j和新加坡[7]等地的相关报道。上述观察室除有高的出院率外，其余患者入病区进一步治疗，确保观察室患者留住时问不超过24 h。与国外报道不同的是，本组24 h成功出院率仅为23．5％，有60．5％的患者在观察室住院时间超过24 h，且患者在观察室住院时间比较长，住院时间中位数为95．7 h(95％t7／62．8。142．1 h)。笔者统计了观察室前15种最常见诊断(占观察率患者总数的82％)的住院时间，除败血症住院时间中位数刚好24 h外，其他病种均超过24h，住院时间中位数最大的是肺炎(119．9 h)。出现以上情形，部分原因是我院住院空间不足，以致收住观察室的患者因病区床位不足而继续留住观察室观察与治疗。其次，部分家庭经济困难的患者及入观察室24 h后病情已稳定的患者随着病情好转继续住观察室随时准备出院，以减少医疗费用。Kanter和MorarI[8j研究报道，儿科疾病引起的年平均住院率是3．5％，而本组病区年平均住院率是1．85％，说明医院住院空间还远不能满足门急诊患者的住院需求。而通过观察窒，1年内成功解决了2594人次需要住院患者的观察与治疗，还周转了1592人次患者的住院。观察室对儿科疾病不仅具有短时的观察功能，还具有病区的部分功能。但与传统病区的功能有所不同的是，观察室收住的病种范围广(各个系统的疾病均有，本文仅列出15种最常见的诊断)，住院时间短(多数患者不超过5 d)，容量比较大(收住患者相当于病区的42．5％)，每床利用率高(相当于病区的3倍)。24 h能够从观察窒成功出院的疾病是观察室真正收住的对象。Scribano等【2J报道24 h内最常见出院的疾病是中毒，其次是肠炎。本组资料是惊厥、中毒、肠炎，与Scribano的报道略有不同。这可能与本组资料中高热惊厥及癫痫患者占的比例较高，且惊厥经控制后即可出院有关。本组24 h出院患者中有11．1％的肺炎患者，主要原因是这部分患者病情较轻，可以回家治疗。比较本组中24 h内出院患者数占相应病例总数的百分比，中毒最高(93．7％)，这是因为大多数患者中毒较轻，没什么症状。Santiago等[9]在西班牙进行了一项为期2年的多中心研究发现，2157例中毒患者中的85％只需在门诊治疗，仅1．5％住ICU，与本组结果相似。其次77·是腹痛(75．4％)和呕吐(72．1％)，患者大多为胃肠功能紊乱，经对症处理后很快好转出院。但对年龄>12岁的腹痛患者需仔细评估病因，据报道这部分患者可引起41％的住院率l4|。

    近10年来，儿童医院的住院率逐渐上升，平均住院时间却明显下降。许多急诊患者住院时间不超过2 d，因而，多数医院考虑儿科的某些急诊疾病是否可以不住在传统的病房而选择另一个地方，在那里患儿同样能接受高质量的医疗服务，儿童医院大多选择急诊观察室作为这样的地方【10]。Scribano等汜j研究发现许多儿科急诊疾病可以在急诊观察室治疗，尤其是儿科哮喘、喉炎、肠炎脱水和中毒、惊厥的患者，大多数上述疾病在24 h内能够成功出院。Michael等【11J详细研究了肠炎伴脱水患者在观察室的治疗情况，认为肠炎患者在观察室治疗比较有优势。Miescier等¨2J报导，大多数哮喘儿童在急诊观察室治疗后能够24 h内从观察室安全出院。Levett等…分析了一年中4289例儿科急诊观察室患者主要是呼吸系统和消化系统疾病，与Kibirige等【13J所总结的观察室7年的实践相一致。本文的结果也提示儿科急诊观察室可以作为治疗儿科常见疾病的另一个可供选择的地方。笔者评估了10种儿科常见疾病对观察室和对病区的使用情况，结果发现无热惊厥、高热惊厥、哮喘、喉炎、中毒对观察室使用有优势，是上述疾病对病区使用的2．6～43．2倍(OR分别为2．6，8．5，10．5，15．7，43．2)。上述疾病患者留住观察室后转入病区的住院率为3％一25％，其中喉炎、哮喘、中毒、高热惊厥引起较低的住院率(3～7％)。而与国外的报道不同的是，肠炎对观察室与对病区的使用无明显区别(OR=1．0，P=0．919)，这与病区床位数的设置有关，我院有消化病区和感染病区共80张床可收住大多数肠炎患者。Effler等【14]的研究表明，1个月至4岁患者中，11％是肠炎患者，这些患者平均住院时间为2 d。McConnochie等u5j的研究结论是单纯胃肠炎患者只需在观察室短时观察与治疗。大多数肠炎患者病程短，直接在观察室治疗既可以减少费用，同时也是对医院床位资源的最大利用。因此，建议医院在调整病区床位设置时可适当减少肠炎病区床位数。肺炎与支气管炎对观察室使用无优势，但肺炎对观察室的使用比支气管炎高(OR为0．8VS．0．5)，这与部分肺炎患者病情重，直接收住儿科急诊抢救室或观察室，待评估、处理后再转入病区的流程有关。病毒性脑炎对观察室使用的OR为本组最低，与病毒性脑炎病程长，需住病区治疗有关。在本研究中，上呼吸道感染对观察室的使用也无优势(OR=1．0，P：0．591)，这是因为儿科上呼吸道感染患者的症状和成人不同，卡他症状不明显，仅以发热为主要表现。与一些严重感染如败血症和化脓性脑膜炎早期表现难以区别，儿科医师倾向于建议患者住院。并且上感病程往往需要7～10 d，在病因没明确前需住院进一步明确病因及治疗。

    综上所述，儿科急诊观察室在门急诊患者、尤其是婴幼儿患者的观察、治疗和门急诊患者住院周转，以及缓解病区住院难方面扮演了重要的角色。儿科急诊观察室每床的利用率高，周转快，容量大，同时为中毒、哮喘、喉炎、肠炎、惊厥等儿科常见疾病患者的治疗提供了另一个可供选择的地方。在儿科门急诊量相当大的儿章医院，要解决住院难问题，扩大儿科急诊观察室床位窄问比扩大病区床位空间更有效，这样，医院的医疗资源可得到最大限度的利用。