2 0 0 5  A H A 心肺复苏与心血管急诊指南在儿科应用的思考

摘要 ： 2 0 0 5 美 国心脏病协会 ( A H A ) 心肺 复苏与心血管急诊指 南是尽力在循证 基础上制定 的 ，其中基础生命支持 内容 改变较多 ，如创伤 时如何开放气道 ； 胸 外心脏按压 的部位 和方 法 ；减少 呼吸频率及 通气量 ，避免过度通 气 与保 证 心 脏 按 压 ；按 压 、通 气 的 配 合 ； 1 岁 及 1 岁 以 上 小 儿 可 用 成 人 A E D 除 颤 等 。但 本 指 南 是 一 个 国际 性的应 用指南 ，其制定更 注重 可行性与实 际效 果及利于推广 。有 些 内容仅 为专家们 达成 的共识 ，尚缺乏 科学资料支持 。因此 ，临床更应密切 观察治疗反应 ，在使 用中总结 经验 ；更需 注意本土化 ，使之适 合 国情 。强化急救意识 ， 确立 急诊思维方法 ，加强技 能培训是 当务之急 .

关键词 ：   心肺复苏 ；   指南 ；   胸外按压 ；   室颤 ；   除颤 ；   儿科 ；   自动除颤仪

中 图 分 类 号 ：R 7 2 0 ． 5 9 7   文 献 标 志 码 ：A   文 章 编 号 ： 1 0 0 o 一 3 6 0 6 ( 2 0 0 7 ) 1 1 - 8 8 8 — 0 2

2 0 0 5年 1 月 在 塔 拉 斯 召 开 “ 2 0 0 5心 肺 复 苏( C P R ) 与 心血 管 急 诊 ( E C C ) 科 学 治 疗 推 荐 国 际会议 ” ，同年 7月 在北 京 我 们 和 美 国心脏 病 协 会 ( A —H A ) 与 国际复 苏联合 委员 会 ( I L C O R ) 派往 亚洲 征求意见 的美 国 同行 对 “ 2 0 0 5   A H A   C P R和 E C C指 南 ”( 简 称 指 南 ) 初稿 进 行 过 讨 论 。现 就 指 南 在 应 用 中的体 会 概述如 下 。

塔 拉斯 会 议 学 习 、回顾 、评 价 了 2 0 0 0年 国际复 苏 指 南 发 表 以来 ，在 世 界 范 围 内与 C P R 、E C C相 关 的文 献 ( 包 括 动物 实验 与 临 床 观察 ，但 未含 中文 资 料 ) ，针 对 2 0 0 0年 指 南 拟 定 了 2 5 6个 题 目提出肯 定 或 否定 的假 设 ，再 利 用 循 证 程 序 就 C P R 和E C C任 何 能 广 泛 实 施 的 治 疗 推 荐 方 案 进 行 讨 论 ，以期 达成 共识 。为充 分 体 现公 正 、公 开及 科 学 性 ，会 议 还 专 门成 立 了利 益 冲 突 委 员 会 与 争 议 讨 论 指导 委 员会 ，以开 放 、有 效 的 方式 ，处 理 任何 现 实 、潜 在 的利 益 冲突 ，从 而 保 证 了对 有 争 议 的重 要 问题 进 行 充 分 讨 论 。最 后 在 指 南 发 表 时 ，还 对 各 种观 点 、措 施 标 示 出循 证 等 级 ，供 使 用 者参 考 。指南 的制定尽 量做 到有 根有 据 ，以理服人 。

但 不 可 忽 视 的 是 ：本 指 南 最 重 要 的 聚 焦 点 在于 它 是 一 个 国 际性 的应 用指 南 ，充 分 考 虑 了培 训施 救 者 ，特 别 是第 一 施 救 者 的教 学 效 果 。也 就 是说 ，对 一 些抢 救措 施 的 制 定 ，更 注 重 它 的可 行 性与 实 际 效 果 ，及 如何 更 有 利 于 推广 ，并 非 都 是 最理 想 的 方 法 。如 ：对 疑 有颈 椎 损 伤 者 ，用 托 颌 法( j a w   t h r u s t ) 开 放 气 道 未 成 功 ，可 使 用 仰 头 抬 颏 法

( h e a d   t i l d — c h i n   l i f t ，2 0 0 0年 指 南 禁 用 此 法 ) 。 因 为前 者操 作 不 易成 功 ，培 训 有 一 定 难 度 ，且 无 论 用何 种 方 法 都 难 免 移 动 颈 椎 。 又 如 ：婴 幼 儿 颈 短 、体 胖 ，触 摸 颈 动 脉 困 难 ，仅 需 视 患 儿 的反 应 ( 昏迷 、无 呼 吸 、无 自主 运动 与 咳 嗽 ) 确定 有无 循 环 征象 ，以 决定 是 否要 心 脏 按 压 。再 如 ：过 去 ，心脏按 压 部 位 婴 儿 取 双乳 头 连 线 下 一 指 之 胸 骨 处 ；儿童 沿 肋 弓向 前 上 方触 及 剑 突 后 ，取 其 上 二 指 之 胸骨 处 。而 2 0 0 5 指 南 改 为双 乳头 连 线 胸 骨处 ；婴 儿在 双 乳 头 连 线 正 下 方 之 胸 骨 上 。用 现 方 法 定 位 ，体 表 标 志 明 显 、确 切 ，且 节 省 了定 位 时 间 ，又 不违 悖 理 论 支 持 。 因为 依 心 泵 学 说 ，按 压 部 位 当然以作 为 泵 的主 要 部 位 —— 心 室最 佳 ，可 直 接 将 心血 泵 出 ；而 胸泵 学说 ，则 仅将 心 脏 视 为血 流 通 道 ，认 为胸 腔 压 力 改 变 即可 有 血 液 回流 人 心 室 及 将 心血挤 出 。但 乳 房 大 小 、位 置 也 会 影 响 定 位 ，对 此问题指 南并 未作 详细 规定 。

新 指 南 特 别 强 调 持续 、有 效 胸 外 按 压 的重 要意义 ( I 级 推荐 ) ，指 出快 速 ( 除 新 生 J 1 ． , J ' b ，频 率均为 每 分 钟 1 0 0次 ) 、有效 ( 深 压 至 能 触 及 大 动 脉搏动 ，按压 与解 除按 压时 间相等 ，C P R   5 个 周期 后 换人 ) 的按压 方 能产 生效 果 。胸外 按 压 时 ，心输 出量及 肺 血 流 量 均 明 显 不 足 ，因 此 通 气 量 不 必 太 大 ，才 能 使 V ／ Q 比值处 于较 佳 状 态 以 利换 气 。为 避 免过 度 通 气 与 保 证 有 效 按 压 ，在 人工 通 气 时 ，减 少了 呼 吸频 率 ( 按 压／ 通 气 比 ，单 人 抢 救 3 0 ： 2 ；双 人抢 救 1 5 ： 2 ) 与 吹 气 量 ( 吹气 前 不 用 深 吸气 ；吹 气 时间 由 1 ～2   s 改 为 1   s 以上 ，以胸 部 抬起 为度 ) 。新指 南 虽 然对 C P R方 法 做 了 以上 修 改 ，但 须 知 ，即使 是 成 人 的 3 0 ： 2 ，也 是 专 家 们 达 成 的共 识 ，尚 缺乏 充 足科 学 研 究 资料 支 持 ，而 儿 科 更 是 滞 后 ，对此 问 题 尚未 进行 过 任何 相 关 研 究 。对 于 以 缺 氧 为心 脏 停 搏 主 要 原 因 的儿 童 ，其 通 气 量 是 否 充 足 ?按 压／ 通气 比是否 恰 当 ?均 尚待 临床 验 证 。特 别 在建 立 高 级 人 工 气 道 后 ，胸 外 按 压 以每 分 钟 1 0 0次频 率 不 中断 地 进行 ，另 一 人 以 每分 钟 8～1 0次 频率 进 行 人工 通气 ( 即不 再 存 在按 压／ 通 气 比了 ) 。且不 说 每 分 钟 8 ～ 1 0次 人工 通 气 是 否 能 保证 缺氧 患儿 的 通气 量 ，更 重 要 的是 使 用 此 种 方 法 的先 决 条件 要 用 带 套囊 的气 管 导管 以封 闭气 道 ，避 免按 压时 漏 气 ， 以保证 通 气量 。 而 目前 儿 科 常 用 不带 套囊 的气 管 导 管 。不 可 否认 ，改 变 某 些 经 验 性 的 技术 操 作 方 法 是 需 要 一 些 时 日的 。 因 此 ，在 临 床 使用 时 ，观 察 治 疗 反 应 最 为 重 要 。 自主 心 律 出现 、紫 绀 缓 解 是 复 苏 有 效 最 重 要 的指 标 。 当然 ，能监测 经 皮 氧 饱 和 度 则 更 好 。 若 治 疗 反 应 欠 佳 ，一 定要 调整 人工 通 气频 率 ，或仍 沿 用 1 5 ： 2 ，乃 至 5 ： 1 的按 压／ 通 气 比。 因为 新 指南 的 出现 虽 代表 急 诊 医学的进 步 ，并 不 表 示 2 0 0 0年 的 国 际指 南 已 经 过 时 ，它 的某 些有 效措 施并 非存 在错误 而 被禁 止使 用 。

室 颤 为成 人 发 生 心 搏 骤 停 的主 要 原 因 。 小 儿除少 数暴 发 性心 肌 炎 、严 重 心 律紊 乱 ( 如无 脉 性 室性 心 动过 速 ) 等 疾病 外 ，多 因呼 衰 、休 克 引起 严 重缺 氧 ，致 使 心 搏 、 呼 吸骤 停 。一 般 认 为 室 颤 发 生率 < 1 0 ％ ，且 多 为 临终 前 表 现 ，故 过 去 对 除 颤 不够 重视 与 积 极 。塔 拉 斯 会 议 上 有 学 者 提 出 儿 童 心搏 、 呼 吸 骤 停 有 3 0 ％存 在 除 颤 或 电 复 律 指 征 。2 0 0 5指南 提 出 “ 目击 突 然 意 识丧 失 的儿 童 ，若 现场 有 自动 除 颤 仪 ( A E D ) 应 尽 快 使 用 。 院 外 发 生 ，且未 被 目击 的突然 心搏 骤停 ( S C A ) 儿童 ，应 在 实施5 个 周 期 C P R 后使 用 A E D 。甚 至在 无 儿 童 专 用 电极或 电极 不 具备 能 量衰 减配 件 时 ，1 岁及 1 岁 以上小 儿可 用 成 人 电极与 能 量 除颤 ，提 供 了许 多 方 便 。但 临 床 使 用 中肯 定 还 存 在 一 些 问 题 ，仅 小 小 胸 廓如何 恰 当安 放 电极 板 这 一 最 简 单 的 问题 ，也需 妥善 解 决 ，以避 免 短路 ，保 证 疗效 。在 美 国 A E D的使 用 极 普 遍 ， 生 物 医 学 工 程 与 临 床 配 合 密 切 ，2 0 0 5年将 除颤 由 3次 改 为 1 次 ， 随之 而 来 的 问 题是现 有 A E D的程 序 已不实 用 ，研 制新 A E D或修 改原有 A E D程 序 对他 们 并 不 是 大 问题 。这在 我 国及其 他经 济欠 发 达地 区的 国家 都 不 是 一个 简 单 问 题 ，一些 医 疗 仪 器 恐 怕 要 用 到不 能 再 修 理 时 ，才 能 更新 。

指南 极 为重视 院前 急救 ，特 别 强 调其 时 效 性 ，即将 抢救 时机 ( 时 间 窗 ) 与 救 治 效 果 ( 成 功 率 ) 结合在 一 起 考 虑 ，尽 力 缩 短 急 救 医 疗 部 门 与 医护 人 员的 反应 时 间 。此 观 念 在 如 何 识 别 病 情 、启 动 急 救医疗 系统 ( E M S ) 得 到 充分 体现 。如人 工 呼 吸前 用 5～1 0 ( <1 0 ) s 检查 是 否存 在 呼 吸与循 环 ；人 工 呼吸2次后 于 1 0   s 内判断 循环 功能 ，决 定是 否需 作心 脏按 压 ；多人 施救 时 ，在 5   s 内完成 角 色转 换 等 。 资料 显 示 ，成 人 遭 遇 心 搏 骤 停这 一 突 发 事 件 ，若 能于 3～5   m i n内除 颤并 正 确实 施 C P R，其 成 活 率 可达 4 9 ％ ～7 5 ％。 因 此更 新 急救 观 念 ，强化 急救 意识 ；分 清任 务 主次 ( 一 般 挽救 生命 第 一 ，保 存 器 官第 二 ) ，确 立急 诊 思维 方 式 ；加 强 技 能 培训 ，规 范抢救 行 为 ，特 别是 C P R程 序 化 至关 重 要 。2 0 0 0年A H A认 为大 于 2 O ％成 人会 作 C P R才 有望 提 高 C P R的 成 功 率 。故 对 一 线 工 作 者 进 行 基 础 生 命 支 持 ，乃 至 同医 院 内医 护 一样 进 行 高级 生 命 支 持 培 训 是当务之 急 。

最 后 需 要 强 调 的是 ：指 南 作 为 一个 指 导 性 的临床 文 件 ，其 目的主 要 是 规 范 诊 疗 行 为 ，提 高 医疗 质量 。 即使 是 以循 证 方 式 提 炼 出来 的指 南 ，也只 是 医学 发 展 过 程 中 的 阶段 性 总 结 ，并 非 就 是 全面 、完 整 的 ，更 绝 非 认 识 的终 结 。它 需 要 在 临 床实 践 过 程 中 得 到 检 验 ，不 断更 新 、完 善 。 更 何 况2 0 0 5 心 肺 复 苏指 南 虽 为 国际 指南 ，但 在 制 定 过 程中即强 调 “ 本 土 化 ” ，也 就 是 说 要根 据 国情 灵 活应用 ，在 使 用 过 程 中使 其 不 断 完 善 。指 南 提 倡 的一些 器 具 与 方 法 ，如 ： 口对 口人 工 呼 吸 时 加 用 有 滤网 的 面膜 ( 1 a e r d a l   f a c e   s h i e l d ) ；气 管 插 管病 人 在 转运 时 ， 以 呼 气 末 C O2 监 测 导 管 位 置 是 否 正 确 等 ，现 阶段也 很难 普及 。