加 强 新 生 儿 科 院 内感 染 的 认 识 和 防 治

【 摘 要】   文章分析 了 新生儿科院内 感染的特点及爆发原 因 。指 出 新生儿科院内感染难 以 避免， 消除尚需探索， 正

确 的 态度是 既要 高度重视 ， 又要认 真研 究。特 别是 院 内感 染爆发 流 行 时 ， 应 采取 立 即 隔 离并积 极 治 疗 患儿 ， 寻 找 并控 制

传 染源 ， 切断传播 途径 ， 积 极 留取 感 染证据等 应对措 施 。

【 关键词】   新生儿科 ； 院内 感染； 防治

2 0 0 8年 ， 某 市 颇 具 影 响 的 一 家大 医 院新 生 儿 病 房 相 继 发 生 院 内感染 爆 发 事 件 ， 引起 业 内外 广 泛 关 注 。如何 正 确 认 识 新 生 儿 科 院 内感 染 及其 爆 发 流 行 ， 尤 其 对 其 突 发 性 、 复 杂性 、 危 害 性 如 何 认 识 并 保 持 高 度 警惕 ， 洞 察 感 染 苗 头 并 进 行 正 确 的 防治 是 摆在 我们 面 前 的重 要 任 务 。

1   院 内感 染 的基 本 概 念

1 ． 1 什么是院内感染

住 院患 儿 在 医 院 内 获 得 的感 染称 为 院 内感 染 ( n o s o c o m i a l   i n f e c t i o n ，h o s p i t a l   a c q u i r e d   i n f e c t i o n ) ， 对 无 明显 潜 伏 期 的 感 染 ， 规 定 人 院 后 4 8小时发 生 的归 于 院 内感 染 。 医 院 感 染爆 发 ( o u t b r e a k ) 是 指 患 者 中 短 时 间发 生 3例 以上 同 种 同 源 感 染 病 例 的现 象 ( 《 医 院 感 染 管 理 办 法 》， 中 华人 民共 和 国卫 生 部 令 第 4 8号 ， 2 0 0 6年 1 月 ) 。

院 内感 染 发 生 率 是 指 在 一 定 时间 内住 院病 儿 所 发 生 院 内 感 染 的 次数 ， 通 常 以 这 一 个 月 1 O O次 出 院 病人 中有 多 少 次 院 内 感 染 来 表 示 。 例如 在 健 康 新 生 儿 室 发 生 率 为 O ． 4 ／1 O 0次 出 院 ， 与 高 危 新 生 儿 室 比较 ，其 发 生 率 为 1 4 ／ 1 0 0次 出 院 。

1 ． 2 新 生 儿 科 病 房 和 重 症 监 护 室( N I C U ) 是院内感染爆发的高发区域

院 内感 染 是 否 流 行 决 定 于 感 染源 、 传 播 途 径 及 易 感 人 群 ( 宿 主 ) ，一般 认 为 宿 主 的 抵 抗 力 更 为 重要 … 。足 月 儿 感 染 率 相 对 较 低 ( 为0 ． 7—1 ． 6 ／ 1 O 0出 院 ) ， 即 使 发 生 也多 为 浅 表 皮 肤 粘 膜 感 染 。此 外 ， 足月 住 院 时 问 短 ， 接 触 病 原 体 机 率 低 。而 早 产 儿 特 别 是 <1   5 0 0克 的 新 生儿 ( V L B WI ) 特 别 易 感 染 ， 往 往 是 血行 性 感 染 。 院 内感 染 的危 险 与 出生体 重 呈 反 比 。G o l d m a n n 等 发 现 出生体 重 每 减 少 5 0 0克 ， 其 院 内 感 染 的危 险 性 即 增 加 3 ％[1]。 而 一 般N I C U内 早 产儿 占 1 ／ 3—1 ／ 2 ， 甚 至超过 5 0 ％ ， 因此 是 院 内 感 染 爆 发 的 高发 区域 。

1 ． 3 新 生儿院 内感染并不 少见 ， 国内外 均 有 大 量 报 导

( 1 ) 自 2 0世 纪 8 0年 代 ， 我 国 各地 相 继 建 立 新 生 儿 病 房 及 N I C U 以来 ， 院 内感 染 爆 发 报 道 增 加 。8 O年代 后 期 ， 川 北 某 院 爆 发 一 次 鼠 伤 寒沙 门 氏菌 感 染 ， 死 亡 为 1 ／ 6 ； 以 后 同样 的 细 菌 院 内 感 染 分 别 在 贵 州( 1 9 8 5年 ) 、 陕 西 ( 1 9 9 1年 ) 、 江 苏( 1 9 9 2年 ) 、 河 北 ( 1 9 9 4年 ) 等 地 的新 生 儿 室 爆 发 。还 有 猪 霍 乱 沙 门菌 、 纽 皮 沙 门 菌 、 c群 沙 门 菌 等 新 生儿 室 感 染 爆 发 的 报 导 ； 重 庆 有 二 医院 、 辽 宁 ( 1 9 8 9年 ) 、 上 海 ( 1 9 9 4年 )相 继 发 生 大 肠 杆 菌 爆 发 ； 沈 阳( 1 9 9 3年 ) 、 北 京 ( 1 9 9 3年 ) 、 杭 州( 2 0 0 0年 ) 发 生 柯 萨 奇 病 毒 院 内 感染 ， 病 例 数 分 别 为 4 9 、 3 5 、 8 。

( 2 )在 国 外 ， 新 生 儿 病 房 及N I C U 也 是 院 内感 染 爆 发 的 高 发 区域 。法 国 ( 2 0 0 7年 ) 一 家 医 院 N I C U内 1 3名 新 生 儿 爆 发 阪 崎 肠 杆 菌 感染 ； 土 耳 其 ( 2 0 0 8年 ) 某 三 级 医 院N I C U新 生 儿 1 周 之 内 爆 发 5例 不动 杆 菌感 染 ； 德 国 2 0 0 0～ 2 0 0 4年 胎龄 2 4～2 8周 的 早 产 儿 中 3 3 ％ 至 少经 历 过 1次 败 血症 事 件 。

( 3 ) 院 内感 染 发 生 率 国 内报 导

为 1 1 ． 6 ％ 。 台 湾 地 区 为 1 7 ． 5 ％( 而 耐 甲 氧 西 林 金 黄 色 葡 萄 球 菌 即M R S A院 内感 染 率 2 ％ ～ 2 6 ％ ) 。 日本 为 6 ． 6 6 ％ 。 巴西 报 导 ： 非 中心 静脉 导 管 相 关 的原 发 性 血 液 感 染 发 生率 最 高 为 5 4 ． 5 ％ ， 中 心 静 脉 置 管 相关 的 原 发 性 血 液 感 染 为 9 ． 8 ％ 。

由此 可 见 ， 在 当 前 医 学 发 展 水平 下 ， 无 论 发 达 国 家 还 是 发 展 中 国家 的 新 生 儿 室 和 N I C U 中 ， 院 内 感染 仍 然 难 以避 免 ， 消 除 新 生 儿 室 和N I C U的 院 内 感 染 尚 需 探 索 。正 确态 度 是 既 要 高 度 重 视 、 认 真 研 究 ， 但也 不 必 埋 怨 和 恐 慌 。

2 院 内感染 及 其 爆 发 的原 因分 析[6]

2 ． 1 新 生 儿 免 疫 功 能 低 下

新 生 儿 由于 先 天 性 和 后 天 获 得性 免 疫 功 能 低 下 ， 尤 其 是 各 种 因 病住 院 的新 生 儿 ， 其 免 疫 力 更 加 抑 制 。尤 以早 产 儿 、 极 低 体 重 儿 更 为 明 显 。胎 龄 越 小 ， 出 生体 重 越 低 ， 感 染 率 越高 ， 病 情 更 易恶 化 。

新 生 儿 也 因 环 境 污 染 而 易 发 生感 染 或 败 血 症 。早 发 性 败 血 症 几 乎都 因垂 直 感 染 引 起 ， 见 于 胎 膜 早 破 、羊 水 浑 浊 、 过 期 妊 娠 、 母 体 感 染 、 死胎 等 。 因此 ， N I C U院 内感 染 率 高 与收 治 的 患 儿 病 情 危 重 、 免 疫 防 御 功能低 下 密 切 相 关 。

2 ． 2 侵入 性 操作是 造 成 院 内感染的重要因素

为 了 提 供 更 好 的 营 养 支 持 和 药物治 疗 ， 常 需要 对 危 重 患 儿 进 行 中 心静脉 置 管 ( P I C C) ， 而 这 些 侵 入 性 操作往 往 与 血 行 感 染 有 关 。 中 心 静 脉置 管 以及 持续 时间 是新 生 儿 ， 尤 其 是极 低 体 重 儿 发 生 晚 发 性 败 血 症 最 重要 的危 险 因素 。有 报 导称 ， 8 8 ％ 医 院血源 性 感 染 与 经 脐 或 静 脉 导 管 的 使用有 关 。有研 究 表 明 ， 脐 静 脉 插 管 5天 以上 ， 其 患 败血 症 的风 险 将 增 加 至少 2 1 倍 。机 械 通 气 是抢 救 危 重 病 儿生命 的重 要手 段 ， 但 由于 气 管 插 管 操作本 身 易 造成 气 道 损 伤 ； 机 械 通 气 时气体 直 接 进入 气 道 ， 机 体 失 去 了上 呼吸 道 的粘 膜 屏 障功 能 ； 机 械 通 气 时 口咽 部及 胃肠 病 原 菌 的 定 植 和 吸入 都是 引起 肺 部 感 染 的 重 要 原 因 。 接 受机 械通 气 治 疗 的 患 儿 都 同 时 插 有 胃管 ， 胃管 可 抑 制 吞 咽 反 射 ， 造 成 胃食管 反流 ， 并 导 致 胃肠 内病 原 菌 向 口咽部 移位 和被 吸 入 。

2 ． 3   肠 外 营养 是早 产儿 晚 发性 败血症 的危 险因素 之一[6]

据 研 究 报 道 ， 静 脉 营 养 成 份 中脂 肪 乳 会 增 加 凝 固 酶 阴 性 葡 萄 球菌 、 念 珠 菌 以 及 马 拉 色 菌 等 败 血 症的发 生 。 应 用 脂 肪 乳 的 剂 量 越 大 、时 间越 长 ， 这 种 抑 制 作 用 越 明显 ， 发生 感 染 的 机率 就 越 大 。肠 外 营 养 导致 晚 发 性 败 血 症 的 另 一 个 可 能 的 原因 是 由于 延 迟 了 肠 内 喂 养 。 由 于 延迟 喂 养 影 响 肠 道 正 常 菌 群 的 建 立 ，破 坏 了肠 粘 膜 上 皮 的 屏 障 功 能 ， 潜在 的 病 原 菌 可 能 穿 过 结 构 不 完 善 的肠 粘 膜 入 血 导 致 感 染 。

2 ． 4 不 合理 使 用抗 生素 可 导 致耐药菌株增加 ， 使 院内感染难 于控制

抗 菌 素 使 用 时 间 过 长 会 增 加 患儿 ( 特 别 是 早 产 儿 ) 发 生 真 菌 性 败血 症 的危 险 。收 住 N I C U 内早 产 儿 、低 体 重 儿 因多 种 高 危 因 素 和 基 础 病变 ( 胎 膜 早 破 、 母 产 前 发 热 或 绒 毛 膜羊 膜 炎 、 肺 炎 、 坏 死 性 小 肠 结 肠 炎 、疑 诊 败 血 症 ) 预 防 或 治 疗 性 使 用 第三 代 头 孢 菌 素 。然 而 第 三 代 头 孢 广泛 使 用 易 诱 导 超 光 谱 1 3 一内 酰 胺 酶阳性 肠 杆 菌 ( E S B L ) 的 出 现 。其 耐药 性 可 经 质 粒 介 导 传 递 给 其 他 革 兰氏 阴性 菌 ， 引 起 耐 药 性 扩 散 ， 造 成 医院感 染 爆 发 流 行[3-5]。

2 ． 5 病房 面 积较 小 、 仪 器设 备 多、环境拥 挤也是 导致院 内感染的 因素之 一

按 规 定 ， 新 生 儿 室 每 张 床 位 占地 面积 不 少 于 3 m 2 ， 床 间 距 不 少 于9 0 c m， N I C U每 张 床 位不 少 于 一 般新生儿 床 位 的 2倍 ， 但 目前 国 内 普 遍达不 到 这 一 要 求 。

2 ． 6 人 员 紧 张

国 际 上 一 般 N I C U患 儿 与 护 士比 例 为 1 ： 2 ～3 ， 国 内 为 1 ： 0 ． 5左右 。人 员 紧 张 更 表 现 在 N I C U 内 高素 质 专 业 护 士 人 员 缺 乏 ， 存 在 着 其他 科 护 士 来 顶 替 、 补 充 N I C U 内 护士 的现 象 。 其 结 果 使 护 理 质 量 下降 ， 这 也 是 导 致 院 感 的 不 可 忽 视 的原 因 。

3 院内感染的预 防措 施

3 ． 1 应 建 立 完 善 的 院 内 感 染 管 理制 度 和 机 构

感 染 监 控 工 作 应 当 由 专 人 负责 。《 医 院感 染 管 理 办 法 》 ( 中华 人民共 和 国 卫 生 部 令 第 4 8号 ) 规 定 ：3 0 0 张 床 位 以上 的 医 院 设 医 院 感 染管 理科 ； 1   0 0 0张 床 位 以 上 的 大 型 医院 ， 工 作 人 员 不 少 于 5名 ； 5 0 0张 床位 以上 的 工 作 人 员 不 得 少 于 3人 ；3 0 0— 5 0 0 张 床 位 的 医 院 工 作 人 员不 少 于 2名 ； 3 0 0张 床 位 以 下 的 医院工 作 人 员 不得 少 于 1 名 。

3 ． 2   N I C U布 局 和 环 境

N I C U应 设 在 环 境 清 洁 、 相 对 独立 的 区 域 ， 便 于 清 扫 和 消 毒 。进 入N I C U前 先 经 过 缓 冲 间 ， 更 换 衣 鞋 。洗 手 设 备 尤 为 重 要 ， 这 是 保 证 洗 手后不 再 污 染 的重 要 因素 。洗 手 池 必须数 量 充 足 、 位 置 合 理 ， 便 于 使 用 ，水龙 头最 好 用 感 应 或 肘 、 脚 、 腕 操 作开关 。N I C U门 口最 好 有 风 淋 设 施 ，以去 除 衣 物 上 的 部 分 附 着 污 染 物( 见 图 l 、 图 2示 ) 。N I C U应 空 气 新鲜 ， 室 温 控 制 在 2 4 ℃ ～2 6 ℃ ， 相 对湿 度 5 5 ％ 一 6 5 ％ ， 室 内 设 置 空 气 净化 器 ， 并 使 用 空 气 清 菌 片 。 目前 认为 最 佳 选 择 是 建 立 层 流 病 房 ， 将 早产 儿 与 足 月 儿 分 别 管 理 ， 以 降 低 院内感 染 的 发 生率 。

3 ． 3 侵袭 性操 作 应严 格 掌握 适应 征

N I C U中 许 多 严 重 的 院 内感 染都 是 由 于 侵 袭 性 操 作 导 致 的 。 在应 用 侵 入 性 治 疗 和 检 查 时 ， 要 严 格掌握 适 应 征 ， 并 加 强 对 侵 入 性 装 置的 维 护 ， 尽 可 能 缩 短 侵 入 性 干 预 时间 。 一 旦 病 情 恢 复 ， 及 时 撤 除 。 大部 分 的 研 究 表 明 ， 导 管 放 置 时 间 长短 和 发 生 败 血 症 的 机 率 呈 正 相 关 。

3 ． 4 益 生 菌 的 应 用

一方 面 ， 我 们 提 倡 合 理 使 用 抗生 素 ， 严 格掌 握 使 用 抗 生 素 的 指 征 ，同 时 主 张 临床 应 用 益 生 菌 制 剂 。 目前 对 于 益生 菌 作 用 的认 识 主 要 在 调节 肠 道 菌 群 、 帮 助 消 化 吸 收 和 刺 激免 疫 系 统 等 方 面 。研 究 证 实 ， 应 用益 生 菌 可 以 减 少发 生 坏 死 性 小 肠 结肠 炎 的 风 险 ， 能 改 善 新 生 儿 免 疫 系统 功 能 ， 特 别 是 预 防 早 产 儿 感 染 。益 生 菌一 方 面 可提 高 肠 道 非 免 疫 防御 功 能 ， 包 括 肠 道 通 透 性 和 改 善 肠道 微 生 态 并 激 活 内源 性 细 菌 代 谢 ；另 一 方 面 ， 加 强 肠 道 稳 定 性 ， 减 轻 肠道 炎 症 反 应 ， 可 以 明 显 降 低 败 血 症的发 生 率 。

3 ． 5 提高警 惕性

( 1 ) 早 期 诊 断 是 控 制 院 内 感染 、 防 止 其 扩 散 的 重 要 手 段 。而 早期 诊 断 关 键 在 提 高 警 惕 性 。 新 生儿 感 染 往 往 缺 少 特 有 症 状 ， 不 一 定有 发 热 ， 要 注 意 观 察 以 下 变 化 ： ①皮 肤 颜 色 的 变 化 ； ② 喂 养 困 难 、 哺乳 量 减 少 或 拒 食 ； ③ 血 氧 饱 和 度 不稳 定 ； ④ 低 体 温 或 波 动[4] 。进 一 步观 察 有 无 呼 吸 暂 停 或 窘 迫 及 腹 胀的 出现 。要 定 期 检 查 、 监 测 感 染 状况 ， 主 要 观 察 C反 应 蛋 白 ( C R P ) 、血 小 板 、 白细 胞 计 数 。如 怀 疑 有 感染 发 生 ， 应 做 细 菌 培 养 、 尿 培 养 ， 必要 时腰 椎 穿 刺 脑 脊 液检 查。C R P 、 血清降钙素原 ( P C T ) 最 适 用 于新 生 儿 感染 的鉴 别 诊 断 。 C R P在 炎 症 发 生 6小 时 后 有 上 升 趋 势 ， 可 用 于 早 期 败血 症 的 诊 断 ， C R P在 治 疗 开 始 后 迅速 消 退 。 与 其 他 炎 症 诊 断 指 标 相比 ， P C T对 新 生 儿 出 生 后 败 血 症 的诊 断 具 有 灵 敏 性 和 特 异 性 高 及 出结果 迅 速 等 优 点 。

( 2 ) 对 以下 高 危 儿 保 持 警 惕 性 ：低 体 重 儿 或 低 孕 周 儿 具 有 早 破 水者 ； 低 体 重 儿 、 有 P I C C史 及 第 三 代头孢 菌 素 应 用 史 者 ； 极 低 体 重 儿 、 住院 时 间 长 及 有 静 脉 营 养 史 者 ； 曾在有 院 内感 染 医 院 就 诊 过 的 病 儿 ， 在进 入 N I C U之 前 先 隔 离 观察 。

4 院 内感 染 爆 发 流 行 时应 采取 的措 施

4 ． 1   立 即隔 离 并 积 极 治 疗 患 儿

尽 可 能将 患 儿 放 置 于单 独 隔 离间 ； 暂停 接 收 新 人 院 患 儿 直 至 院 内感 染 完 全 控 制 为 止 ； 住 院 新 生 儿 能离 院者 尽 早 办 理 出 院 。

4 ． 2 寻 找并 控 制 传 染 源

院 内感 染 爆 发 流 行 时 ， 应 从 固定 设 施及 流 动传 染 源 2个 方 面 积 极寻 找 。包 括 医 疗 设 备 、 医 用 压 缩 空气 源 、 鼓 风 机 、 水 槽 、 奶 加 热 器 、 配 药室 、 呼吸 机 管 道 和 湿 化 器 水 源 等 ； 流动 传 染 源 包 括 患 儿 、 医 务 人 员 及 后勤 人 员 、 清 洁 工 人 等 。 寻 找 传 染 源应 当采 用 拉 网式 、 倒 金 字 塔 形 方 式 ，争 取 尽 快 确 定 并 隔 离 传 染 源 ， 防 止再 次 爆 发 蔓 延 。

4 ． 3 切断传播途径

大 量 研 究 表 明 ， 医 务 人 员 、 护 理人 员 的手 是 院 内感 染 传 播 过 程 的 重要 因 素 ， 洗 手 习 惯 及 意 识 的 培 养 极为 重 要 。 洗 手 水 龙 头 应 为 感 应 式 ，擦 手 毛 巾 应 为 一 人 一 巾 一 用 一 消毒 。对 感 染 性 较 强 的 患 儿 在 检 查 时建 议 戴 一 次性 手 套 操 作 。患 病 的 医务 人 员 即 使症 状 轻 微 也 应 立 即 调 离新 生 儿 室 ， 并 彻 底 消 毒 病 房 环 境 和相 关 机 械 。

4 ． 4   积 极 留 取 感 染 的 证 据

尽 可能 留 取 患 儿 血 液 、 大 便 、 分泌 物 及 器 官 组 织 等 样 本 ， 有 实 验 条件 可 直 接 送 检 ， 如 无 条 件 可 暂 时 冰冻 保 存 待 检 。 可 通 过 细 菌 和／ 或 细胞 培 养 及 血 清 学 检 查 等 方 法 寻 找 病原 体 ， 为 患 儿 尽 快 进 行 针 对 性 的 治疗 和 流 行 病 学 调 查 提 供 依 据 。

5 结 语

随 着 医 疗 技 术 的 不 断 提 高 ， 经济 条 件 的 不 断 改 善 ， 越 来 越 多 的 早产 儿 、 极 低 、 超 级 出 生 体 重 儿 得 以抢救 存 活 ， 这 对 N I C U 的 感 染 监 控 提出更 高 要 求 。新 生 儿 室 内 感 染 爆 发流 行 复 杂 、 高 危 、 难 预 见 、 难 控 制 并可 能 造 成 巨大 损 失 ， 因 此 ， 应 保 持 高度 警 惕 。一 旦 发 现 有 院 内感 染 苗 头及 时 采 取 有 效 措 施 。 应 及 时 上 报 有关 部 门 ( 散 发 病 例 在 2 4小 时 报 告 感染 办 公 室 ， 爆 发 时 医 疗 机 构 1 2小 时报 告 ) ， 不 宜 犹 豫 和 隐 瞒 。 同 时 ， 呼吁 有 关 部 门 加 大 对 新 生 儿 病 房 及N I C U的 投 入 ， 理解 和 支 持 新 生 儿 医务 人 员 的 工 作 ， 使 我 国 新 生 儿 学 科健 康 发 展 。