摘要 目的 探讨甲状腺肿瘤手术时喉返神经损伤的相关因素及预防措施。方法 采用回顾性分析697例甲状腺肿瘤手术,分别以肿瘤性质、手术方式及是否常规暴露喉返神经作为分类标准来比较喉返神经的损伤率。结果 本组喉返神经损伤发生率为4.30%,其中永久性损伤为0.71%,恶性肿瘤较良性肿瘤喉返神经损伤率高,有显著性差异;甲状腺腺叶切除较甲状腺腺体部分切除喉返神经损伤率高,有显著性差异;所有病例中常规暴露喉返神经与不暴露者,两组间喉返神经损伤无明显差异;但在甲状腺腺叶切除组常规暴露喉返神经较不暴露者,喉返神经损伤率低,有显著性差异。结论 甲状腺肿瘤手术时,喉返神经损伤与肿瘤的性质、手术方式明显相关,应根据具体的手术方式、范围决定是否暴露喉返神经。

关键词 喉返神经损伤 甲状腺肿瘤手术 预防

     喉返神经损伤是甲状腺肿瘤手术中最常见的并发症之一,其损伤发生后可致永久性声嘶,严重影响患者的生活质量,故术中预防喉返神经损伤显得非常重要。作者自1993年至2004年10月对697例甲状腺肿瘤手术患者的临床资料总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组697例中男213例,女484例;年龄13~76岁,平均39.8岁;病理:甲状腺腺瘤213例、结节性甲状腺肿358例、甲状腺乳头状癌99例、滤泡状癌22例、髓样癌5例。

1.2 手术方法 甲状腺一侧全切或加峡部切除432例,其中338例采用暴露喉返神经、94例采用保护神经解剖区域的方法;双侧甲状腺全切除3例,均采用双侧暴露神经的方法;一侧甲状腺全切除加对侧大部(或对侧次全)切除101例;双侧次全(或大部)切除161例;这两组中暴露神经者为80例,术中采用保护神经解剖区域者182例;暴露喉返神经421例,共431条。113 研究方法 采用回顾性研究方法,分别以肿瘤性质、手术方式及是否常规暴露喉返神经作为分类标准,通过卡方检验,比较喉返神经的损伤率,以P<0.05为有显著性差异。术后3个月随访声音嘶哑未恢复为永久性损伤。

2 结果

2.1 本组697例患者术后出现声嘶30例、暂时性损伤25例,其中11例在发现声嘶后立即用皮质激素及神经营养药(维生素B12及维生素B1),在1周内恢复,永久性损伤5例。

2.2 良性肿瘤喉返神经损伤率为3.68%,恶性肿瘤喉返神经损伤率为7.14%,两者比较有显著性差异(P<0.05)。甲状腺腺叶切除术喉返神经损伤率为4.85%,甲状腺腺体部分切除术喉返神经损伤率为2.48%,两者比较有显著性差异(P<0.05)。术中常规暴露喉返神经与非暴露组相比,两者无显著差异(P>0.05)。见表1。

2.3 甲状腺腺叶切除组中,暴露喉返神经组损伤率为4.03%,非暴露组损伤率为7.82%,有显著性差异(P<0.05)。见表2。

3 讨论

甲状腺肿瘤手术时喉返神经损伤的发生率各家报道不一,国内曹飞麟等报道不同手术方式喉返神经损伤发生率为0.8%及7.4%[1],Wanger[2]报道了1026例甲状腺手术喉返神经损伤为5.9%,永久性损伤为2.4%。本组喉返神经损伤的发生率为4.30%,其中永久性损伤为0.71%。甲状腺肿瘤手术时喉返神经损伤的相关因素很多,根据作者的研究及系统复习文献,认为主要与以下因素相关:(1)肿瘤的性质:甲状腺癌易直接侵犯或通过淋巴结转移而浸润喉返神经,手术切除及清扫淋巴结时易损伤喉返神经。本组有2例因甲状腺癌浸润喉返神经予手术切除而出现术后永久性声嘶;(2)手术方式:甲状腺腺叶切除术由于手术范围增大,增加了喉返神经损伤的机会;(3)疤痕粘连:本组1例因二次手术,疤痕粘连及局部解剖不清而出现术后永久性声嘶;(4)手术时盲目止血,误缝误扎;(5)神经解剖变异:即/非返性喉下神经0因术中忽视而引起损伤[3];(6)手术医师的临床经验。

     喉返神经损伤的影响因素很多,后果严重,因此如何预防喉返神经的损伤成为当前探讨热点,Lahey1938年首次提出在甲状腺手术中常规暴露喉返神经可以明显降低神经损伤,此后国内外很多学者[4]认为由于喉返神经解剖变异较多,保护解剖区域的方法不可靠,提倡解剖显露喉返神经,可在直视下保护喉返神经主干及分支,对避免因切断神经引起永久性损伤起到重要的作用。如Jatzko等[5]统计了12211例甲状腺手术,其中4136例常规暴露喉返神经,其损伤率为2.7%,未暴露喉返神经8075例,其损伤率为7.9%,两者有明显差异。但也有人持相反观点,认为暴露喉返神经反而增加损伤机会,不如保存甲状腺后包膜,在囊内处理下动脉为好[6]。

     作者经验认为是否显露喉返神经应根据不同的甲状腺疾病及具体的手术方式而定。本组资料显示,甲状腺腺叶切除组中,暴露喉返神经组损伤率较非暴露组损伤率明显降低,因此提倡在行甲状腺腺叶切除术时应常规暴露喉返神经,而在甲状腺肿瘤摘除术及腺体部分切除术时,在甲状腺腺体内结扎甲状腺下动脉甚至不结扎甲状腺下动脉,甲状腺后包膜保留完整,很少引起喉返神经的损伤,故行上述手术时可不采用显露喉返神经,而采取保护喉返神经解剖区的方法。本组资料显示整组病例术中常规暴露喉返神经与非暴露组相比,两者喉返神经损伤率无显著差异,考虑与自1998年后经按照不同的手术方式、手术范围分别采用暴露神经或保护神经解剖区的方法有关。

      根据作者临床经验及复习文献,总结了甲状腺肿瘤手术时预防喉返神经的措施:(1)熟悉喉返神经的解剖:喉返神经最好发于甲状腺软骨下角与神经跨过甲状腺下动脉之间的部位,特别是其行程的上1/3,甲状软骨下角前方,下咽缩肌下方的喉返神经入喉平面附近。因此了解喉返神经与甲状腺下动脉的关系至关重要,据报道[7]喉返神经在下动脉后交叉者占41.1%,在下动脉分支间交叉占38.2%,在下动脉前交叉占19.6%,未与下动脉交叉占1.1%。作者认为甲状腺中下1/3外背侧部喉返神经多与甲状腺下动脉交织,该部位视野清晰,软组织疏松,是解剖暴露喉返神经的最佳处。一般神经走向恒定,左侧神经起点比右侧低,右侧偶有变异,故手术时更应注意喉返神经的变异;(2)悉心操作,提高手术技巧,尽量避免盲目钳夹,尤其是神经入喉平面和甲状腺下动脉周围出血时,切忌大块钳夹结扎。同时行甲状腺腺叶切除时,对于喉返神经的处理上也作了改进,在手术时首先处理甲状腺上动静脉,然后用无损伤钳向内上提起甲状腺,于下极处找到甲状腺下动脉,在解剖时尽量用纹式血管钳与气管方向平行分离,于下向上到喉返神经入喉(环甲关节)处,能很好的暴露喉返神经。