摘要：目的探讨经口腔超声检测烟雾病患者颈内动脉颅外远段血流变化的应用价值。方法14例经DSA证实为烟雾病患者，用经颈超声检测颈内动脉近段和颈总动脉、经口腔超声检测颈内动脉颅外远段，检测指标包括内径、收缩期峰值流速、舒张末期血流速度。结果14例均为单侧烟雾病患者。患侧颈内动脉颅外远段内径、收缩期峰值流速、舒张末期血流速度均低于对侧，且差异有统计学意义(P．05)。

关键词：经口腔超声；烟雾病；颈内动脉；

    烟雾病是一种原因不明的脑动脉进行性狭窄或闭塞|生疾病1，病变主要发生在双侧颈内动脉末端、大脑前动脉及大脑中动脉近端，导致脑实质血液循环障碍，基底部侧支血管广泛扩张、增多，颅底出现异常毛细血管网，数字剪影血管造影(DSA)显示异常毛细血管网呈烟

雾状2-3。DSA虽是检查烟雾病的准确方法，但价格昂贵、有创。磁共振血管成像(MRA)也是检查血管病变的常用方法，但存在一定的假阳性、假阴性，或高估病变程度。高频超声虽是检查颈动脉病变的首选检查方法，但无法显示颈内动脉颅外远段4-5。本研究探讨用腔内凸阵探头经口腔扫查颈内动脉颅外远段诊断烟雾病的应用价值。

1资料和方法

1．1临床资料

    收集2008年4月～2011年7月间行颈动脉超声并经DSA证实为烟雾病患者14例，其中男4例，女10例，年龄41～58岁，平均(51．3士6．5)岁。临床表现头痛、头晕者6例，左侧视力下降者2例，单侧肢体无力者6例，其中2例伴有言语障碍。CT或MRJ检查脑出血者2例，脑梗死者6例，脑供血不足者6例。所有病人超声检查后2周内完成DSA检查。

1．2仪器与方法

    应用飞利浦IU22彩色多普勒超声诊断仪，经颈部超声检查用L9—3型高频线阵探头，频率为3～9 MHz，选择“Carotid artery'’条件。检查时肩部垫薄枕，头后仰，充分暴露颈部，探头沿血管走行进行纵、横向扫查，检查—侧时头偏向对侧。

    经口腔颈动脉超声检查(TOCU)用c8．4v型腔内凸阵探头，频率为4—8 MHz，选择预设“TOCU”条件。扫查前病人取坐位，张口，用压舌板下压舌根，充分暴露咽喉部，用1％丁卡因喷雾法麻醉咽喉部，共喷雾两次，间隔约5 min。待病人感觉咽部麻木后，取平卧位，头及颈部自然放松、张口。腔内凸阵探头用75％酒精消毒后，顶端涂少量消毒型藕合剂，套上保鲜膜，将探头插入口腔抵达咽后外侧壁，依次显示颈内动脉颅外远段二维图像、彩色血流及多普勒血流频谱。所有患者均自愿接受经口腔超声检测，告知检查过程中可能出现的不适，并签属知情同意书。

    经颈及经口腔超声检查时，二维图像采用一键优化技术调节，扫查深度在4．0-5．0 cm之间。彩色血流速度标尺调整1 l～17 crn／s之间，增益适当调整。多普勒取样容积大小适当调整，声束与血流的夹角<60。。颈总动脉(CCA)、颈内动脉(IcA)近段及颅外远段测量指标有管径、收缩期峰值血流速度(PSV)、舒张末期血流速度(EDV)。所有资料均存人仪器内置磁盘，供检查结束后分析。所有操作均由同一名技术熟练的超声科医师完成。

1．3统计学分析

    应用SPSS 1 3．0统计分析软件包对数据进行处理，计量资料用均数士标准差表示，两组数据间比较选择配对￡检验，P<0．05表示差异具有统计学意义。

2结果

    14例患者DSA检查单侧ICA管径变小、大脑中动脉闭塞、侧支血管呈“烟雾状”。高频线阵探头与经口腔超声检查显示患侧ICA管径变小，ICA近段与颅外远段管径、PSV、EDV测值相近(表1)，差异无统计学意义(P>0．05)。与对侧比较，患侧ICA颅外远段管径、PSV、EDv测值均低于对侧，差异具有统计学意义(P<0．05)，其中管径平均值相差>2 mill，PSV、EDV平均值相差>20 cm／s(表2)；患侧CCA管径测值与对侧相近，差异无统计学意义(P>0．05)，但PSV、EDV测值显著低于对侧，差异具有统计学意义(P．05)。频谱多普勒检测患侧CCA、ICA频谱形态，10例呈类似颈外动脉的“高阻”频谱形态(图l、2)，4例频谱形态正常。

3讨论

    诊断烟雾病最准确的方法是DSA，也是公认的金标准2。其特征|生表现为颈内动脉末端、大脑中动脉、大脑前动脉不同程度的管腔狭窄或闭塞，并颅底异常血管网形成，呈“烟雾状”征象。但由于DSA是创伤性检查，且价格昂贵，受射线辐照，病人常不愿接受，不适合病变的筛查。经颅多普勒(TCD)虽能无创地穿透颅骨检测颅内主要动脉血流动力学变化，但无二维影像，不能直观显示彩色血流走行与分布，具有一定的盲目性，有时会把低速的侧枝循环血流误认为是严重狭窄受累血管，其诊断准确性与操作者经验直接相关，可重复性较差3。

经颅彩色多普勒超声能直接观察颅内主要动脉的彩色血流形态及走行。检测血流动力学变化，弥补了TCD无二维图像的不足，诊断准确性也有所提高【4】。但受颅骨透声窗及声波衰减等因素影响，部分病人无法显示颅内血管的彩色血流。

    颈动脉超声是检测颈部血管病变的首选方法，其诊断烟雾病的报道很少。有报道颈动脉超声检测到颈内动脉血流速度降低，阻力指数增高时提示有烟雾病可能1。本组结果也显示烟雾病患侧颈内动脉血流速度减低、阻力指数增高、管径变小，其原因可能与颅内动脉狭窄、闭塞，大量侧支血管形成。血流阻力增大有关。本组结果中多数患者颈内动脉血流阻力指数增高，少数阻力指数正常，这种差异推测可能与管腔狭窄程度、侧支血管数量多少有关。有报道烟雾病的血管病变可发生颈内动脉末端，该段因位置较深，常规颈动脉超声受下颌角影

响无法显示，是扫查的盲区。

    应用腔内超声探头经口腔途径扫查颈内动脉近颅底段是一项新型检查方法。该方法能可获得满意的颈内动脉远段二维、彩色及多普勒血流频谱图，管壁及管腔情况均可清楚显示5。正常颈内动脉远段管腔内彩色血流信号充盈好，呈红、蓝两色，即迎向探头段呈红色，背向探头段呈蓝色，两者在交界处分界清楚6。多普勒检测可获得典型低阻动脉频谱。烟雾病患者颈内动脉远段管径、PSV、EDV等测值与近段比较相近，差异无显著意义，与对侧止常组比较主要表现管径减小，血流速度减低、阻力指数增高，但管腔透声好，彩色InL流充盈，未见有狭窄、闭塞等病变存在。结果显示经口腔超声与常规颈动脉超声联合扫查可获得颈内动脉颅外全段二维、彩色及血流频谱图，所获信息远较常规颈动脉超声丰富，有助于病变血管的检测及准确诊断。但该方法对咽喉部有较强刺激，受检者出现恶心、呕吐、流涎等症状，少数人甚至因无法耐受而终止检查。我们体会检查前经过两次口腔局麻，重点麻醉两侧咽壁，大多数受检者都能够完成检查。

    超声检查颈内动脉管径变小并非烟雾病的特征性表现，其它颈内动脉病变也可表现管径减小，如颈内动脉斑块形成、大动脉炎、先天性颈内动脉肌纤维发育不良。颈内动脉粥样硬化管腔严重狭窄时表现为管径缩小，但内膜面有斑块可鉴别5。多发性大动脉炎颈动脉受累时表现为动脉壁的大范围、向心性均匀增厚，呈等回声或弱回声，但内膜面光滑无斑块。横断面上形成特征性“通心粉”样改变，可与其它病变鉴别。先天性颈内动脉肌纤维发育不良临床较为少见，病变多位于颈内动脉远段，血管中膜受累，管腔狭窄与扩张交替出现，X线血管造影呈“串珠样”改变，具有特征性哺8。经口腔超声能获得颈内颅外远段清晰二维、彩色及频谱图，如遇此类病人町显示其特征性图像改变，有助于其诊断与鉴别诊断。

    颅内血管病变不仅影响颈内动脉血流动力学，对颈总动脉血流动力学也有影响9。本研究观察到患侧颈总动脉管径测值与健侧比较虽无显著差异，但频谱形态和血流速度有明显改变，主要表现为PSV、EDV较对侧均减低，阻力指数增高，频谱类似颈外动脉，呈高阻形

态。其可能与颅内动脉狭窄或闭塞，侧枝循环形成，血流阻力增大有关。亦可能是颈内动脉血流量减少，颈总动脉大部分血液流人颈外动脉，而造成颈内动脉频谱表现为类似颈外动脉的高阻频谱形态，或两种可能性兼有。

    烟雾病时颅底异常血管网是一种特殊的侧支循环途径，为颈内动脉及其分支狭窄或闭塞后潜在的交通支开放所形成，为本病在DSA中的主要特征性表现之一。但烟雾病没有典型的临床症状，多数是以m血或缺血为首发症状。本组病例中有2例脑出血，6例脑梗死，6例脑供血不足。脑缺血是由于颈内动脉末端、大脑前动脉、大脑中动脉狭窄或闭塞，侧枝循环代偿不足，脑血流量减少所致。而新生发育不成熟的颅底异常血管网血管扩张和血流相关性动脉瘤形成破裂是成人型烟雾病出血的主要原因。

    经口腔超声能够检测颈内动脉颅外远段，弥补了常规颈动脉超声的不足，获得更丰富的信息，对颈内动脉远段病变诊断及血流动力学变化评价有一定价值。在临床应用若将两种检查方法结合可使颈内动脉颅外段的检查不存在肓区。