口腔 诊 疗 中低 龄 儿 童 行 为 表 现 分 类 标 准 的

【 摘要】 目的 制 定并检验 口腔诊疗 中低龄儿童行 为表现 的分类标 准。方法 参考 V e n h a m儿童行 为和焦虑六分类法制定 出低龄儿童在 口 腔诊疗 中行为表现的分类标准 ， 并 由 l 1 名儿 童 口腔医护人员 对随机选取的 2 4 段 I f 缶 床诊疗 录像 用该标准进行分类 。结果 此分类标准依据儿童 的情绪状 态 、诊疗 中行为表现 、 医师完成 治疗的情况等三方面来对 儿童在 口腔诊疗 中的行为表 现进行 分类 。该 分类标准有较好 的研究者 间一致性 ( 组内相关系数 = 0 ． 9 2 9 ) 和很 高的重测 信度 ( S p e a r m a n   S 相关 系数 =0 ． 9 6 3 ) 。结论 该方法 可以作 为临床对低龄儿童在 口腔诊疗 中行 为表 现进 行分类 的标准 。

【 关键词】 儿童行为 ；   口腔 ； 分类

第二 次 全 国 口腔健 康 流 行 病 学 调 查结 果 显 示 ，5 岁组 儿童乳 牙 患龋 率 达 7 6 ． 5 5 ％ u   J 。 目前 对龋 病及其继发疾病的诊疗仍然是儿童口腔 门诊工作 的重点 。在对 儿 童进行 口腔 诊 疗 时 ， 其 行 为 是 影 响 诊疗质 量 及 进 程 的 重 要 因 素 ， 对 儿 童 进 行 行 为 管 理( b e h a v i o r   m a n a g e m e n t ) 是 完成 口腔 治 疗保 健 的 先 决条 件  J 。该领 域 相 关 观 察 、 研 究 在 国 内 刚 刚 起 步 ，为开展 这些 工作 ， 建 立 儿 童就 诊 时 的行 为 表 现 分类标 准是必 备 条件 。我们 在参 考 国外 同类研 究 的基 础上 ， 力 图制定 一个 科学 、 符合 我 国 国情 、 切 实可 行 的 ，并 与 国外 同类 研究 接轨 的 口腔诊 疗 中儿 童行 为表 现

的分 类标 准 ， 并 对 该 标 准 的重 测 信 度 和 研 究 者 间 信度进行 了检验 。

资料和 方 法

1 ． 临床 资料 收集 ： 2 0 0 4年 6至 8 月 间到北 京 大学 口腔 医学 院 ·口腔 医 院 儿 童 口腔 科 门诊 就 诊 的2 1 0 例 8 岁 以下 儿 童 ， 均 无 任 何 身 体 残 疾 和 智 力 异常 ， 无 口腔急 症 。 由专 科 医师 接诊 ， 此前 医师 与孩 子及 家长无 任何 接触 。医师对 家 长 问诊 收集孩 子 的基本情 况 ， 包括 年龄 、 性别 、 既往 医疗 及 牙 科 治 疗 经 历表 现 等 。征 得 家 长 同 意后 开 始 诊 疗 并 进 行 D V 录像 ， 对 2 1 0例儿 童患 者 共 完 成 诊 治 3 6 5 例 次 。诊 疗内容 包 括 ： 口腔 检查 、 窝沟 封 闭 、 龋 齿充 填 、 局 麻 、 牙髓 治 疗 、 拔 牙 等 。 诊 疗 时 医师 结 合 患 者 情 况 而采 用

两大类 ， 即总体分类法和用某些确定指标对儿童行为 表现 进 行 连 续 或 间 断 观 察 评 分 的 分 类 法 L 3 ] 。二者 各有 优势 ， 第 一种方 法使 用 简便 ， 第 二种方 法虽 然更精确 ， 但对设备和人员要求高， 因此在临床研究中一般 多 用前 者 。查 阅国外 文献 这类 方法 中有 代表性的是 F r a n k l 和 V e n h a m 分类 法 。

F r a n k l 四 分 类 法 是 由 F r a n k l 在 1 9 6 2年 提 出 。虽然该方法应用很广 ， 但对儿童的行 为表现描述过于简单 ， 因此 在进 行 测 评 时 测 评 者 可能 过 于 看 重 儿童 的某些 行 为而 对结 果 产 生 主 观 影 响 ； 研 究 者 在 具体应用时多根据研究对象的实际情况而修订其具体内容 或 分 类 名 称 ， 因 此 很 难 对 不 同 研 究 进 行 比较  。此外 该方 法所 得 结 果 是 顺 序 数 据 ， 统 计 分 析时只能进行简单描述及非参数检验 ， 大大降低 了临床观察和研究的效率 ， 因此在很 多研究 中仅将其作为筛 查标 准 。

1 9 7 7 年 V e n h a m 等[5]提 出 了儿 童在 口腔 诊疗 中焦 虑和 行 为 的 六 分 类 法 ， 即 ： 临床 焦 虑 分 度 ( c l i n i ca n x i e t y   r a t i n g   s c a l e ) 和 合 作 行 为 分 度 ( c o o p e r a t eb e h a v i o r   r a t i n g   s c a l e ) 。 该 方 法 被 广 泛 用 于 临 床 研究[5-8]。V e n h a m 等人 通过 对没 有儿 童 口腔 治疗 经验的人使 用 这两 种 分 度 测 评 儿 童 在 治 疗 中 的 行 为 表现 ， 并对 结果 进行 分 析 后 发 现 这种 分度 法 接 近 等 间隔尺度 ， 因此 可使 用一 些更 有 效率 的统 计方 法 ； 他还发 现这 种 分 类 方 法 有 很 好 的 测 评 者 间 一 致 性 [9]。另 外 ， 焦 虑 和合 作 行 为分 度 之 间有 很 高 的相 关性[5-7]， 所 以有 学 者 将 二 者 合 并 修 订 为 一 个 焦 虑 合作行为分度以便于使用 [7-8].

综 上所述 ， V e n h a m的行 为 及焦 虑 分度法 更 能满足 临床 观察 和研 究 的需要 。该 方法 在 国外 虽然 已广泛应 用 ， 但 为减少 文化 的偏 差 ， 使其 能 与我 国 目前 的临床实际情况接近 ， 提高其在我 国儿童 口腔医学临床 中的应用价值 ， 还需要对其进行科学修订和评价 。

效度( v a l i d i t y ) 是 评价一 个分类法优 劣 的重要指 标 ， 反 应 了测量 指 标 或 观 测 结 果 在 多 大 程 度 上 反映 了事 物 的客观 真实性[10]. 目前 ， 在 测评 儿 童 口腔治疗 中的行 为表 现方 面还 没 有 “ 金 标 准 ” ， 因 此很 难对 此进行 验证 。

本分类法 以符合临床工作需要的儿童对诊疗的 配合情况为关键词进行分类 ， 临床实用性强 。每项分类 都按 照 儿童 紧 张情 况 、 治疗 中 的表 现 及 治 疗 过程 是否顺 利 的顺 序 进行 描述 ， 这一 方 式 比原 有 分 类法更全面、 更符合我国临床实际情况。

在使用 这个 分类 标 准时不 可 忽视儿 童 的心 理情绪状 态 。如年 龄较 大儿 童其行 为表现 与焦 虑度 之 间可 能有不 一致 ， 这 也是 分类 0和分 类 1的本质 区别 ，二者虽然都能配合治疗 ， 但前者是完全放松的 ， 而后者 多少 有一 些 焦虑 、 紧 张 。本分 类 法 中之 所 以包 括了医 师进行 治疗 是否 顺利 的内容是 考虑 到 口腔诊 疗是 由医师来 完 成 的 ， 对 同一 病 例 不 同 医 师 的行 为 管理 策 略 、 能 力 和经验 的不 同会 对儿 童行 为产 生 不 同作用 ， 这种 医患之 间 的互 动 会 对 儿 童 行 为 表 现产 生影 响 。

本 研究 结 果 显 示 ， 对 同一 诊疗 测 评 结 果 标 准差的范 围是 0～ 0 ． 8 3 ， 说 明 对某 些 儿 童 的行 为表 现 测评 时测 评者 间存 在较 大差 异 。出现 这种情 况 是预 料之 中的 ， 因为本研 究 采 用 的 是对 儿 童 行 为表 现 进 行整体评 估 的方 法 ， 不 同测 评 者 对 同一 段 录像 会 有 不同的理解 和着 眼点 ， 由此 可能得 出不 同结 论 ， 这 也可用于 解释 为什 么对 分类 3 、 4的病 例 测评 时存 在较 大分歧 。 因此 ， 在 应用 该 分 类 标 准 时 一定 要完 善 试 验设 计 ， 如 ： 盲 检 、 测 评 者 一致 性 检 验 。对 持 续 时 间较长 的诊疗 可 以考 虑 从 整 体 上 和 最 大 值 ( 配 合 性 最差 ) 两 个 方面来 进行 测评 等 。

I C C是 衡 量 评 价 测 评 者 间 信 度 的有 效 指 标 之

一

， 相当于个体变异度除以总变异度 ， 其数值介 于0～ 1 之 间。 0 表 示不 可信 ， 1 表示 完 全可信 。一般认为信 度 系 数 低 于 0 ． 4 即 表 示 信 度 较 差 ，大 于0 ． 7 5 表示信度 良好[11]。在本研究中 I C C为 0 ． 9 2 9 ，重测 时 I C C为 0 ． 9 9 6 ， 说 明本 研 究 的分 类 法 具 有 良好 的观察者 间信度 ， 在 口腔诊疗 中儿童 的行为表现复 杂 多样 ， 研究 者对 其 评 价 的高 度 一 致 性 完 全可 以满 足 相关研 究 的需要 。S C C用 于评 定该 分类 标 准 的重测信度 ， 0 ． 9 6 3的均值说 明这一方法具有很好 的稳 定性 。